高齢化社会の到来に伴い.冠動脈疾患の罹患率は著しく増加しています。 統計によると.65歳以上の約2/3が冠動脈疾患になる可能性があり.マンガノによると.患者1,000人に対する冠動脈疾患の発症率は80.2％であるという。 そのため.高齢の心臓病患者の非心臓手術は.冠動脈疾患に対する手術が大半を占めています。 他の心臓疾患に対する非心臓手術は比較的まれです。
I. 麻酔と術前疾患の推定
(i) 心機能の推定
ニューヨーク心臓協会（NYHA）の4段階分類によると.心機能は.日常生活動作による疲労.動悸.呼吸困難がない無症状のレベルI.日常生活動作の制限が軽度で.疲労.動悸.呼吸困難.狭心症などが起こるが.休めば楽になるレベルII.身体活動の制限が著しく.軽い活動でも症状が起こるが.休めば楽になるレベルIIIの4段階に分類されます。 Grade IVは.安静時でも心不全や狭心症の症状があり.体を動かすと不快感が増す場合です。 グレードI～IIは全身麻酔や手術に安全であること.グレードIVは麻酔や手術のリスクが高いこと.グレードIIIは術前準備や積極的な治療により心機能を改善させることが必要である。 心機能分類は定量性が十分でなく.関連因子の多くをまとめることができないため.多因子解析を用いて総合的に評価することも必要である。
(ii) 心疾患リスクインデックス
らは.患者の術前の各危険因子と手術中の心臓合併症の発生および転帰を相関させ.各因子が転帰に与える影響の度合いに応じてスコアで表現し.周術期の患者リスク.心臓合併症.死亡率の術前評価を行った。 らが提唱した多因子心疾患リスク指標尺度は.全9項目で累積得点は53点である。 この分類は.その簡便さと利便性から.現在でも臨床的に有効な分類です。 その後.Zeldinらによる前向き研究で.多因子心リスク指標の有用性が確認され.周術期の心合併症や死亡率に対する心機能と心リスク因子スコアの相関が明らかになり.これらを複合的に評価することでより高い予後予測価値を持つことが期待されるようになりました。 累積スコア13点以上は臨床心機能クラスIIIに相当し.術前準備を十分に行い.心機能がクラスIIまたは初期のクラスIIIまで改善すれば.麻酔や手術の安全性を高めることができる。 累積値が26点を超えると心機能分類IVとなり.麻酔や手術のリスクが高くなることは避けられず.周術期死亡の半数以上がこの群に属するとされています。 全53点のうち28点は.適切な術前準備や状態が改善されるまで手術を控えることで軽減される可能性があることに留意する必要があります。
(iii) 心電図.運動負荷試験及び外来心電図
手術前の心臓病患者のルーチン心電図は正常であることがあり.例えば.冠動脈患者の少なくとも15％は安静時のルーチン心電図が正常範囲にあることがある。 しかし.ほとんどの患者は.リズムの変化（心房性早発.心室性早発.心房細動）.伝導異常.心筋虚血（T波の平坦または逆位.STセグメント低下）など.さまざまな程度の異常があり.術前の準備や治療の基礎としてだけではなく.術中・術後の管理や代謝・電解質異常などの全身病変によるECG変化の識別の参考とすることが可能である。
2.運動負荷試験
運動は心拍数.一回拍出量.心筋収縮力.血圧を増加させ.心筋の酸素要求量を増加させる。 したがって.周術期の患者のストレス反応に対する耐性を推定するものとして使用することができる。 最大心拍数と収縮期血圧の積（RPP）は.患者の周術期耐容能のおおまかな目安になる。
心電図プレート運動負荷試験において.予想最大心拍数の85％に達しない患者は.著しいST-segment depressionを示し.周術期の心合併症率は24.3％であった。 一方.ST変化なしに予想される急速な心拍数を達成するために運動できる患者は.6.6％の確率で心臓の合併症が発生する。 心電図運動負荷試験におけるST-segment depressionは心内膜下の心筋虚血を.ST-segment elevationは経壁心筋虚血または元の心筋梗塞部位の心室壁の異常な動きを示している。 血圧の低下は.重度の心臓病の存在を示すことが多いので.すぐに検査を終了する必要があります。
運動負荷試験における心電図陽性は.典型的な心前部痛を伴う1mm以上のST上昇.または2mm以上のST下降に分類され.冠動脈疾患の臨床診断に役立つことが多いが.検査陰性でも冠動脈疾患の可能性を完全に排除できない.特に典型的冠動脈疾患歴がある場合は.その限りではない。 左室肥大.僧帽弁逸脱.心房細動前症候群.ジギタリス製剤の使用などがあると偽陽性がしばしば見られる。 期待される急速な心拍数が得られない.運動耐容能が低い.血圧が低下している.β遮断薬を服用しているなどの場合.困難や偽陰性が生じる可能性がある。 また.重篤な患者さんや血管外科の患者さんは.必要な運動量を確保できないため.適用範囲が限定されます。
3.外来心電図
連続心電図モニターは.術前の24時間動的電位差による潜在的な心筋虚血の有無.心拍数の変化.不整脈の有無を判断するために使用されるだけではありません。 また.術中・術後の連続モニタリングにも使用可能です。 一般に.心筋虚血の感度92％.特異度88％.陰性予後判定値99％とされ.非侵襲的であることから.より一般的に使用されています。
(iv) 心エコー図検査
通常の心エコー検査では.脈動時の心室室の音響反射と2次元パターンを観察することで.心室壁運動.心筋収縮と壁厚.心室壁腫瘍の有無.収縮時の不整脈.弁機能.経弁膜圧差の程度.左室駆出率（LVEF）を把握することが可能です。 LVEFが35％未満であれば.心機能が低下し.周術期の心筋梗塞の発生率が高くなり.うっ血性心不全の可能性が高くなることが多い。 周術期に経食道超音波ドプラを使用することで.これらの指標を動的かつ連続的にモニタリングし.心筋虚血や心不全を早期に発見し.手術成績を評価することができます。
(v) 冠動脈造影
冠動脈造影は.冠動脈の正確な解剖学的構造.冠動脈の動脈硬化の位置と範囲を観察することができ.冠動脈疾患のゴールドスタンダードとされています。 また.左心室の収縮機能.駆出率.拡張末期充満圧を示す左心室造影を行うことも可能である。
冠動脈造影の適応は以下の通りです。
薬物治療が困難な狭心症や.安静にしていても激しい狭心症の発作がある場合。
(ii) 最近の狭心症の増悪。
(iii) 運動負荷試験で心電図が陽性である。
(iv) ジピリダモール・タリウムシンチグラフィーの可逆的欠陥。
心エコー負荷試験で虚血の異常がある場合。 冠動脈バイパス手術の必要性は.冠動脈造影により判断することができます。
(vi) 高リスク患者.中リスク患者.低リスク患者
1.状態のリスク分析
(1)高リスク
(1) 心筋梗塞の既往歴があり（梗塞後7～30日）.重症または不安定な狭心症のある方 (2) 心筋梗塞の既往歴があり.重症または不安定な狭心症のある方
(ii)代償性うっ血性心不全。
3.重度の不整脈（第3度房室ブロック.重度の症候性不整脈.制御不能な上室性頻拍心室速度）。
(iv) 重篤な弁膜症。
(2)中間リスク
狭心症がひどくないこと。
心筋梗塞の病歴。
うっ血性心不全の既往がある.または現在心不全を代償している。
糖尿病（要治療）。
(3) 低リスク
(一）老齢期;
(心電図異常（左室肥大.束枝伝導ブロック.ST-T異常） ②心電図異常（左室肥大.束枝伝導ブロック.ST-T異常）。
(iii) 非正弦波リズム（心房細動）。
脳血管障害の歴史。
コントロールされていない高血圧症
2.手術のリスク分析
(1)高リスク予想心事故リスク非致死性心臓発作.心原性死亡発生率5％超。 例えば
高齢者における緊急大手術 ;
(ii) 大動脈手術またはその他の大血管手術。
(iii) 末梢血管外科
手術が長引き.大量の体液や血液が失われることが予想される場合。
(2)心事故危険率5％未満の中リスク。 例えば
(i) 頸動脈内膜剥離術 ;
(ii) 頭頸部外科
(3) 胸部および腹腔内手術。
整形外科
(5) 前立腺手術
(3)危険率1％未満の低リスクの心事故。 例えば
内視鏡手術。
(ii)体表手術。
(3)白内障手術。
(iv) 乳房の手術。
(vii) 心疾患患者における非心臓手術の術前状態推定に関するガイドライン
1.緊急事態ですか？
2.5年以内に冠動脈バイパス手術が行われたことがありますか？
3.2年以内に冠動脈造影が行われたことがありますか？
4.冠動脈症候群またはより明らかな臨床的危険因子があるか？ これらには.不安定な冠動脈疾患.心不全の減圧.不整脈.重度の心臓弁膜症などがあり.選択的手術は延期し.積極的に治療を行い.手術前に改善する必要があります。
5.患者に中等度の臨床的危険因子があるか？
6.臨床的危険因子が中等度であっても.心臓の予備機能は良好であり.心臓発作や死亡に至ることはほとんどあり得ない。
7.臨床的に重大な危険因子がなく.心臓の予備能が良好であれば.一般的に非心臓手術を行うことは安全である。
8.非侵襲的な検査の結果.手術が可能かどうかが決まる場合があります。
上記のガイドラインは.高リスクの患者の手術を中止または延期するか.非心臓手術を行った後に冠動脈バイパス手術またはICU入室を行うかを決定するのに有用である。