高尿酸血症は.体内のプリン体代謝の異常であり.血液中の尿酸の産生および/または排泄に影響を与えるあらゆる要因によって引き起こされ.結果として血中尿酸値の上昇をもたらします。 血中尿酸値が高い人のうち.最終的に痛風を発症するのは5～12％で.残りは明らかな自覚症状がないそうです。 HUAは.高齢.男性.高血圧.糖尿病.高トリグリセリド血症.肥満.インスリン抵抗性などの従来からの心血管危険因子と関連していることが多くの研究で示されている。したがって.無症状のHUAを早期に発見し介入できるように.健康診断時に血液尿酸検査を定期的に実施する必要がある。
診断：タイピングは原因の特定に役立つ
尿酸は.体内の内因性・外因性プリン体代謝の産物である。 正常な状態では.体内の尿酸プールは1200mgで.1日に約750mgの尿酸が生成され.800～1000mgが排泄されます。 正常な状態では.血中尿酸飽和度は6.7mg/dlで.血中尿酸値の上昇は体内の核酸代謝異常や腎臓からの排泄量の減少に関連します。
腎臓は尿酸の排泄に重要な臓器であり.尿酸の70％は腎臓から.残りは腸や胆管から排泄される。 HUAは.腎臓のクレアチニンクリアランス（Ccr）が5％～25％低下することで発症しますが.プリン体の多い食品の摂取や激しい運動.特定の薬剤の長期使用などにより尿酸値が高くなることでも発症する可能性があります。
HUAは.国際的には血中尿酸値が男性で420μmol/L（7mg/dl）以上.女性で357μmol/L（6mg/dl）以上.痛風発作がない場合は無症状HUAと定義されています。 疫学的データでは.肥満.高血圧.高トリグリセリド血症.過度のアルコール摂取はすべてHUA発症の危険因子であることが示されています。
通常.HUAの患者さんには5日間の低プリン体食を実施し.24時間尿を保持して尿酸値および尿酸排泄量を検査し.尿酸クリアランス（Cua）を算出します。
尿酸排泄に及ぼす腎機能の影響を考慮し.Ccr補正を行うことができる。 HUAはCua/Ccr比により.10％以上を尿酸生成過剰.5％未満を尿酸排泄不良.5～10％を混合と分類している。
危険性：心臓血管.脳血管.腎臓疾患と密接な関係がある。
HUAと心血管系疾患
1951年にGertlerらが初めて尿酸と冠動脈疾患との複雑な相互作用の可能性を示唆したが.最近まであまり注目されていなかった。
Chicago Heart Study.NHANES Study.MONICA Studyでは.従来の心血管危険因子や利尿剤の使用を補正した上で.尿酸が一般集団における全死亡および冠動脈性心疾患による死亡の独立した危険因子であることが明らかにされました。 血中尿酸が59.5μmol/L（1mg/dl）増加するごとに.死亡リスクは男性で48％.女性で126％増加した。 血中尿酸値357μmol/L（6mg/dl）以上は冠動脈疾患の独立した危険因子であり.血中尿酸値416.5μmol/L（7mg/dl）以上は脳卒中の独立した危険因子とされています。
Bickelらは.冠動脈疾患が確立した患者において.血中尿酸が>7.5 mg/dl (433 μmol/L) の人は.<5 mg/dl (303 μmol/L) の人に比べて死亡率が5倍高いことを見出し.多因子解析により血中尿酸が冠動脈疾患集団における全死因および冠動脈疾患死亡の独立危険因子と確認されました。
また.MRFIT研究.PIUMA研究.Rotterdamコホート研究.worksite研究などの大規模前向き臨床研究により.血中尿酸値は急性心筋梗塞.脳卒中.すべての心血管イベントの独立した危険因子であり.血中尿酸値が86μmol/L増加すると.総コレステロール値が1.078mmol増加するより心血管イベントの予測に優れていると示された。 /しかし.MONICA試験では.血中尿酸は急性心筋梗塞や狭心症の発症を予測しないと結論づけている。
1879年にMOHAMEDが高血圧の発症に血中尿酸が関与することを初めて示唆し.1889年にはHaigが高血圧予防の手段として低プリン食を提案した。1990年以降.いくつかの研究により.血中尿酸は高血圧の独立した危険因子であり.59.5μmol/L増加ごとに高血圧の相対危険度は25％増加することが確認された。 臨床試験の結果.一次性高血圧患者の90％がHUAを有するのに対し.二次性高血圧患者では30％に過ぎず.HUAと一次性高血圧の因果関係が示唆されています。
急性および慢性心不全において.HUAが死亡の独立した予測因子である可能性を示す前向き研究があるが.直接的な指標となり得るのか.間接的な指標に過ぎないのかは不明である。
HUAと糖尿病・MS
慢性的なHUAは.膵臓β細胞の機能を破壊し.糖尿病を誘発する可能性がある。 これまで多くの研究で.長期間のHUAと耐糖能異常や糖尿病の発症との因果関係が示唆されてきました。 中年のHUA患者を6〜7年間追跡調査した結果.ベースラインの血中尿酸値が398μmol/L以上の人は.280μmol/L未満の人に比べて.長期耐糖能異常および2型糖尿病を発症するリスクが78％高いことが示された。
メタボリックシンドローム（MS）の病態生理的基盤は.高インスリン血症とインスリン抵抗性である。 インスリン抵抗性は.解糖や遊離脂肪酸代謝の過程で血中尿酸産生を増加させ.尿酸の腎再吸収を増加させることで高尿酸血症を直接的に助長する。 メタボリックシンドロームとHUAの合併率は70％であり.逆にHUAは.HUA患者の約80％に高血圧.50〜70％に過体重または肥満.67％以上に高脂血症など.メタボリックシンドロームのすべての指標と関連していることが多い。
疫学的データでは.血中尿酸値と中性脂肪の相関が一貫して示されています。 ある前向きコホート研究では.基礎的なトリグリセリドが8年間の追跡調査後のHUAの独立した予測因子であることが示された。
HUAと腎臓障害
尿酸は腎臓疾患と強く関連している。 尿酸の結晶沈着による細い腎動脈や慢性間質性炎症によって悪化する腎障害に加えて.尿酸が直接細い糸球体アクセス動脈に微小血管症を引き起こし.慢性腎臓病を引き起こすことが多くの研究で明らかにされています。
日本での大規模な前向き研究において.血中尿酸値が8.5mg/dl（476μmol/L）を超える人は.5.0～6.4mg/dl（298～381μmol/L）の範囲の人に比べて腎不全のリスクが8倍高く.尿酸値と腎病理発症の関連が確認されています。 血中尿酸値が7.0 mg/dl（420 μmol/L）以上では男性で4倍.6.0 mg/dl（357 μmol/L）以上では女性で9倍末期腎臓病のリスクが増加した。 さらに長期間の追跡調査により.血中尿酸が1mg/dl増加するごとに腎臓病のリスクが71％増加し.腎機能悪化（GFRが3ml/min/1.73m2/year低下）のリスクが14％増加することが確認された。 血中尿酸が正常な人に比べ.7.0〜8.9mg/dlの人は腎臓病の新規発症リスクが2倍.9mg/dl以上の人は3倍高くなります。
治療：生活習慣の改善が中心
HUAの治療目標は.結晶溶解を促進し.結晶の生成を防ぐことであり.そのためには血中尿酸値を尿酸ナトリウムの飽和点である357μmol/L（6mg/dl）未満に保ち.長期あるいは生涯にわたる尿酸降下療法が推奨されます。 主な治療ツールは以下の通りです。
ライフスタイルの改善
生活習慣の改善はHUAの治療の中心であり.健康的な食事.禁煙.継続的な運動.体重管理などが含まれます。 既存の痛風.HUA.代謝性心血管系危険因子を持つ人.中高年では.低プリン体食品（各種穀類.果物.野菜.牛乳.乳製品.卵など）を基本とし.高プリン体含有食品（肉.魚介.動物の内臓.濃いスープなど）を厳しく管理することが必要です。
関連するリスクファクターの積極的な管理
高脂血症.高血圧.高血糖.肥満.喫煙など.HUAに関連する心血管危険因子を積極的にコントロールすることは.HUA治療の重要な部分となるはずである。 利尿剤（特にサイアザイド系）.グルココルチコイド.インスリン.シクロヘキシミド.タクロリムス.ニコチン.ピラジナミド.ナイアシンなど血中尿酸を増やす薬物も避ける必要があります。
利尿剤が必要でHUAを有する患者には.チアジド系利尿剤を避け.尿をアルカリ化し.水をたくさん飲むことで尿量を1日2000ml以上に保つ。 HUAを合併した高血圧症患者には.チアジド系利尿剤以外の降圧剤が望ましい。
尿のアルカリ化
炭酸水素ナトリウムは.尿をアルカリ化し.尿酸の排泄を増加させ.血中尿酸を低下させる効果があります。 尿pHが7.0を超えるとシュウ酸カルシウムなどの結石ができやすくなるため.尿酸結晶の溶解と尿中への排泄に最も適した6.2～6.9の範囲で.炭酸水素ナトリウム3～6g/日を3分割で経口投与するとよいでしょう。
血中尿酸を低下させる薬物
投薬のタイミング：心血管危険因子または心血管疾患（高血圧.耐糖能異常または糖尿病.高脂血症.冠動脈疾患.脳卒中.心不全または腎臓異常を含む）を有する無症状のHUAに対しては.血中尿酸値が8mg/dlを超えたら投薬する。心血管危険因子または心血管疾患を持たないHUAに対しては.血中尿酸値が9mg/dlを超えたら投薬する。痛風の発作を起こしたHUAの患者さんには.抗炎症薬や鎮痛薬を積極的に投与する必要がありますが.本来の尿酸降下薬を中止することはありません。
尿酸排泄を促進する薬：ベンズブロマロン（リグリアン）.プロポクスール.スルフォラファンなどです。 ベンズブロマロンの作用機序は.近位尿細管細胞の頂膜ブラシボーダーにおける尿酸輸送タンパク質を阻害すること.すなわち尿細管による尿酸の再吸収を阻害し.血中尿酸濃度を低下させることにあり.したがってベンズブロマロンは尿酸排泄促進剤として強力な薬剤であるといえます。
ベンゾブロマロンはCcr>20ml/minの腎機能不全の患者にも使用でき.成人には1日1回50mgから開始し.1～3週間後に血中尿酸値により50又は100mg/日に調節し.朝食後に服用させる。 腎機能不全（Ccr＜60ml/min）の場合.推奨用量は50mg/日。 プロベネシドとスルホピリドンは.腎機能が正常なHUA患者にのみ使用すること。
特に腎不全の場合は尿をアルカリ化することが重要であり.朝一番の尿のpHを定期的に測定し.pH6.2～6.9を維持することが大切です。 また.1日1500ml以上の水を飲むようにしましょう。 肝機能および腎機能をモニターすること。 このクラスの薬剤は.尿酸の排泄を促進し.尿酸塩結晶を尿路に沈着させる可能性があるため.尿酸結石のある患者には相対的に禁忌とされています。
尿酸合成の阻害：アロプリノールが代表的な薬剤です。 用法・用量：成人には初期用量として1日50mgを1～2回に分けて投与し.1週間ごとに50～100mg.1日200～300mgに増量し.2～3回に分けて投与するが.1日最高用量は600mgまでとする。 血中尿酸値は2週間ごとに測定すること。 以下であれば.徐々に減量し.最小有効量で長期に維持する。 腎機能が低下している場合は.耐えられる最小有効量で十分であり.例えばCcr＜60ml/minの場合.アロプリノールの推奨用量は50～100mg/日で.Ccr＜15ml/minの場合は禁忌とされている。 また.尿をアルカリ性にするために.水をたくさん飲むことも必要です。
アロプリノールの一般的な有害反応は過敏症で.軽度の過敏症（発疹など）は減感作で治療できますが.重度の過敏症（遅延性血管炎.剥離性皮膚炎）はしばしば致命的で.禁忌とされています。 腎不全は重篤なアレルギーのリスクを高めるので.適用中は監視する必要があります。 投与中は定期的に肝機能.腎機能.血球数を確認し.肝機能.腎機能.血球数の低下が進行している場合は投与を中止する。 重篤な肝不全および著しい血球減少のある場合は禁忌とする。
尿酸降下薬の補助療法：高尿酸血症を伴う高血圧症にはクロキサシンを.高尿酸血症を伴う高トリグリセリド血症にはフェノフィブラートを投与する。
漢方薬：例えば.黄柏がキサンチンオキシダーゼを阻害する「五峰頂」.延胡索.当帰.柴胡.リンドウが消炎鎮痛剤として.車前子.当帰.附子などが利尿剤として.川牛膝が免疫力向上剤として使用されます。