ほとんどの新鮮なモンス骨折は.操作によって位置を変えることができ.手術を必要とするものはごくわずかです。 しかし，古いMonsignor骨折の治療は難しく，橈骨頭の再配置や環状靭帯の治療には一貫性がない．2004年から2011年にかけて，小児の古いMonsignor骨折11例に対して尺骨切りと伸展による外科的治療を行い，満足のいく結果が得られている． それらは以下のように分析され.報告されています。 I. 臨床データ 男性9名.女性2名.左側2名.右側9名.年齢は4歳から13歳.平均7歳.11名が初診で見逃された。 受傷から手術までの平均期間は5.9ヶ月でした。 このグループの子供たちは全員.骨折治癒後に橈骨頭の脱臼を経験した。 いずれも環状靭帯の再建を行わず.尺骨骨切りと伸展板による橈骨頭の内固定を行い.関節包のみを修復・緊縛したものであった。 上腕骨-橈骨関節と尺骨近位部をmodified Boyd切開（図1）で.橈骨神経と骨間背神経に注意しながら一層ずつ開創した。 上腕関節包を開き.関節内の瘢痕化した脂肪組織を除去します。 再ポジショニング後に関節包をトリミングして引き締めます。 尺骨は横方向に骨切りされ.通常はできるだけ尺骨近位部に近い位置で骨切りされますが.骨切り部の近位長は2本のネジで固定する必要があり.尺骨近位部上縁を傷つけてはいけません。 橈骨頭が再配置されるまで骨切り部を引っ張り.上腕骨-橈骨関節をカーフピンで仮固定することで長さを決め.尺骨骨切り後の角への楔の開き方向は橈骨頭の脱臼方向で決定します。 尺骨角の程度は.前腕を屈曲・回転させ.再配置された橈骨頭の安定性を観察することで判断します。 橈骨頭が外側に脱臼している場合は尺骨骨切りは内側に開き.橈骨頭が前方に脱臼している場合は尺骨は後方に開きます。 楔状骨移植の長さや角度は.長さや角度の度合いに応じて決められますが.いずれの場合もアロングラフト骨が使用されます。 術後の処置 術後は肘関節を90度に屈曲し.前腕を後方へ回旋して4週間ギプス固定した。 内固定は.骨切り術が治癒した後.通常は術後6ヶ月程度で外科的に除去されました。 結果 全例がフォローアップされた。 術後1～5年（平均22ヶ月）の経過観察であった。 Mackay[1]らの機能評価スケールによると.肘関節の痛みがない.肘の伸展・屈曲と前腕回旋の障害が20度以下.肘の力と握力は正常の3段階である。 良好：肘や手首の痛みが軽度で.肘の伸展・屈曲や前腕の回旋が30度以下.肘の筋力や握力が低下している状態です。 不良：肘や手首に強い痛みがあり.肘の伸展・屈曲と前腕の回旋前方・後方に30度以上の障害があり.肘の筋力や握力が著しく低下している。 上記の基準では.このグループには優秀例が10例.優良例が1例あった。 X線検査では亜脱臼や転位は認められませんでした（表1）。 術後は.肘の屈曲・伸展回旋動作の有意な改善と痛みの緩和がみられた。 (図2）考察 骨折期間が1ヶ月以上の古いマンガン骨折の治療には多くの問題があり.様々な意見があり.文献上も様々な治療法が報告されている。 これらには.成人期における橈骨頭の外科的切除（緩和手術）.様々な再建術（環状靭帯再建術.橈骨短縮術.尺骨骨切り術.外固定装具整形外科.臨床的ピンによる上腕骨固定術など）がありますが.いまだに大きな議論のあるところです。 主な困難と論争は.骨切りの方法.輪状靭帯の再建の必要性.再建の材料と方法である。 I. 骨折転位の特徴と関係 解剖学的見地から.橈骨は前腕回転時に尺骨の周りを回転し.尺骨は軸となる。 したがって.橈骨楔状骨切り術の角度治癒は前腕回旋に影響するが.尺骨楔状骨切り術では前腕回旋の障害は生じない。古いMonsignor骨折のすべてのX線写真では橈骨頭は脱臼しているが角度変形はないのに対し.尺骨骨折の角度変形治癒では橈骨頭が脱臼し.脱臼方向と尺骨の角張方向は一致している。 例えば.尺骨が前方に角化した場合は橈骨頭が前方に脱臼し.尺骨が橈骨側に角化した場合は橈骨頭が橈骨側に脱臼する。 したがって.骨切りによって橈骨頭の位置を変えて安定させる必要がある場合は.骨切りは尺骨の近位端に行う必要があります。橈骨頭は脱臼後に急速に成長し.尺骨に比べて過成長しているのです。 その結果.肘の運動制限.肘関節のバルジオンと不安定性.前腕の回旋制限.肘の痛み.骨間背神経麻痺が生じます。 橈骨頭の過成長は尺骨に比べて長く.手術時に橈骨頭の位置を変えるのに邪魔になるため.過成長した橈骨を短くし.それに合わせて尺骨を長くするという2つの方法で尺骨と橈骨の長さをバランスさせる必要があったのです。 このグループの子どもたちは全員発症から2年以内に手術を受けたため.橈骨頭の過成長があまりなく.手術中に尺骨を長くすることで橈骨頭を再配置することができました。しかし.橈骨短縮は確かに我々の選択肢であり.もし尺骨を長くしても橈骨頭を再配置するのに不十分な場合は.橈骨骨切りを短くする必要があります。 II.尺骨骨切りと拡張角度固定の重要性 Monsignor骨折の骨切り法については.橈骨短縮骨切りと尺骨骨切りがあり.文献的には尺骨骨切りが多く報告されている[2]。 ほとんどの学者は.角度固定のために尺骨を骨切りして拡張する必要があり.尺骨切りによってのみ橈骨頭の安定した再配置と解剖学的力線の復元が可能と提唱しています。 我々の経験では.尺骨の開創楔状骨切り術後に初めて.上腕骨橈骨関節の再ポジショニングと.再ポジショニングした関節の安定性を得て.術後の再脱臼を防ぐことが.古いMonsignor骨折の外科治療では重要で.一般的には術中再ポジショニング後に直接肘関節と前腕を動かして安定性を確認することができる。 III.手術設計の根拠 以上の点を踏まえ.手術アプローチを設計した。切開部がやや後方へ片寄るように修正ボイド切開を行い.上腕関節の完全露出と尺骨近位・中間部.必要に応じて橈骨近位部の完全露出を可能とし.本グループの全例でこの切開部から手術を完了させた。 上腕骨-橈骨関節を露出し.関節内瘢痕.靱帯.その他の軟部組織を除去して橈骨頭を再配置するための道を確保する [3].尺骨を楔形に骨切りして長くして橈骨頭を再配置するためのスペースを与える [4].尺骨近位部を楔形に開いて（橈骨頭の脱臼方向に合わせて）長くし.楔形の同種移植骨を充填して骨切りをサポートする.再建プレートをあらかじめ曲げる.固定し.プレベント再建プレートが開いて長くなった尺骨や距骨を支える型として作用される。 骨移植は.再建プレートの曲げ前角度に合わせて骨切り部が治癒するように固定し.骨切り部の後退を防止します。上腕骨皮質関節包は.橈骨頭の再脱臼を防止するために締め付けます。 環状靭帯再建の必要性 環状靭帯の再建.非再建は.古いMonsignor骨折の治療において最も議論のある部分の一つである。 初期には.ほとんどの学者が環状靭帯の修復と再建を重視すべきであると考えていました[5,6]。 環状靭帯を再建することで.橈骨頭の再脱臼を抑制し.より安定した手術が可能になります。 環状靭帯を再建する方法として.上腕三頭筋腱膜.前腕筋膜[7].長掌筋腱[8]などを用いる方法がありますが.いずれも手術が煩雑で.再建された環状靭帯は血流不足で成長能力が低く.橈骨首の発達とともに成長できず.筋膜を形成して橈骨首の発達を制限し.前腕の回旋機能に制限を与えています。 再建された靭帯は.様々な程度の減衰や弛緩があり［9,10］.橈骨頭の再脱臼につながる。 古いMons骨折の環状靭帯は瘢痕化し.解剖学的に満足なin situ再建と区別がつかないため.環状靭帯の術中再建は必要ないと提唱しています。 その代わり.術中の関節包は.瘢痕の切除とフリー化後の余分な関節包壁の締め付けと再形成が可能で.骨間膜と協調して橈骨頭の二次的変位を防止しています。 Gishjunら[11]と同様に.再ポジショニングを妨げる関節内瘢痕や脂肪組織の慎重な術中デブリードメントが必要である。 これまでの治療経験を総括すると.古いモンス骨折はできるだけ早期に外科的治療を行うべきであると考えます。 私たちはこの方法で治療を行い.満足のいく結果を得ることができたので.さらなる研究と臨床的な普及に努めたいと思います。 V. 啓発と診断の見落とし防止 一般に.新鮮なモンス骨折は.手技や体位変換などの保存的治療で治癒し.外科的手術が必要になることはほとんどありません。 しかし.臨床経験の不足や非典型的な症例により.診断が見落とされ.高齢のモンシニョール骨折となり.治療が複雑化・困難となり.子供の苦痛や家族の経済的負担を増大させることがある。 心強いのは.この特殊な骨折に関する知識の普及に伴い.ほとんどの整形外科医がマンガン骨折を.特に骨折の初期段階で認識できるようになったことで.近年.古いマンガン骨折の発生率は年々減少し.当院での手術例は過去7年間でわずか11例にとどまっていることです。 したがって.臨床においては.マンガン骨折の診断漏れの発生を防ぐための啓発・教育を充実させる必要があります。