食道裂孔ヘルニアを合併したGERDと喘息症状に対する腹腔鏡下外科治療 [要旨] 目的 腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア（HH）修復術とラップ形成術のHHを合併したGERDと喘息症状に対する有効性を検討する。 方法 2008年1月から2012年1月までに第二砲兵総合病院に入院したHHを合併したGERD患者を対象とした。 手術前後のGERDの典型的症状.喘息の症状スコア.合併症について質問票を用いて追跡調査・評価した。 結果 合計476例が対象となり.フォローアップに成功した。そのうち90.8％.1.1％.5.9％.2.3％がそれぞれI型.II型.III型.VI型HHであった。 パッチ挿入術は56例に施行され.NissenおよびToupet fundoplicationはそれぞれ310例および166例に施行された。 平均追跡期間は（4.4±1.3）年であり.術後に重篤な合併症や死亡例はなかった。 全体の手術効率は95.5％で.GERDと喘息の典型的な症状スコアはそれぞれ（13.4±2.0）と（18.2±2.9）から（3.1±1.7）と（5.2±5.0）に減少し（p＜0.001）.術後の症状スコアの寛解率はそれぞれ76.9％と71.4％であった。 結論 腹腔鏡下HH形成術はGERDと喘息の典型的な症状のコントロールに有効であり.安全性も良好である。 GERD.食道裂孔ヘルニアと喘息との相関はさらに調査・研究する価値がある。 キーワード：ヘルニア.食道裂孔ヘルニア;GERD;喘息;ヘルニア修復術;ラップ形成術 GERDは一般的な疾患であり.その有病率は欧米諸国では人口の10〜20％[1].アジアでは6〜10％[2]である。 食道裂孔ヘルニア（HH）は.横隔膜食道接合部の逆流防止バリアと食道クリアランス能力を弱めることにより.胃食道逆流を引き起こす可能性がある[3]。 HHは.特に高齢者[4]において.GERDと食道炎.バレット食道.食道腺癌の発生率が高い。 GERD患者では.GERDのない患者よりも複合HHの割合が高い [5-7]。 HHが大きい患者は小さい患者に比べ.酸曝露や逆流症状がより顕著である [8]。 複合HHを伴うGERDでは.より高用量の逆流防止薬が必要となることが多い [9] 。 複合HHおよび/または呼吸器症状を伴うGERDは手術の適応と考えられている [10-12] 。 2008年に喘息などの呼吸器症状を伴うGERDに対する腹腔鏡下噴門形成術が施行されて以来.当センターではGERDの消化器症状.さらには食道外症状.特にGERDに関連した喘息の発症にHHが重要な役割を果たしていることを徐々に認識してきた。 本研究では.HHと喘息症状を合併したGERDに対する腹腔鏡下HH修復術とラップ形成の外科的有効性を検討し.このような患者の管理を改善するための臨床的根拠を提供する。 データと方法 I. 一般的データ 2008年1月から2012年1月までに.第二砲兵総合病院に入院した連続したGERD患者1,869人を抽出し.そのうち497人（26.6％）をHH患者とした。 患者は18歳以上であり.以下の基準を満たした：(1)著しい逆流（酸逆流および/または逆流）.胸やけ.胸痛などの典型的なGERD症状を有し.咳.喘鳴.胸部圧迫感などの喘息症状を伴うか否かを問わなかった。 (2) GERDの診断は.当センターでの術前GERD評価により確認された。 (3)術前の胃カメラおよび上部消化管バリウム血管造影により.全例がHHと診断された(4)全例にHH修復術およびラップ形成術（ToupetまたはNissen）が施行された。 2.方法 1.手術方法：全例に腹腔鏡下HH修復術とNissenまたはToupet fundoplicationを施行した。 気管挿管と全身麻酔。 患者は仰臥位で頭を高く.足を低くし.術者は患者の両足の間に立った。 気腹が確立され.2本の10mmと3本の5mmのトロカール針が上腹部の異なる位置に留置される。 食道心窩部と肝臓の間の靭帯を超音波ナイフで剥離し.右横隔膜足部と前食道腹膜を解放し.胃と脾臓上極の間の靭帯と短い胃血管を剥離し.胃横隔膜と食道横隔膜靭帯を解放し.左横隔膜足部を露出する。 食道裂孔は両横隔膜足を2-0シルク2-4針断続縫合で閉鎖することにより縮小される。 裂孔が5cm以上ある場合.横隔膜足が著しく弱い場合.あるいは直接縫合の張力が過大な場合は.両側の横隔膜足をHHパッチで補強し.縫合糸またはステープルガン（チタン製）ステープルで固定する。胃底は食道後方から右側を経由して食道前方へ引っ張られ.食道右側前壁に縫合され.食道左側の胃底は食道左側前壁に縫合される。 270°の緩いひだが形成される(Toupet)。 あるいは.眼底を食道後面に引き寄せ.眼底を360°食道に巻きつけ（Nissen）.絹縫合糸で折り返しフラップと食道を固定する。 2.観察項目と基準：逆流防止手術治療の前後に.電話フォローアップのための集中アンケートを実施し.以下の項目を観察・評価した。 (1)術前評価：直立位.半臥位.仰臥位.多軸位.仰臥位頭低足位（足を10～15°挙上）で上部消化管撮影を行い.上部消化管粘膜輪郭.食道形態.造影剤の通過.胸腔内ヘルニア嚢を観察した。 食道粘膜を胃カメラで観察し.Los Angelesグレーディングスケール（LA）を用いて食道炎を評価する：正常は食道粘膜の断裂なし.LA-Aは長さ5mm以下の粘膜断裂が1つ以上.LA-Bは長さ5mmを超える粘膜断裂が1つ以上あるが癒合病変なし.LA-Cは癒合を伴う粘膜断裂があるが食道周囲長の75％未満.LA-Dは癒合を伴う粘膜断裂があり.食道周囲長の75％未満。 24時間食道pHモニタリングでDeMeesterスコア14.72以上を病的酸逆流とした。 平均下部食道括約筋安静時圧（MLESP）の測定には高分解能マノメトリーを用い.正常基準値13～43mmHg（1mmHg＝0.133kPa）とした。 (2)症状スコアリング：自記式質問票による症状スコアリングシステムを用いた。 発症頻度スコア：0は無症状.1は1回/週未満.2は1～2回/週.3は3～4回/週.4は5～6回/週.5は6回/週以上。 症状の重症度スコア：0は症状なし.1は軽度.2は不快感はあるが通常の生活に影響しない軽度.3は通常の生活や仕事に影響する中等度.4は非常に不快感が強く.一部身の回りのことができない重度.5は非常に重度で.身の回りのことができないか.1回以上の蘇生を必要とする生命を脅かすレベル。 発症頻度スコア＋症状の重症度スコアは0～10である。 食道症状は逆流.胸やけ.胸痛など3項目を0～30点満点で.喘息症状は咳.喘鳴.胸部圧迫感など3項目を0～30点満点で評価する。 質問票の詳細については.Reflex Diagnostic Questionnaire（RDQ）[13]を参照されたい。 術前と術後の症状スコアを比較し.症状スコア寛解率を算出した（計算式は以下の通り）（3）喘息症状に対する有効性の評価[14]：(i)治癒：術後に呼吸器症状が完全に消失し.抗喘息薬が完全に中止された。 (ii)優：時々軽症またはそれ以下の症状.抗喘息薬の完全中止.または投薬量が術前の半分以上に減少。 (iii) 良好：喘息症状の頻度が週1回以下の中等度以下。 抗喘息薬は程度の差こそあれ減量されている。 (iv) 普通：症状の重症度または頻度が1～2ポイントしか減少せず.週単位で重症または中等度の症状が続いている。 抗喘息薬の減量は半量以下である。 (5) 効果なし：症状および抗喘息薬に変化がない。 III.統計処理 SPSS 13を使用し.前後データの比較には対のt検定を.連続変数の群間比較には独立t検定を使用した。 P<0.05を統計的に有意な差とみなした。 結果 I. 臨床データ 術後経過観察に成功した476例.男性275例.女性201例.年齢21-84歳.平均50.1歳.喫煙者87例.非喫煙者389例。 476例中432例（90.8％）がI型（滑走型）.5例（1.1％）がII型（傍食道型）.28例（5.9％）がIII型（混合型）.11例（2.3％）がVI型（他の腹部臓器の胸腔内へのヘルニア合併）であった。 単純な消化器症状を呈した症例は208例（43.7％）.単純な喘息症状を呈した症例は47例（9.9％）.消化器症状と喘息症状を合併した症例は221例（46.4％）であり.合計268例（56.3％）が喘息症状を呈した症例であった。 さまざまな程度の嚥下障害を有する患者は57例（12.0％）であった。 パッチ挿入術は56例（11.8％）.Nissen fundoplicationは310例.Toupet fundoplicationは166例に施行された。 術後の経過観察における全体の有効率は95.6％であり.逆流防止手術後の消化器症状および喘息症状のスコアは治療前と比較して有意に低下していた（表2）。喘息に対する手術の有効性は.それぞれ治癒9.0％.優53.6％.良24.3％.可8.6％.無効4.5％とグループ分けされた。 喘息を合併した患者における消化器症状（逆流.胸やけ.胸痛）の寛解率と.消化器症状のみを呈する患者における消化器症状スコアの寛解率との間に統計学的な差はなかった（p=0.67）。 再発と合併症（表3）：24例（5.0％）に程度の差はあれ.症状または解剖学的な再発がみられ（図2）.そのほとんどが以前に手術を受けた患者であった。 この中でパッチを移植した患者で再発したものはなかった。 これらの患者のうち7人は.2回目の評価で良好な結果が得られ.外科的に矯正された。 このグループの1例は.中間開腹で脾臓出血を起こすはずであったが.重篤な合併症や死亡はなかった。 術中に迷走神経を損傷した患者は.ほとんどが肥満であり.ヘルニア内容物にはより多くの組織が含まれており.術野の露出と脂肪組織の除去が不十分な状態で発生した。この迷走神経解離患者群では.経過観察時に合併症は観察されなかった。壁在胸膜は.深縦隔食道分離後に存在することがほとんどであり.閉鎖式ドレーンは術後留置されず.ほとんどが1週間以内に治癒した。 気腹に関連した胸部または頸部の皮下気腫は.しばしば背部痛や肩痛を伴っていたが.術後1週間以内に消失し.退院後も数週間継続する患者が数例いた。術後の嚥下障害の程度は.早食い.大きすぎる.または硬すぎる食塊を食べたときの窒息から.流動食を食べる際の著しい困難までさまざまであった。 著明な嚥下困難や数ヵ月以内に満足のいく改善が得られなかった14人の患者では.術後の胃カメラによる検査のみ.または胃カメラプローブによる拡張術により有意に改善し.拡張術が無効であった2人の患者では.食道裂傷の線維性増殖を緩和し裂傷を拡大するために2回目の手術が行われた。 膨満感の増大や新たな膨満感を認めた患者はわずかであり.ガスの増大や断続的な下痢や便秘を認めた患者も数名いたが.胃腸動態や腸内細菌叢の調整.漢方薬による治療で程度の差はあれ改善した。 考察 HHとGERDは交差しているが.同等ではない。 HHの95％以上はI型HH（スライディング型）である[15]。 無症状のスライディング型HHは手術の適応とはならないが.GERDや合併症を引き起こす場合は外科的修復の適応となり.同時にラップ形成術を行う必要がある[11]。 また.この患者群ではI型HHが90.8％と優勢であった。 症例によっては.HHが絞扼性ヘルニアに変化し.緊急手術が必要となることもあり.II型HHは絞扼を起こしやすく.より積極的な外科的管理が必要と考えられている。 1960年代のSkinnerの研究では.絞扼性ヘルニアを伴うII型HHの非手術的治療の死亡率は29％であった [16] 。 医療の改善により.II型HHの死亡率は著しく低下した。 我々のグループのII型およびIII型HH患者には.腸管絞扼の既往はなかった。 HHを合併していないGERDと同様に.HHを合併しているGERDの手術適応としては.(1)逆流防止薬の不成功（逆流がまだコントロールできない.または薬物有害反応）.(2)GERDの合併症（バレット食道.消化性狭窄など）.(3)QOLの改善（長期間または終生薬を服用したくない.または継続的な薬代を負担したくない）などが挙げられる[18 -20]. 巨大HH患者は.酸逆流や胸焼けなどの典型的な胃食道逆流症状が顕著であることが多く.嚥下障害.嘔吐.貧血も起こしやすい [16, 17, 21-24] 。 これらのヘルニア関連症状も手術の適応となる。 技術的な難易度という点では.小型（<3cm）および中等度（3-5cm）のHHは.HHのないGERDとほぼ同様に手術が困難である。 一方.大HH（5cm以上）.特に巨大HH（標準的な定義はないが.少なくとも胃の30％以上または50％以上が胸部にヘルニアがあり.通常III型とVI型HH）は逆流防止手術が困難である。 その理由は.著しく拡大し弱い裂け目.著しく異常な解剖学的構造.ヘルニア内容物の複雑で過形成的な癒着.短い食道との合併傾向などである。 短食道は術中に腹側食道を分離・離断した後の長さが2〜2.5cm未満であると考えられるが.現在の検査では術前に判断することは困難である。 (真の短食道であるが.適度な解放により腹側食道が2.5cmを超えることがある).および真の非伸展性短食道(真の短食道であるが.解放により腹側食道が2.5cmに達しない)がある。 短い食道が.適切な張力をもって底面彎曲を完成させることを困難にすることは非常に重要であり.手術の結果.術後の不快感.術後の再発に大きな影響を与える。 39例のIII型およびVI型HHを対象とした本研究では.早期症例では下部食道遊離術後の腹側食道の長さが不十分であり.このことがこの群の早期手術症例で再発数が多いことの重要な原因となっている。 この後期症例群（2009年以降）では.下部食道解放術を十分に行った後.食道のすべての腹側セグメントが必要な長さに到達することができた。 一般的に巨大食道裂孔ヘルニアに適応があると考えられているパッチの移植の適応については.コンセンサスが得られていない。 Zhang Chengら[27]は.5cmを超える食道裂孔ヘルニアの患者や.直接縫合の張力が過剰な患者に使用し.良好な結果を得ている。 永久的（非吸収性）パッチと生物学的（吸収性）パッチはどちらも安全であり.裂孔ヘルニアの再発を減少させるのに役立つ。 永久パッチの留置後に.食道びらんや下部食道閉塞などの合併症を経験した患者はわずかである [29] 。 我々のグループでは.パッチ留置による食道びらんや重篤な嚥下障害が遷延した症例はなかった。 パッチに関連した合併症の発生には.留置の手技と方法が重要な因子となる。 外部の病院において不適切な方法で永久パッチを留置したために下部食道閉塞を来した患者が.当センターに入院し.パッチの部分切除術を受けて症状が改善した [30] 。 Schmidtらによる最近の研究[31]では.小さな食道裂孔ヘルニア（＜125px）にバイオパッチを留置すると.横隔膜ペディクルの縫合のみと比較して.術後1年の再発率が有意に減少した（0％：16％）。 市販されている食道裂孔ヘルニアパッチは多岐にわたるが.ほとんどが高価であり.手術費用の大きな要因となるため.手術前に患者から十分なインフォームドコンセントを得る必要がある。 プロトンポンプ阻害薬（PPI）は.GERDの食道症状の治療に臨床的に広く使用されており.有効性が示されている [32] 。 しかし.GERDに関連した喘息に対するPPIの有効性については現在議論があり.いくつかのランダム化比較試験では.プラセボと比較してPPIの抗喘息効果は限定的であることが示されている [33] 。 しかし.PPIは.GERDを合併した喘息患者を十分に選択した場合には.依然として高い価値がある。 我々は.PPIがHHやそれに起因する胃内容物の逆流などの食道のバリア障害を改善できないことが.GERDに合併した喘息に対する効果が限定的である重要な理由であると考えている。 手術は.食道の逆流防止解剖学的構造と機能を再建し.逆流の時間.頻度.量.高さなどの点で逆流による侵襲と反射を減少させることができる。 噴門形成術はGERDの古典的な症状をコントロールするのに有効であることが示されており[19].GERDの食道外症状に対する逆流防止手術は有望な結果を示している[34-35]。 このグループの喘息症状の主な症状は268例で.そのほとんどが重篤な症状を呈し.長期の抗喘息薬による治療成績は不良であった。 しかし.これらの患者は逆流防止治療後.食道症状と喘息症状の両方に有意な改善を示した。 喘息などの呼吸器症状がGERDと関連していることが証明された場合.ラップ形成によるHH修復術のような効果的な逆流防止治療が喘息症状の効果的なコントロールにつながる可能性があることが.この研究とこれまでの研究で示されている[14, 36-39]。 患者は.症状の再発や.逆流防止手術後の折り返しフラップの胸部へのヘルニア.折り返しフラップのスリップ.折り返しの過緊張.傍食道ヘルニア.折り返しの位置不良による合併症のために.二次手術を必要とすることがある（発生率0-15％） [40] 。 本研究で確認されたように.二次評価と手術は依然として安全で効果的である [41] 。 腹腔鏡下HH修復術の一般的な合併症には.内臓損傷.出血.術後の嚥下障害.消化管機能障害などがある。 文献によると.術後の嚥下障害の発生率は早期で10％から50％.後期で3％から24％.鼓腸症候群は1％から85％.下痢は18％から33％.中間開口は0％から24％.再手術は0％から15％.死亡率は1％未満である。 合併症の大部分は術後3～6ヵ月以内に治癒し.術後の食事療法.薬物療法.食道拡張術はすべて合併症の緩和に有益であった [40] 。 術後短期間の嚥下障害の発生率が最も高かった（34.7％）のは.中間開口部や死亡例のないこの患者群で観察され.折り返しフラップの水腫が最も顕著であった術後5～7日目に悪化することが最も多かった。 ほとんどの患者は自然治癒し.嚥下障害が著明であったり.満足のいく改善が得られない患者は.単純な胃鏡検査.胃鏡プローブによる拡張術.または二次的な外科的開放術を行うと.著しく改善することがある。 腹部膨満感や下痢も.胃腸動態の改善.腸内細菌叢の調整.漢方薬の服用により.程度の差はあれ改善する。 合併症を予防するために.術前評価を改善し.手術技術を向上させ.術中および術後の合併症を速やかに管理することも強調されるべきである [31, 42-43] 。 ラップ形成によるHH修復術は.HHと喘息症状を合併したGERDの治療に安全かつ有効であり.消化器症状と喘息症状の両方が有意に緩和されることから.さらなる普及が望まれる。 呼吸器系の薬物療法に反応しない喘息患者には.胃食道逆流評価を受けることを勧めるべきであり.その結果は逆流防止治療の適応を示唆するかもしれない。 本研究は単一施設での非ランダム化比較試験であり.方法論的には不十分であるが.HH.GERD.喘息の相関を示唆するという点で重要な価値があり.今後の研究の指針となるものである。