I.肝疾患患者の代謝：現在.国内外の学者は.安静時エネルギー消費量を測定するために間接エネルギーメーター（代謝車）を適用する方法を「ゴールドスタンダード」とみなしている。 慢性肝疾患患者は物質代謝とエネルギー代謝に異常がある。 国内外の肝硬変患者に関する多くの研究があり.三大栄養素の代謝異常が肝硬変患者の独立した予後因子であると考える学者もいる。 肝硬変患者の総エネルギー消費量に関する報告は一貫しておらず.ある研究では.肝硬変患者の58％は基本的に正常なエネルギー代謝であり.12％は低エネルギー代謝であると考えられており.またある研究では.肝硬変患者は高エネルギー代謝であり.脂肪の酸化率が高いと考えられている[5]。 代謝亢進症患者はしばしば体重が減少し.栄養失調に陥りやすく.罹患率および死亡率が増加する。 代謝亢進症の原因は不明であり.性別.病因.疾患の重症度.蛋白欠乏.腹水.腫瘍とは関係ないと考える学者もいる。 われわれの研究では.慢性肝疾患患者には物質エネルギー代謝異常の重大な問題があることがわかった。 慢性重症肝疾患.肝硬変.慢性肝炎の患者は.安静時エネルギー消費量の測定値がH-B式で計算した正常期待値を下回り.低代謝性であった。 肝硬変患者の呼吸商は.脂肪酸化の顕著な増加と炭水化物酸化の顕著な減少によって証明されるように.健常対照者の呼吸商よりも有意に低いことが指摘されている；エネルギー代謝におけるこの変化は飢餓状態に似ており.栄養失調につながる可能性がある。 肝硬変患者に夜間エネルギーを投与すると.呼吸商.炭水化物および脂肪の酸化率は著しく回復し.最終的には正常レベルに近づいた。 このことは.夜間エネルギー供給が肝硬変患者の代謝異常を是正し.栄養失調を予防する役割を持つ可能性を示唆している。また.Yamanakaらは.肝硬変患者はグリコーゲンの貯蔵不足により早朝の代謝状態で飢餓状態を示し.エネルギー供給の維持が夜明けのエネルギー欠乏を防ぐことを示唆した。Changらは.肝硬変患者が夜間絶食した場合.呼吸商が有意に低下することを見出した。就寝時に50gのブドウ糖を補給した場合.RQの増加が起こった。 グルコースを摂取すると.RQとCO2産生は増加し.脂肪とタンパク質の酸化は減少した。 したがって.肝硬変患者では就寝時に適切なブドウ糖補給を行うことで.経済的な燃料利用が可能になり.脂肪とタンパク質の消費が減少すると考えられる。 われわれの研究でも同様に.肝硬変と慢性重度肝炎の両患者は.正常または遅発性B型肝炎と比較して.RQが正常より低く.炭水化物の酸化的利用が有意に低いことが示唆された。代わりに.肝硬変と比較して遅発性重度肝炎で顕著な脂肪とタンパク質の酸化速度の増加がみられ.エネルギー代謝とRQのこの変化は飢餓状態に似ている。 慢性肝疾患患者における栄養不良の発生は.合併症および死亡のリスクを増大させる。 食事不良はさらに肝性脳症.感染症および消化管出血のリスクを高め.持続性腹水の発生率を有意に増加させる。 栄養不良が患者の生存期間を短縮させることは多くの研究で示されているが.死亡率の増加が栄養不良によるものなのか.疾患の進行自体によるものなのかは定かではないため議論の余地があり.栄養不良を独立した危険因子として予後の予測に利用できると考える学者もいる。 慢性肝疾患患者に対する栄養支持療法：1.エネルギー摂取：2009年の欧州経腸・非経口栄養学会（European Society for Enteral and Parenteral Nutrition）の肝疾患における非経口栄養ガイドラインによると.肝硬変患者の全エネルギー消費量は基礎代謝量の約130％と測定され.臨床現場では肝硬変患者のエネルギー必要量は基礎代謝量の1.3倍であると考えて差し支えない。 可能であれば.安静時エネルギー消費量は間接熱量計を用いて測定すべきである。 中等度または重度の栄養不良で.経口または経腸栄養法では必要量が満たされないアルコール性脂肪性肝炎患者では.非経口栄養支持を直ちに開始し.推奨エネルギー摂取量を基礎代謝量の1.3倍とすべきである。 完全非経口栄養では.炭水化物源としてブドウ糖が推奨され.これは非タンパク質エネルギー必要量の50～60％を占めるべきであり.脂肪は非タンパク質エネルギー必要量の40～50％を占めるべきである。 2.栄養素の摂取：2009年に欧州非経口および経腸栄養学会（ESIN）によって作成された肝疾患における非経口栄養のガイドライン。 2009年に欧州非経口栄養学会（European Society for Parenteral Nutrition）が策定した肝疾患における非経口栄養ガイドラインでは.慢性肝疾患.特に肝硬変患者の栄養摂取は.炭水化物源としてグルコースを基本とし.非タンパク質エネルギー必要量の50～60％を占めるべきであること.脂肪乳剤のn26不飽和脂肪酸含量は従来の純粋な大豆油乳剤よりも低く.非タンパク質エネルギー必要量の40～50％を占めるべきであることが指摘されている。 アミノ酸の供給は.栄養不良のない代償性肝硬変患者には1.2g/kg/日.重度の栄養不良を伴う代償性肝硬変患者には1.5g/kg/日とする。軽度の肝性脳症（II度以下）の患者には標準的なアミノ酸製剤を直接投与できるが.重度の肝性脳症（III～IV度）の患者には分岐鎖アミノ酸の割合が高く.芳香族アミノ酸.メチオニン.トリプトファン.その他のアミノ酸の割合が低い製剤を投与する。 重度の肝性脳症（III～IV）の患者には.分岐鎖アミノ酸の割合が多く.芳香族アミノ酸.メチオニン.トリプトファンの割合が少ない製剤を使用する。 慢性肝疾患患者の非経口栄養の最初の2週間は.総合的な栄養補給が推奨される。 栄養の不均衡は慢性肝疾患患者に非常によくみられ.肝臓の予備機能や再生能力を著しく損なうだけでなく.明確かつ独立した危険因子として患者の予後にも影響を及ぼす。 慢性肝疾患における栄養支持に関する研究はまだ始まったばかりであり.多くの問題がまだ調査中である。 慢性肝疾患患者の栄養療法に注目することの重要な責任のひとつは.患者が栄養支持の概念や方法を家庭生活に導入し.生活の質を向上させることである。 私たちの目標は.合理的で適切な食事栄養と栄養支持的治療介入により.幅広い肝疾患患者が明晰な思考を促進し気分を改善し.体力を向上させ.睡眠の質を改善し.感染に対する抵抗力を向上させ.IQを改善し.疾患の再発を遅延させ減少させ.延命できるようにすることである。 この目標の達成は「至適栄養」のテストでもある。