2001年12月現在.世界中で156本のLeksellガンマナイフが180,222人の患者さんに使用されています。 このうち髄膜腫は22,529例で.ガンマナイフで治療した良性脳腫瘍の34.8％を占め.ガンマナイフで治療した良性脳腫瘍では第1位.単一病型では脳転移.脳動静脈奇形の次に第3位となっています。 このことから.髄膜腫の治療における定位的ガンマナイフ治療は.かなり重要な位置づけにあることがわかります。 1.髄膜腫に対するガンマナイフ治療の根拠 定位放射線手術（ガンマナイフ）が髄膜腫の治療に適しているかどうかは.次のような要因で決まります。 まず.髄膜腫はその生物学的挙動においてほとんどが良性である。 小型の髄膜腫は.強化CTやMR画像で明確に描出することができ.特に外科的に切除されていない髄膜腫では画像変化が特異的である。 ガンマナイフ治療の際に腫瘍の境界を正確に把握することで.腫瘍組織を完全にカバーできる線量スケジュールを実現しています。 さらに.硬膜やクモ膜.腫瘍に栄養を供給している血管なども治療範囲に含めることができます。 第二に.髄膜腫は成長が遅いということです。 髄膜腫は通常.血液供給に富んでおり.高線量の放射線は遅発性血管閉塞を引き起こし.髄膜腫内の虚血と壊死をもたらす。 放射線生物学的分類では.良性脳腫瘍である髄膜腫は晩発性組織であり.その周囲の脳組織も晩発性組織である。 したがって.腫瘍細胞の損傷と髄膜腫供給血管の閉塞による放射線生物学的効果が十分に発現されることになる。 第三に.放射線手術は外部放射線治療と同じ放射線を使用しますが.ガンマナイフは局所的に集中して照射するため.外部放射線治療よりも治療後に二次的な脳腫瘍が発生する可能性が低くなります。 また.鞍部髄膜腫のガンマナイフ治療後の二次性下垂体機能低下の可能性も.外部放射線治療より低いとされています。 第四に.放射線手術の線量が高いにもかかわらず.ガンマナイフ治療後の腫瘍に隣接する脳神経機能麻痺の発生率が低いのは.正常な腫瘍周辺構造への線量が距離とともに勾配をもって急激に減少するからであり.脳神経機能を保護する放射線手術の安全性が示唆される。 最後に.ガンマナイフの治療時間は通常の放射線治療と比較して大幅に短縮され.手術による麻酔や出血.感染などのリスクも回避できるため.患者さんに受け入れられやすくなっています。 2.髄膜腫のガンマナイフ治療の適応文献[1,6]を総合すると.髄膜腫のガンマナイフ治療の適応は.①頭蓋骨底部または脳深部に発生する髄膜腫.②腫瘍の平均径が30mm未満.③腫瘍端が視神経.視交.視束から5mm以上離れていなければならない.④手術後の髄膜腫の残存・再発.多重髄膜腫.などである。 高齢者（70 歳以上）で.腫瘍の持続的な増殖が確認できる画像データを有する患者。 心肺疾患.腎疾患.血液疾患.糖尿病等で手術が禁忌である患者.又は手術に耐えられない患者 ⑥手術に耐えられない患者。 3.ガンマナイフ治療の線量選択 髄膜腫のガンマナイフ治療に関する大規模な詳細な報告がなされたのは.1989年になってからであった。 初期のころ.髄膜腫治療におけるガンマナイフの限界線量は.ほとんどが15～18Gy.あるいは32Gyまで選ばれていた[2]。 Ganz（1993）は.髄膜腫に対するガンマナイフの限界線量は12〜15Gy以上であるべきだと提案し.線量が高いほど治療効果が高くなると考えた。 1997年.Ganz（1995）は髄膜腫に対する高い限界線量の合併症を追って.限界線量は好ましくは15Gy以下.間違いなく18Gy以下であるべきだと結論づけた[4]。 Panら（1998年）は80例の結果を要約し.限界線量の選択は治療した腫瘍の体積に関係すると結論づけた：小さな髄膜腫（≤5ml）では15～16Gy；大きな髄膜腫（≥10ml）では12～14Gy；5ml以上の髄膜腫では限界線量が17Gy以上になると重大な合併症を引き起こすと考えられる [5]； 。 Stafford (2001)は.高い限界線量を使用した症例群では.限界線量の選択と腫瘍体積を相関させ.14.1cm3に応じて3群に分け.限界線量は20Gy.18Gy.16Gyに対応した。 統計解析により.髄膜腫の過剰限界線量と増殖抑制率には統計的に有意差がないことが示された[2]。 Wang Binjiangら（1996年）は.術後残存または再発髄膜腫の38症例に対するガンマナイフ治療を報告した。 平均限界線量は12.6Gy（10-20Gy）であった。 平均20ヵ月の追跡調査において.14例の腫瘍が縮小し.そのうちの5例は限界線量12Gy.9例は限界線量12Gy以上であった。 限界線量12Gy以上では.腫瘍の増殖がよく抑制されていることが示されている[6]。 中谷ら（1999）は.視交叉に隣接するか脳幹を圧迫する限界線量10Gy未満の髄膜腫をガンマナイフで治療した11例を報告し.平均追跡期間は35.7カ月で拡大の再発はなかったと報告している[7]。 しかし.Shin（2001）は.Gamma Knifeで治療した海綿静脈洞髄膜腫40例において.限界線量14Gy以上の22例は平均経過観察期間37ヶ月.再発率0％.限界線量10-12Gyの15例は20-100％の再発率だったと報告している[12]。 現在.髄膜腫のガンマナイフ治療では.限界線量である12～15Gyが主に推奨されている。 4.腫瘍制御率 ガンマナイフ治療後の腫瘍体積変化の制御は.定期的な画像追跡調査により評価された。 腫瘍の縮小または成長制御は.髄膜腫のガンマナイフ治療後の有効性の指標であり.治療群の腫瘍制御率を導き出すために使用することができます。 Staffordは.ガンマナイフ治療後5年間の腫瘍制御率は89％であり.治療後に56％の髄膜腫が縮小したと報告しています。 腫瘍制御率は腫瘍の組織像（P10ml）と有意な相関があり.治療6カ月後に副作用もあった症例では.MRで腫瘍の増強領域の体積が徐々に増加し.その後減少したが.追跡画像では異常増強領域が常に治療前の体積より大きくなっていた。 5.多発性髄膜腫 GammaPlanシステムの開発により.1回の治療で複数の病変を治療できるようになった。 このシステムにより.複数の頭蓋内病変を一度に治療する際に.照射する正常組織の線量を正確に計算することができ.安全な治療の可能性を提供します。 多発性病変の1回限りの治療を重視することで.患者さんの苦痛や治療費の軽減を図ることを目的としています。 さらに.適切な線量計画を立て.線量分布を正確に表現することで.過剰な放射線量による放射性脳障害などの合併症を低減し.満足のいく治療結果を得ることができます。 ただし.以下の条件を満たす多発性病変に対しては.1回限りの治療法を採用するかどうか.慎重に検討する必要があります。 病変が脳幹の両側に分布している場合.同時に治療すると1回治療計画の高線量域に脳幹が位置し.より危険なので.段階的な治療が推奨されます。 また.海綿静脈洞髄膜腫と下垂体腫瘍の合併など.脳に異なる病態の腫瘍が複数ある患者さんは.病変ごとに必要な治療量が大きく異なるため.ガンマナイフによる治療も段階的に行う必要があります。 6.悪性髄膜腫 スタフォードは.症例追跡調査［2］に基づき.高線量ガンマナイフで治療しても.非定型髄膜腫と悪性髄膜腫の5年生存率はそれぞれ76％と0％にすぎず.5年腫瘍増殖抑制率はそれぞれ68％と0％であることを明らかにした。 悪性髄膜腫は.手術.外部放射線治療.ガンマナイフ治療を併用しても.治療後の再発率が良性髄膜腫に比べて著しく高く.治療後の5年生存率が極めて低いとされています。 このことは.ガンマナイフ治療後の病理学的変化や免疫組織学的研究によって証明されている[15-16]。 統計的分析に基づき.患者も若い8cm3以下の悪性髄膜腫は.ガンマナイフ治療の予後が比較的良好であることが判明した[18]。 外科的治療に適さない大きな髄膜腫に対しては.段階的治療が提案されており.岩井は.段階的ガンマナイフで治療した岩盤・海綿静脈洞の大きな髄膜腫の7例を報告している。 病変の平均体積は53.5cm3.治療対象領域の平均体積は18.6cm3.治療間隔は6ヶ月.限界線量は平均9Gy。 平均追跡期間は39ヶ月.6例で腫瘍の成長が抑制された[17]。 Pendlによる12例の大型髄膜腫は腫瘍体積19～90cm3.限界線量10～25Gy.治療間隔は1～8ヶ月で.段階的に投与された。 経過観察期間は5~89ヶ月で.良好な結果が得られている[19]。 大きな髄膜腫に対しては.段階的なガンマナイフ治療により副作用の発生を抑え.腫瘍の制御率を向上させることができます。 8.合併症 8.1 初期症状 ガンマナイフ治療後24～48時間以内に.特に鞍部.岩石斜面.先小角に腫瘍のある患者には.一過性の頭痛.吐き気.嘔吐が起こることがある。 症状の原因は.4脳室底部にある嘔吐中枢への放射線刺激による急性反応と関連しており.制吐剤やホルモン療法による対症療法で緩和される[6]。 頭痛やてんかんなどの治療前症状がある場合は.やはり対症療法的な抗てんかん薬治療が必要です。 8.2 脳神経機能障害 Staffordは.24人（13％）の患者が治療に関連した合併症を発症したと報告した[2]。 そのうち.視神経.動眼神経.三叉神経.外転神経.顔面神経.聴神経などの脳神経麻痺を発症したのは15例（8％）であった。 後者では脳神経の損傷はなかった。 脳神経が損傷するまでの期間は.治療後1ヶ月から98ヶ月（平均6ヶ月）であった。 報告までに.2件が悪化.8件が横ばい.4件が大幅に改善しました。 統計解析の結果.腫瘍体積.限界線量.過去の放射線治療歴と放射線障害合併症との関連は明らかにならなかった。 腫瘍の圧迫そのものが神経変性を引き起こすこともあります。 そのため.治療計画を立てる際には.包括的なアプローチをとる必要があります。 8.3 脳浮腫 髄膜腫に対するガンマナイフ治療後の最も一般的な合併症は脳浮腫である。 Ganzら [4] は.テント上層の髄膜腫は皮質静脈に隣接しており.側副血行を欠くと結論づけた。 ガンマナイフ治療が深部静脈のドレナージに影響を与えると.硬膜周囲水腫を引き起こしたり.悪化させたりすることになります。 8.4 内頸動脈の損傷 Stafford [2]は.海綿静脈洞髄膜腫の治療後の内頸動脈の損傷による虚血症状の2例を報告した。論文後の解説でKondziolkaは.ガンマナイフが内頸動脈の晩期損傷を引き起こすことを否定し.このようなまれな合併症は腫瘍による内頸動脈の長期圧迫に関連しているかもしれないと示唆している。 9.結論 腫瘍の外科的切除は.依然として髄膜腫の治療法として選択される。 凸型髄膜腫では.病変が小さくても手術の禁忌がなければ.やはり外科的切除が推奨されます。 深部.多発性.頭蓋底の髄膜腫.特に海綿静脈洞.腹側脳幹.岩盤斜面の髄膜腫では.腫瘍量が一定の範囲内であれば.第一選択のガンマナイフで効果的に腫瘍を制御し.脳神経の外科的損傷を回避することができます。 ガンマナイフ治療は.術後の残存髄膜腫だけでなく.再発髄膜腫に対しても重要な治療法です。