I.アルコール性肝障害とは
アルコール性肝障害とは.長期の大量飲酒によって引き起こされる中毒性肝障害のことで.最初は肝細胞脂肪症.その後肝炎.肝線維症へと発展し.最終的には肝硬変に至る。
アルコールは体内でどのように代謝されるのか 飲酒後.エタノールの80％以上は消化管で速やかに吸収され.腎臓や肺から排泄されるのはわずか2～10％で.肝臓は体内で唯一エタノールが代謝される臓器である。
2.エタノールは2つの経路で代謝される：
1.エタノールは肝臓の細胞質でエタノール脱水素酵素（ADH）という酵素によってアセトアルデヒドに変換される；
2.エタノールは肝細胞のミクロソームでエタノール酸化系（MEOS）の作用によってアセトアルデヒドに変換される。
3.アルコール性肝疾患の発症要因
1.1日のアルコール摂取量：安全な摂取量についてはまだ議論の余地があり.英国王立内科学会（Royal College of Physicians）による推奨量は男性210g/週未満.女性140g/週未満である。 イタリアの前向き研究では.ALD発症のリスク値は1日あたり30gであり.摂取量が増えるほどリスクは増加することが示唆されている。
2.性別と蓄積期間：女性はALDになりやすく.一般的に平均飲酒量は1日80gを超え.発症まで10年をつなぎ.女性の摂取基準値は上記の2/3である
3.遺伝的要因。
4.飲酒パターン：空腹時の飲酒.短時間の大量飲酒。 空腹時の飲酒でアルコール濃度が高い人は.腸管でのアルコール吸収が多く.血中アルコール濃度が高くなる。
4.アルコール性肝疾患の臨床型
最も多いのは.アルコール性脂肪肝.急性アルコール性肝炎.アルコール性肝硬変の3つである。 脂肪肝は大酒飲みの少なくとも80％に.アルコール性肝炎は10％～35％に.肝硬変は10％近くに起こりうる。
1.アルコール性脂肪肝：アルコールは肝臓でのトリアシルグリセロールの合成を促進し.周囲の脂肪組織の動員を増加させ.脂肪酸を放出し.それが血流に乗って肝臓に入り.トリアシルグリセロールの合成を加速する。 トリアシルグリセロールが肝臓に蓄積するため.脂肪肝が形成される。 アルコール摂取量が1日80gを超えると肝脂肪症は避けられず.損傷した肝細胞の細胞質に大小さまざまなトリアシルグリセロールの液滴が見られる。 過度のアルコール摂取を続けると.肝線維症に移行し.脂肪肝で死亡するケースは少ない。
2.急性アルコール性肝炎：アセトアルデヒドの毒性作用と.エタノールの酸化時に発生する大量のフリーラジカルが肝細胞を傷害し.肝細胞の変性と壊死.肝細胞のバルーン化.エタノール（マロリー）ヒアリン小胞の出現を引き起こす。 抗体のレベルは病気の進行の程度と平行しており.抗体レベルが常に陽性の場合.病気は肝硬変に進行する可能性がある。 アルコール性肝炎は15〜20年の過度のアルコール摂取で発症すると推定される。 患者が禁酒していても病状は進行し.死亡率は30％を超えることもある。
3.アルコール性肝硬変：アルコール性肝硬変のリスクは.大量飲酒を続けている人で有意に高く.多くの場合.間質腔にコラーゲンが沈着して中心静脈の周囲に線維化を形成する小結節性肝硬変として現れ.合流部と中心静脈から肝細胞を隔てる線維の間に再生結節が形成され.肝硬変に急速に進行し.女性ではより重篤です。 1年生存率は60％から70％.5年生存率は35％から50％である。
V. アルコール性脂肪性肝疾患の臨床症状は何か
患者は栄養状態が良く.肥満である。 さらに進行すると.吐き気.嘔吐.黄疸.肝腫大.肝臓の痛みなどが現れる。 高脂血症.溶血性貧血.黄疸の三徴候であるZieve症候群を合併する症例も少なくない。
肝機能：トランスアミナーゼ（ALTASL）の軽度から中等度の上昇.ASTはALTより高いことが多い。血清ビリルビンは増加することがあるが.通常は170umol/lである。 また.貧血や白血球の増加がみられることもある。
アルコール性肝硬変の症状は非アルコール性肝硬変と似ており.初期には食欲不振.疲労感.脱力感.遷延性低体温がみられます。 肝不全の末期には.黄疸.腹水.門脈圧亢進症が起こることがある。 肝掌.クモ状母斑.耳下腺肥大.女性化乳房.脾腫.食道静脈瘤破裂による出血がみられることもある。 50歳前後で発症し.60歳前後で合併症により死亡することが多い。
肝機能：血清アルブミンの減少.グロブリンの増加.白血球/グロブリン比の逆転.赤血球.白血球.血小板の減少の程度は様々です。
Ⅶ.アルコール性肝疾患の予後の判定方法
df=4.6[(PT-正常コントロール)+血清ビリルビン値/17.1]df>32は重症の予知となり.2ヶ月以内に50%死亡する。 WBCとBPCの減少は.脾機能亢進症に続発することもあれば.直接的なアルコール中毒に起因することもある。 超音波検査は.エコー変化によりアルコール性脂肪肝や肝炎を検出することができる。 肝生検は肝障害の重症度を判定し.予後の指標とするために重要である。
血清トランスアミナーゼ値の上昇.AST/ALT比が2倍以上になることがあり.ALTが有意に上昇する場合はウイルス性肝炎や自己免疫疾患を除く。 ALTASTのr-GTは4週間以上の禁酒で有意に低下することがある。 重度のアルコール性肝疾患では.血清ビリルビン値が有意に上昇する。
VIII.アルコール性肝疾患の治療方法
アルコール性肝疾患の治療で最も重要なことは.厳格な禁酒.適切な休養.十分なカロリー（1日10.5～12.6kJ）.ビタミン.タンパク質です。 3～6週間の禁酒で肝臓の脂肪は消失します。 その他のアルコール性肝疾患では.早期の禁酒が延命と罹患率・死亡率の低下につながります。
肝細胞の壊死肝線維化と炎症反応を防ぐために.適切な肝保護薬を選択する。
1.キュアゲン（カルニチン）：脂肪酸の酸化的代謝を促進し.脂肪肝の治療に効果的である。
2.抗酸化物質：還元型グルタチオン・ビタミン等は.過酸化脂質による肝細胞へのダメージを軽減し.肝線維症を予防する可能性があります。
3.脂質低下薬：高脂血症の方は.フェノフィブラート・ジェムフィブロジルなど.主にトリアシルグリセロールを低下させ.コレステロールも低下させる薬.プラバスタチン・シンバスタチンなど.主にコレステロールを低下させ.トリアシルグリセロールも低下させる薬を適切に使用することができます。 これらの薬には肝障害を引き起こす副作用があるため.服薬中は肝機能の経過観察を行う必要がある。
4.ウルソデオキシコール酸は.海外では脂肪肝に有効との報告がある。 その他.コリン作動性錠剤の治験もある。
進行した肝硬変の場合.6ヶ月以上禁酒しても肝機能に著明な改善が見られない場合は.肝移植が考慮される。