深部静脈血栓症と肺塞栓症は同じ病気の2つの側面を持っており.近年ではこれらをまとめて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼ぶ傾向がある[1]。 深部静脈血栓症に関する海外の統計の多くは1970年代と1980年代のもので.米国では毎年約200万人がDVTを.60万人が肺塞栓症を発症し.そのうち6万人が死亡しています。 深部静脈血栓症は.整形外科や大手術の患者さん.腫瘍やその他の慢性疾患における主要な併存疾患です。
2003年2月から2003年4月にかけて.当院麻酔科で大手術を受けた患者233名を登録し.術後3日から10日に超音波検査を実施して深部静脈血栓症の形成を検出したところ.全体の血栓検出率は47.64％と.海外の報告値とほぼ同じでした。このうち3名は近位深部静脈血栓症を発症し.その発症率は 発生率は1.29％であった。 低分子ヘパリンによる抗凝固療法を実施している39例（主に整形外科大手術患者）のDVT発症率は43.59％（17/39例）であった。
I. 周術期における深部静脈血栓症の病因と危険因子
原因としては.血管の損傷.凝固因子の異常.局所の血液のうっ滞などがあげられる。 体内に存在する天然の凝固・線溶因子および阻害因子は.正常な血流と止血を維持するシステムの複雑なバランスであり.ある種の先天性または後天性の変化は血栓症の素因となり得るものです。
(i) 手術によるDVTの原因
(ii) 血管損傷：手術操作と体位.人工関節手術における骨セメントの熱影響.大腿部止血帯。
凝固能亢進状態：麻酔や外科的外傷に伴う組織因子の放出による外因性凝固系の活性化や凝固抑制因子の欠損に起因する遺伝性凝固能亢進による凝固能亢進。
静脈血流の低下：術前の活動性の低下.麻酔と術中の不動.術後のブレーキ.長時間のベッドレスト.いずれも静脈血流を著しく低下させる。
大手術.特に開心術.開腹術.骨盤.下肢.神経外科.泌尿器科手術.外傷.特に骨盤や下肢の骨折.急性脊髄損傷は手術をしたかどうかに関わらず。妊娠.出産.その他のDVTを引き起こす3つの要因が同時に起こり.相互に作用してDVTを促進するため.DVTのハイリスク患者である。
(ii) 周術期のDVTの危険因子
悪性腫瘍を含む術前医薬品治療を受けている患者.脳卒中.麻痺患者や長期ブレーキ患者.心筋梗塞.うっ血性心不全.呼吸不全.一部の感染症などはすべてVTEの危険因子であり.特に先天性の危険因子がある場合（表1を参照のこと）。
これらの危険因子を評価し.2000年の第6回米国胸部疾患学会（ACCP）では.術前・術後の血栓症リスクを低リスク.中リスク.高リスク.超高リスクの4段階に層別化しました。 リスク層別化により.抗血栓対策を積極的に行っている。
深部静脈血栓症の病態生理について
静脈は太く.低圧でゆっくりと流れるため.せん断応力が小さく.血小板の活性化を招きにくい。 静脈血栓症の形成は動脈血栓症と異なり.局所的な血流の停滞が血栓症の重要な役割を果たし.血管の損傷が原因因子となることがほとんどであり.血栓症の過程は主に血小板の関与するトロンビンの形成であり.血栓症の主成分ではないので.対応治療もアンチトロンビンに焦点を当てる必要があります。
深部静脈血栓症の主なリスクは.破砕・離脱による急性肺塞栓症です。 大きな血栓は離脱して即死しますが.小さな離脱を繰り返すと慢性血栓塞栓性肺高血圧症になる可能性があります。 肺灌流検査では.DVTと診断された患者の約50％に肺塞栓症が認められ.有症状肺塞栓症の70％は無症状DVTと関連しています。 さらに.血栓の機械化によって静脈弁閉鎖不全や持続的な閉塞が引き起こされた結果.血栓後症候群（PTS）が非常に多く.長期追跡調査において近位血栓症が半数以上.ふくらはぎ血栓症が1/3の症例に発生します。 一般的な症状は.下肢の腫脹.ふくらはぎの痛み.まれに皮膚潰瘍.静脈跛行で.仕事やQOLに影響を及ぼします[1,3]。
下肢の静脈血栓症には.表在静脈.ふくらはぎ深部静脈.近位深部静脈があり.血栓の部位によって予後が著しく異なることが分かっています。 表在静脈血栓症はほとんどが良性ですが.時に深部静脈に進展することがあります。ふくらはぎの深部静脈血栓症は近位に比べ小さく.無症状で完全自己融解することが多いですが.近位に進展すると致命的となる場合があります。 大型DVTは.ヘパリン抗凝固療法のみでは完全に溶解することは少なく.10％以下であり.急性肺塞栓症の主要な塞栓源となっています[1]。
深部静脈血栓症は下肢から始まることが多く.DVTで症状が出るまでに.80％以上がすでにs静脈かそれ以上の静脈を侵されています（proximal DVT）。 孤立性ふくらはぎDVTの約20％が発症後1週間以内に近位静脈に進展し.ふくらはぎDVTの7％が肺塞栓症を引き起こし.近位にあるものは頻繁に発生します[3]。
深部静脈血栓症の診断について
DVTの臨床経過は閑散としていることが多く.特に遠位部では約8割が無症状です。 DVTの最初の臨床症状は肺塞栓症であることもあります。 患肢の腫れや不快感.両下肢の太さの違い.静脈に沿った痛みや圧痛があり.慢性化すると表在静脈瘤.皮膚ジストロフィー.慢性浮腫が発生します。
深部静脈血栓症は.圧迫超音波検査.静脈造影検査.インピーダンスプレチスモグラフィーなどで診断される。
カラー超音波の血管は圧縮されないので音は失われるが.通常の圧迫や呼吸は血流に影響を与える。 近位静脈血栓症の診断における加圧超音波画像の感度は90％以上.陽性的中率は90％以上で.インピーダンスボリュームトレーシングよりも有意に正確であり.非侵襲的な検査であるため.優先的に実施する必要があります。
血漿Dダイマー測定はまた.加圧超音波画像またはインピーダンス・ボリューム測定と組み合わされ.非外科的な患者において静脈血栓症を除外する否定的な結果が得られている[3]。 術後短期間のDダイマーはほぼ常に陽性であり.DVTの診断や除外には大きな意味を持ちませんが.術前のDVTスクリーニングには使用できます。
125I標識フィブリノゲンは.発症した血栓を検出するために血栓に取り込まれることがあり.多くの研究で使用されているが.臨床的有用性はあまり高くない[3-4]。 静脈造影は診断精度が高いが.侵襲的な検査であり.コストがかかる
IV.深部静脈血栓症の予防
血栓症は一度できてしまうと.深刻な事態になることが多いので.予防は治療に勝るとも劣らない。 深部静脈血栓症の予防には.低分子ヘパリンは通常のヘパリンと少なくとも同等の効果があり.適用が容易で.モニタリングの必要もありません[5]。 理論的には.手術の一次予防として術前に投与を開始するのがベストです。 欧州の試験では術前に開始する傾向があるが.北米の試験では術後12～24時間後に適用を開始する傾向がある。これは主に.術中出血の増加の可能性に対する懸念と欧州の試験で血栓予防が優れているためである［6］。 局所麻酔または鎮痛を伴う脊髄穿刺または硬膜外カテーテル留置のすべての症例において.予防的または治療的抗凝固療法を慎重に使用する必要があります。 術前・術後に血栓症のリスク層別化を行い.リスク層別化に応じて抗血栓対策を積極的に行うべきである。 深部静脈血栓症の予防には.物理的な方法.薬理学的な方法.またはその両方を組み合わせて使用することができます。
1.段階的着圧弾性ストッキング（ES）：単独または薬物療法との併用が可能
2.間欠的空気圧迫法（IPC）：単独.または段階的圧迫ストッキングや薬剤と組み合わせて使用することができます。
低用量未分画ヘパリン（LDUH）：1回5,000Uを1日2回皮下注射する。
4.低分子ヘパリン（LMWH）：LMWH皮下投与.高リスクの患者には高用量.約4000Uを1日1回.術前から.または約3000Uを1日2回.術後から；中リスクの患者には約3000Uを1日1回.術後から。
5.ワルファリン：主に術後に開始し.INR2.0～3.0になるように投与量を調整する。
V. 深部静脈血栓症の治療法
治療の目的は.血栓塞栓症イベントや血栓再発の予防だけでなく.それらが伴うリスク.すなわち出血のリスクとのバランスをとることです。
(i) ヘパリン・低分子ヘパリン療法
深部静脈血栓症の治療では.凝固活性の調節と静脈のうっ血の予防の両方に重点を置いています。 DVTの診断がつけば.ヘパリンを1日1～2回.約1週間（5～10日間）持続静脈内投与し.異常出血がなければ.ヘパリン投与開始後24～48時間以内にワルファリン3mgを経口投与し.INR2.0～3.0の範囲で3ヶ月以上投与し調整し.段階的圧迫ストッキングが標準治療となっています。 アプローチ[2-4,6]。
(ii) 直接的トロンビン阻害剤
直接トロンビン阻害剤（ヒルジンおよびその誘導体）は.深部静脈血栓症の予防および治療において.特にヘパリンによる血小板減少がある場合.通常のヘパリンよりも優れています。 ヒルジン15mgを12時間おきに7～10日間皮下投与する。
(iii) 血栓溶解療法
術後の深部静脈血栓症に対しては.抗凝固療法の確実性と血栓溶解療法に伴う出血の危険性から.血栓溶解療法はほとんど行われていません。 無作為化試験によれば.血栓溶解療法は血栓後症候群に伴う問題を軽減する可能性があり.現在.血栓溶解療法は広範囲の腸大腿静脈血栓症患者に限定されています[3-4,6]。 ウロキナーゼ200万Uを30分かけて静脈内投与。
(iv) 大静脈フィルター
大静脈フィルターは.遠位血栓の除去による肺塞栓症の予防を目的としており.DVTそのものを治療することはできず.DVTを悪化させる可能性があります。大静脈フィルターの適応となりうる患者は.抗凝固療法が禁忌（例：抗凝固療法により重度の出血が生じる）であるか.抗凝固療法が失敗した人です。 そのため.大静脈フィルタリングはDVTの治療法としては推奨されません[8]。
(v) 切開式血栓除去術
7日以内に発症した近位部深部静脈血栓症に対しては.かつて外科的切開による血栓除去術が推奨されていましたが.手術後の再発率が非常に高いという問題があります。 有効性と安全性を確認するための無作為化試験が不十分であるため.現在のところ.四肢虚血のある巨大静脈血栓症に限定して使用されています[3-4,6]。
VI. 深部静脈血栓症・肺塞栓症
肺塞栓症の一般的な塞栓源は.下肢近位部DVT.遠位部DVT.骨盤内血栓症.腎・下大静脈血栓症.右心房および上肢静脈系血栓症などです。 肺塞栓の多くは.下肢の深部静脈から発生する。
肺塞栓症の発生率は遠位型DVTで7％.近位型DVTで70％で.遠位型DVTはほとんどが無症状.近位型DVTはほとんどが有症状です。 肺塞栓症の発症率は.大腿静脈への浸潤で67％.骨盤静脈への浸潤で77％です。 重症肺塞栓症では.血栓はほとんど近位に存在します。
DVTはふくらはぎから始まることが多く.症状が出るまでに80％以上がすでにS字静脈やさらに近位の静脈を侵されています（近位型DVT）。 ふくらはぎ単独DVTの約20％は発症後1週間以内に近位静脈に進展しています。
症候性近位型DVT患者では.肺灌流スキャンで50-80％の症例で肺の欠損が認められます。
塞栓の部位：両側性.単発より多発性.両側性57％.片側性42％.下肺が上肺より多い.右が左より多い.再発が多いことがある。
手術後の原因不明の呼吸困難や低酸素症は.重症例では失神や突然死につながるはずである。 肺塞栓症を強く疑い.さらに超音波検査.スパイラルCT.肺動脈造影.アイソトープスキャンで確認する必要がある。 急性期の治療の中心は血栓溶解療法で.ヘパリンによる抗凝固療法とともに.肺塞栓症の死亡率を36%から8%に低下させることができます。