冠動脈バイパス移植術（CABG）はバイパス手術としても知られ.30年近く臨床を続けてきた結果.冠動脈疾患に対する最も効果的な治療法の一つであることが証明されている。 近年.冠動脈疾患の治療において急速な発展があり.ステント留置術として知られる経皮経管冠動脈形成術（PTCA）などの手技の発展とともに.CABG手技も大きな進歩を遂げ.特に動脈グラフト材料の普及.低侵襲CABGの普及.手技の成功率の向上.死亡率の低下により.CABGの競争力が高まっている。
CABGはPTCAよりも再手術の発生率が低く.長期予後も良好であることが.国内外の多くの臨床研究によって確認されている。 このような背景から.CABGの適応が再検討されている。
冠動脈疾患(CAD)の臨床症状は主に狭心症であるが.狭心症の臨床症状が多様であるため.CADの臨床型分類も多様である。 は狭心症を感じないか.あるいは心筋虚血のエピソード時に胸部不快感があるだけである。 時には心筋虚血がひどく.心筋梗塞（MI）のエピソードでも痛みがないこともある。 このような無症候性心筋虚血は.心電図異常.不整脈.画像所見陽性などの重篤な心疾患の前に発見されることがある。 動的心電図で無症候性心筋虚血のエピソードが複数回認められる場合の予後は不良であり.ST-segment depressionのエピソードが最近増加していることから.これらのCAD患者はその後の心イベントのリスクが高いことがわかる。 早朝または夜間の無症候性ST変化エピソードは.ほとんど常に左冠動脈主幹の狭窄と関連しており.2枝または3枝冠動脈疾患を伴う。 運動負荷試験でST降下が誘発される患者は.心臓死亡率が4-5倍高くなると予想される。
2.慢性安定狭心症
典型的な狭心症で.数週間にわたって著明に悪化することはない。 典型的な症状は心筋の酸素消費量の増加とともに起こり.安静または硝酸薬による薬物療法ですぐに軽快する。 冠動脈のアテローム性動脈硬化病変が高度であっても.安静時の心電図が正常な心筋血液供給を示すことは珍しくないため.心電図はCADを確定・除外するものではない。 しかし.CADの他の徴候は検出できる。 運動負荷試験におけるECGの変化は.CADの診断に対して感度が約70％.特異度が約90％である。 運動負荷試験と比較すると.外来心電図検査は臨床的に重要な追加情報を提供しにくい。
心エコー検査では.心臓の大きさ.壁の厚さ.左室収縮期・拡張期機能.肺動脈圧を正確に繰り返し測定することができ.心室壁瘤や付属器血栓症.僧帽弁閉鎖不全症.中隔穿孔.上行大動脈.頸動脈石灰化プラークなどの合併症を同定することができる。 心電図による運動負荷検査に耐えられない患者では.運動中の心筋虚血の有無や部位を観察するための補完的な方法としてドブタミン負荷心エコー検査を用いることができる。
放射性核種による画像診断は.冠動脈疾患の診断.冠動脈疾患の程度と範囲.心筋の生存能力と有効性の推定.および予後を知るための信頼できる非侵襲的検査となっている。 冠動脈造影は現在でも冠動脈疾患を評価する最も信頼性の高い方法であり.冠動脈疾患に対する薬物療法.インターベンション治療.冠動脈バイパス術（CABG）の主な基礎となっている。 冠動脈病変の程度を明確に示すことができるため.最も信頼性が高く.非侵襲的で安価な冠動脈病変の評価方法である。
3.不安定狭心症(UA)/非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)/非Q波心筋梗塞(NQMI) Canadian Cardiovascular Societyの分類によると.不安定狭心症(UA)には以下のようなものが含まれる：
1.新規発症狭心症：最近1ヶ月以内に発症し.悪化傾向があり.程度が3以上。
2.悪化した狭心症：以前の狭心症のエピソードが頻繁に.長く.増加する。
3.安静時狭心症：安静時に20分以上続く狭心症のエピソード。
UAは心電図上.ST上昇として現れることもあれば.全く上昇しないこともある。 uA/NSTEMI/NQMIとQMIは.病因や臨床症状は類似しているが.重症度が異なる一群の臨床症候群-急性冠症候群-である。
両者の主な違いは.心筋障害マーカーであるトロポニンI,TやCK-MBが検出されるほど.心筋障害が起こるほど虚血が重症かどうかである。
4.ST上昇型心筋梗塞/Q波を伴う心筋梗塞(STEMI/QMI)
世界保健機関(WHO)の疾病発生率調査では.心筋梗塞(MI)は.典型的な症状(20分以上持続する狭心症).心筋マーカー濃度の上昇.典型的な心電図像としてのQ波の存在という3つの特徴のうち2つで診断された。 .
心筋梗塞は長時間の心筋虚血によって引き起こされ.心筋細胞死と罹患した心筋の完全な壊死を引き起こし.少なくとも4～6時間かかりますが.冠動脈が持続的に閉塞しているかどうかや.心筋虚血部における側副血流にも左右されます。
梗塞は通常.梗塞の大きさと位置によって分類され.病理学的な病像によって急性期（6h-7d）.治癒期（8d-28d）.治癒期（29d+）と段階分けされる。 しかし.病期分類における病理学的変化は.時間的な臨床症状と同じではないことを強調すべきである：病理学的に梗塞が治癒期にあることが示されても.心電図は進行性のS-Tセグメント変化を示すことがある。 心筋トロポニンは増加したままである。
心エコー検査は左室機能.左室壁腫瘍.中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全などの急性梗塞の機械的合併症の有無を明らかにすることができる。
治療法を決定する際には.薬物療法.PTCA.CABGのどれが患者にとって最も効果的で.リスクが少なく.費用がかからない治療法かを検討することが重要である。
冠動脈バイパス術(CABG)は現在.国内外で最も広く行われており.長期成績も良好な治療法の一つである。
1.無症状または軽度の狭心症
(1) 冠動脈造影で確認された重度の左主狭窄と同様の左主病変（左前下行枝と回旋枝の近位部径が70％以上の狭窄）で.狭窄の遠位端が開存しており.1.5mm以上の狭窄は絶対的な適応となる。
(2)3枝病変.特に左心不全（EF50％未満）を合併し.CABG手術が他の手段よりも有益な場合も.手術の非常に明確な適応である。
(3) 左前下行枝近位部の高度狭窄を含む1枝または2枝病変は外科的治療が望ましい。
(4)左前下行枝近位部に病変を伴わない単枝または2枝病変では.他の検査で死に近い大きな心臓の緊急事態や左心低形成が明らかになった場合.CABGが強く勧められる。
このような患者では.CABGの目的は症状をなくすことではなく.非手術的治療と比較してよりよい延命手段ととらえ.生存率を向上させることである。
2.慢性安定狭心症の場合.
手術の適応は無症状または軽度の狭心症の場合と同じである。
症状は前者よりも重篤であるため.左室EFが50％以下である場合.あるいは他の検査で心筋虚血の存在が明らかになった場合.左前下行枝の近位に著明な狭窄を有する単一または2つの病変に対してもCABGが強く推奨される。
このような患者では.CABGの目的は症状を取り除き.生命を延長することである。
3.不安定狭心症（UA）/非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）
手術の適応は無症候性狭心症や軽度の狭心症.慢性安定狭心症と同じである。
しかし.手術のタイミングが重要な問題となる。UA/NSTEMI/NQMIの急性期は安定狭心症に比べて死亡率が2～3倍高いため.これらの患者には耐えられる最大量の薬物治療を行い.状態が安定して虚血の進行が治まるのを待ってからCABGを行うことが重視される。 約33％の患者ではCABGを直ちに施行しなければならないが，周術期死亡率は高いものの，長期予後は安定狭心症と同じである。
このような患者では.CABGは症状を決定的に消失させ.生命を延長させる可能性がある。
4.ST上昇型心筋梗塞/Q波を伴う心筋梗塞(STEMI/QMI)
これらの患者では.一般に急性期での緊急CABGは推奨されず.AMI後の施行が遅いほど周術期死亡率は低くなる。
徹底的な非手術的治療（血栓溶解療法やPTCA）にもかかわらず心筋虚血・心筋梗塞が進行している場合.心筋がまだ生存しており.適切な標的血管があればCABGを試みることができる。
心原性ショックや機械的合併症（中隔穿孔.乳頭機梗塞・下分裂僧帽弁閉鎖不全症.左室破裂など）のある患者は.患者を蘇生させるために緊急に手術しなければならない。
5.左室不全.致死的不整脈.PTCA失敗または再狭窄を合併した著しい虚血の証拠を有する患者.または以前のCABG後（1本以上の血管橋の閉塞.または他の血管へのアテローム性動脈硬化病変の拡大）には.まだ生存している心筋があり.適切な標的血管があれば.CABGを積極的に行うべきである。
III.手術の禁忌
1.多臓器不全.肺高血圧を合併した重症の慢性うっ血性心不全で手術に耐えられない心臓。
2.生存可能な心筋がなく.適切な標的血管がない。