不安神経症治療薬の効果や副作用には個人差があり.治療前にこの個人差を予測することは困難である。 薬の選択は.患者さんの体調や病気の種類.副作用などに大きく左右されますが.医師の個人的な経験も重要です。 以下に.一般的に使用されている治療薬の特徴を説明します。
I. 抗うつ剤
(i)パニック障害に対する抗うつ薬の作用の特徴
パニック障害に対する選択的5-HT再取り込み阻害薬（SSRI）の有効性は.多くの無作為化比較試験で支持されている。 米国精神医学会（APA）のパニック障害に関する実践的ガイドラインでは.三環系抗うつ薬（TCA）などの古い抗うつ薬と比較してSSRIの忍容性と安全性が良好であることから.パニック障害の治療の第一選択薬としてSSRIを推奨しています。 このうち.パロキセチンはパニック障害の治療薬として初めてFDAから承認されたSSRIであり.後にパロキセチン徐放錠が承認されるなど.数多くの無作為化比較試験でその安全性と有効性が証明されています。 パニック障害の治療薬として米国FDAに認可されたもう一つのSSRIであるSertralineも.安全性と有効性について実質的な証拠があり.Fluoxetineに劣らない有効性が示されています。 フルボキサミン.シタロプラム.エスシタロプラムなどの他のSSRIも.パニック障害に対するいくつかの無作為化比較試験において.安全かつ有効であることが示された。 パニック障害の治療薬としてFDAに承認されているSSRIもありますが.そうでないものもあります。 我々の経験では.これらの薬剤はパニック障害に対する有効性において同等である。 私たちの選択基準は.過去にSSRIで治療を受けて良い結果が得られた患者さんにはこの薬を第一選択とする.過去に耐え難い副作用があった場合はこの薬を使わない.治療期間が長いので薬の価格も処方の際の考慮要素とする.などを考慮した上で決めています。
5-HTとノルエピネフリン（NE）の二重再取り込み阻害剤の一つであるVenlafaxineの徐放量75-225mgは.パニック障害に有効であり.FDAの承認を受けています。 また.ミプラミンなどの三環系抗うつ薬や複素環系抗うつ薬（デスメチルミプラミン.クロミプラミンなど）もパニック障害の治療に有効であるとされています。 しかし.これらの薬剤の副作用が一般的であること.パニック障害の患者さんはこれらの薬剤の副作用に敏感であると思われることから.その使用は限定的であった。
(ii) 全般性不安障害の治療における抗うつ薬の効果の特徴
また.過去10年ほどの間に.SSRIは全般性不安障害（GAD）の治療の第一選択薬となりました。 しかし.心因性不安が改善されると.ほとんどの患者さんが身体症状の改善を感じられることが臨床的に確認されています。 SSRIのシタロプラム.エスシタロプラム.フルオキセチン.フルボキサミン.パロキセチン.セルトラリン.5-HTおよびノルアドレナリン（NE）再取り込み阻害薬（SNRI）のベンラファキシンはすべて全般性不安障害に有効だというかなりの証拠がある。
クロミプラミン.ドキセピン.アミトリプチリン.ミプラミンなどの三環系抗うつ薬（TCA）は.5-HTおよびノルエピネフリン（NE）の再取り込み阻害剤です。 ミプラミンはベンゾジアゼピン系より優れた抗不安作用を有し.主に心因性の不安を改善するとの研究報告もある。 抗ヒスタミン作用を有するTCAは覚醒度を低下させること.抗コリン作用により口渇.便秘.排尿困難.心拍亢進.眼圧上昇.目の調節困難.認知障害などを引き起こすこと.TCAは心筋や心臓の伝導にキニジン様作用を持ち.SSRIより毒性が強いことに注意が必要であること。 そのため.現在では不安障害の治療にはあまり使用されなくなっています。 しかし.過敏性腸症候群の患者さんでは.その抗コリン作用により.排便が遅くなることで腹痛や不快感を和らげることができます。 また.TCAは片頭痛の患者さんにとって有効であり.かつ安価な薬です。
我々の臨床経験では.フルオキセチンの半減期が長く投与量の調節が難しいことを除けば.SSRIは同様の効果を持つ。TCA.SSRI.SNRIは治療開始時に不安症状を悪化させることがあり.開始量を下げるか抗不安薬を追加することで回避する必要がある。 P450酵素系；SSRIは.自己限定的な離脱症状を避けるため.離脱期には漸減しなければならない；SNRI中のベンラファキシンおよびデュロキセチンは.吐き気.めまいおよび性的機能障害を引き起こし.チトクローム酵素に影響し.ベンラファキシンは血圧上昇を引き起こす場合もある；抗うつ薬は.パニック障害よりも全般性不安障害に低い用量で用いられる；ストレスによる全般性不安障害の多くの患者はパニック障害よりも低い用量で治療を受けることになる。 ストレスが原因の全般性不安障害は.治療後数週間から数ヶ月で完全寛解する人が多く.多くの場合.長期間の服薬は必要なく.精神不安の症状が強く.持続する人には抗うつ薬が有効です。
また.5-HT再取込阻害剤であり5-HT2受容体拮抗剤でもあるトラゾドンは.全般性不安障害の治療に有効である。 鎮静催眠作用が優れているため.鎮静作用のない抗うつ剤と併用して夕方に鎮静剤として使用されることが多い。 ミルタザピンは.特異な作用機序を有する抗うつ薬で.うつ病を併発した全般性不安障害に対する試験で有効性が示されました。 治療開始時の不安を悪化させず.睡眠を改善しますが.鎮静作用は少なく.食欲増進作用や体重増加作用を有するため高脂血症と糖尿病の患者には推奨されていません。
ベンゾジアゼピン系薬剤
かつて.不安障害の治療薬として最もよく使われていたのはベンゾジアゼピン系薬剤でした。 今日に至るまで.これらの薬物は不安障害の治療において重要な位置を占めている。 ベンゾジアゼピン系は鎮静作用.筋弛緩作用.不安の軽減.発作の閾値を上げる作用がある。また.覚醒度を大幅に下げ.リラックスを誘発することができ.高用量では眠気を催すだろう。 このクラスの薬剤は精神症状にはほとんど効果がなく.一般的な臨床用量では心配事.瞑想.対人関係に対する過敏性の傾向を穏やかに抑える程度である。
ベンゾジアゼピン系は速やかな抗不安作用に優れ.長期間の常用により鎮静作用に対する耐性が生じるが.抗不安作用に対する耐性はほとんど認められていない。 患者は.不安の軽減よりもむしろ多幸感を求めて.執拗に増量を要求することがある。 耐性の獲得はすぐに多幸感へと進展するため.患者はその後.薬の大量投与を求めるようになる。
臨床的には多くの種類がありますが.その効果の差はほとんどなく.主に体内での吸収率や半減期の違いになっています。 ロラゼパムやアルプラゾラムのような吸収の早い薬物は.不安の解消を速やかに行いますが.「ハイ」になる傾向があるため.オキサゼパムのような吸収の遅い薬物に比べて中毒になる傾向が強くなります。 ジアゼパムやフルラゼパムのような半減期の長い薬物は.慢性的に投与された場合.半減期の短い薬物に比べて薬理作用が安定するため.より有効性に優位性があります。 しかし.クリアランスが低いため.体内に蓄積され.特に高齢者や肝機能障害.腎機能障害のある患者において過度の鎮静を引き起こす可能性があります。 ベンゾジアゼピン系は.ほとんどの薬物と共用できるが.アルコールや鎮静剤の効果を高める。
ベンゾジアゼピン系の最大の欠点は.依存症になりやすいことです。 治療量だけでは.体性依存（減量できないなど）を引き起こす可能性があります。 離脱症状の重さは.投与量.適用期間.患者の性格.遺伝的要因に依存します。 薬物乱用の既往があり.慢性アルコール中毒の家族歴が肯定的な患者さんは.依存症になりやすいと言われています。 ベンゾジアゼピン系薬剤の離脱症状は不安症状と類似しており.臨床的には離脱症状か不安症状のどちらを再現しているのか.あるいは両者が併存しているのかを区別することは困難であるとされています。 離脱症状は2週間以内に消失するため.薬物を減量または中止してから3～4週間経たないと.患者の基礎的な不安レベルを判断することはできない。
一般に.ベンゾジアゼピン系薬剤は単独で.または定期的に使用することができます。 特に.覚醒度や自律神経症状を有意に低下させることから.不安の体表症状を持つ患者さんに適しています。 他の鎮静剤.抗不安剤と比較して.過剰に摂取しても比較的安全である。 最大の欠点は.中毒性があることです。
Eollister 1979は.臨床での参考となるベンゾジアゼピンの使用方法を推奨している。 就寝前に少し眠気を感じたり.夜中にいつもより快適に眠れたり.翌朝の目覚めが遅かったり.寝不足で目覚めが悪かったりする場合は.この量が適当である（Eollisterは半催眠性投与と呼んでいる）。 治療は.バリウム2mgなどの少量から開始し.半催眠状態が確立するまで一晩20mgまで増量します。 通常.3～5泊で投与量を決定します。 その後.正式な治療が行われます。 これらの薬剤の血漿中濃度は半減期が長い（12-48時間）ので.従来の1日3回の投与は必要なく.1日2回の投与で十分である。 1回量は催眠剤の半分で.朝と晩に1回ずつ服用します。
III.その他の種類の薬剤
ブスピロンは.全般性不安障害に対してはプラセボより有効であるが.ベンラファキシンより有効性が低く.パニック障害の治療には無効であることを示す研究もある。 ブスピロンは.ベンゾジアゼピン系薬剤と比較して.身体症状よりも精神症状に有効であり.不安障害に併存することの多いうつ症状にも有効であると考えられています。 ブトロスピレノンは非中毒性で.吐き気や頭痛などの軽い副作用がありますが.十分に効果を発揮するためには.少なくとも2週間は定期的に服用する必要があります。
抗ヒスタミン剤は眠気と鎮静を引き起こし.ベンゾジアゼピン系に比べ抗不安作用が弱く.治療有効量では重大な副作用を引き起こす可能性があります。 しかし.非中毒性で即効性があり.特に薬物乱用傾向のある患者さんには.断続的または定期的に投与することが可能です。
オランザピン.クエチアピン.リスペリドンなどの非定型抗精神病薬も不安を軽減するためによく使用されます。 しかし.これらの薬剤を使用する際には.利点と危険性を比較検討する必要があり.一般的には.治療に良好な反応を示した少数の全般性不安障害者にのみ使用されます。
β-アドレナリン遮断薬は心因性不安に直接作用しませんが.心拍数を低下させ.特に筋肉の震えを抑えることで不安による心臓の反応を抑え.一部の患者さんでは心理的な落ち着きを得ることができます。 これらの薬剤は即効性があり.一時的または定期的に使用することができます。
バルプロエート.ガバペンチン.エラシタンなど多くの抗けいれん薬が不安治療に有用である可能性が示唆されているが.その有効性を示す証拠は不十分である。