痛風（Gout）は.プリン体代謝の障害により.尿酸の過剰産生や尿酸の排泄不良により血中の尿酸が上昇し.滑膜.滑液包.軟骨などの組織に尿酸結晶が沈着して炎症性疾患を繰り返す代謝性疾患である。 関節液中の複屈折性尿酸一水和物結晶と痛風結石の存在が特徴的な疾患です。
中高年の男性や肥満の閉経後の女性に多く見られます。 経済発展やライフスタイルの変化に伴い.その有病率は増加傾向にあります。 一次痛風は先天性のプリン体代謝異常によるもので.肥満.糖脂質代謝異常.高血圧.動脈硬化.冠動脈疾患に伴って発症することが多く.二次痛風は特定の全身疾患や薬剤が原因となっています。
40歳以上の男性に多く（95%）.女性では一般に閉経後に多く見られます。 高尿酸血症と痛風の発生には直接的な関係はなく.高尿酸血症は痛風を起こす可能性が高いということだけで.高尿酸血症の人が一生痛風を起こさない人もいれば.高尿酸血症を発見して1週間から1ヶ月で初めて痛風を起こす人もいます。 初めての痛風の後.通常1〜2年.また10年程度のインターバルがあると言われています。 の間隔（5％）があり.その間は痛風結石の形成を防ぐために積極的な治療が必要である。
I. 罹患の原因
1.高尿酸の原因：核酸の酸化分解による内因性プリン体が全体の80％.食物からの外因性プリン体が全体の20％を占めています。
プリン体を多く含む食品を食べ.代謝の過程でプリン体をさらに腎臓から尿で排泄することができないこと。 血液中に尿酸が飽和状態になると.やがてこれらの物質が結晶となり.軟部組織に蓄積される。 関節膜や腱などの軟部組織から尿酸結晶が放出されるきっかけがあると.体の免疫系のアレルギー反応につながり.炎症を起こすことがあります。
血液中の尿酸濃度がこの飽和点を超える状態が長く続くと.医学的には「高尿酸血症」と呼ばれます。
2.プリン体を多く含む食品。
(1) 脳.肝臓.腎臓.心臓.胃などの動物の内臓。 (1) 脳.肝臓.腎臓.心臓.トライプ.ダークミートなどの動物性内臓肉.洋風濃厚肉汁.ビーフ＆ベジタブル.チキンエキスなど。 魚介類；いわし.はまち.にしん（にしん）.歯ほたて.ほたて.なまこ.ほたて.かき.ムール貝.西友.えび.乾燥小魚.魚皮.魚卵.など。 ガチョウ肉.野生動物など
(2)ピーナッツ・カシューナッツなどの硬い殻のついた果物.ワイン(過剰)
(3)植物の若い芽の部分は.一般に適度な成分を含み.食べ過ぎないように.カリフラワー種.豆苗.タケノコ.豆類を食べます。
3.痛風の原因
痛風は.食事.急激な気温や気圧の変化などの天候の変化.外傷など.さまざまな側面から引き起こされます。
飲酒が痛風の引き金になりやすいのは.アルコールが肝臓で代謝される際に大量の水分が吸収され.血中濃度が強まり.すでに飽和状態に近い尿酸が軟部組織に入り込んで加速度的に結晶を作り.体の免疫システムが過剰反応（敏感）して炎症が起こるからです。 例えば.元王朝の創始者であるクビライは.晩年.アルコールの飲み過ぎで痛風に悩まされたという。
食品の中には代謝され.その誘導体の一部が軟部組織に蓄積した尿酸結晶の再溶解を誘発し.関節炎を誘発・悪化させるものがあります。
4.男性が痛風になりやすい理由
痛風は年齢に関係なく発症する病気です。 しかし.40歳以上の中年男性に最も多く見られます。 最新の統計によると.男女比は20：1で.脳を使う仕事をしている人や太っている人に発症率が高いそうです。
痛風が男性を好むのは.女性のエストロゲンが尿酸の排泄を促進し.関節炎の発作を抑制する効果があるためです。 男性はお酒を飲んだり.宴会に行ったり.プリン体やたんぱく質を多く含む食べ物を好んで食べるので.体内の尿酸が増え.その排泄が少なくなってしまいます。 医師の統計によると.宴会が絶えない人.30％の発症.よく鍋を食べる人の発症も多くなっています。
というのも.火鍋の原料は動物の内臓やエビ.貝類.魚介類が中心で.そこにビールを飲めば.当然火に油を注ぐことになるからだ。 鍋は通常の食事の10倍.あるいは数十倍のプリン体を含むという研究結果もある。 ビール1本で尿酸は2倍になります。 高血圧の患者さんは.痛風になる確率が10倍以上と言われています。 痛風は糖尿病と同様.一生モノの病気です。 食生活をコントロールし.野菜や果物などのプリン体の少ないアルカリ性食品と.肉や魚などの酸性食品を多く摂ること.脂肪や糖分の少ないあっさりした食事にすること.体内の尿酸を排泄しやすいように水を多く飲むことがポイントになるのです。
痛風患者への注意点：男性はお酒を飲まないこと.肉類は食べ過ぎないこと。 痛風と診断されると.肉.魚.魚介類が制限食となる。 辛いもの.刺激の強いものは.食べる量を増やすのもNGですが.禁酒も決意しましょう
5.偽痛風とは.関節炎を主症状として.関節の軟骨やその周辺組織にピロリン酸カルシウムの結晶が沈着して起こる疾患で.症状が痛風と似ていることから.ピロリン酸カルシウム沈着症.軟骨石灰化症とも呼ばれている名称です。 発症率は年齢とともに増加し.男女比は1.4:1です。
病因：原因は不明であり.遺伝.外傷.代謝異常などが関係している可能性がある。 ピロリン酸カルシウムの沈着が根本的な原因である。
病態生理
血液中の尿酸が7mg/dlまたは0.41mmol/L血漿（pH7.4.体温37℃.血清ナトリウム正常時）を超えると飽和状態となる。 30℃における尿酸塩の溶解度は4mg/dlであるため.末梢の関節や耳などの冷えた組織など.血液が供給されない組織（軟骨など）や血液供給が比較的少ない組織（腱.靭帯など）に針状の尿酸ナトリウム（MSU）を沈着させることが可能です。 重症で長引くと.尿酸一ナトリウム結晶が大きな中心関節や腎臓などの実質的な臓器に沈着することがあります。
痛風結石はMSUの結晶集合体で.最初は関節のレントゲン写真で「ノミのような」病変として見えるほど大きく.後に肉眼で見たり手で触れたりできる皮下の結節として現れる。 尿のpHが酸性であるため.尿酸は結晶を形成しやすく.結石として集まり.閉塞性尿路疾患の原因となることがある。
持続的な高尿酸血症は.特に長期間の利尿剤治療を受けている患者や糸球体濾過量の減少を伴う原発性腎臓病患者において.腎臓の尿酸クリアランスの減少に起因することが一般的である。 高尿酸血症の程度が高く.罹患期間が長いほど.結晶の沈着や急性痛風発作を起こす可能性が高くなります。 しかし.高尿酸血症であっても痛風を発症しない人はまだまだたくさんいます。
プリン体合成の亢進は.原疾患の異常状態である場合もあれば.リンパ腫.白血病.溶血性貧血などの血液疾患による核タンパク質のターンオーバーの促進.乾癬による白血球の増殖・死滅率の上昇に起因する場合もあります。 ほとんどの痛風患者における尿酸合成の増加の原因は不明であるが.少数の患者では.ヒポキサンチン-グアニンリン酸リボシルトランスフェラーゼの欠乏またはリボースリン酸ピロリン酸合成酵素の活性の増加が原因であるとされている。 前者の酵素の異常は.幼少期に腎臓結石.腎症.重度の痛風を引き起こすことがあり.完全な欠乏は神経異常.遅発性ジスキネジア.痙性.精神遅滞.強迫性自傷行為（レッシュ-ナイハン症候群）を引き起こすことがあります。
プリン体を多く含む食品の無制限な摂取.特にアルコールとの併用は.尿酸値を著しく上昇させます。 エタノールはヌクレオシドの肝代謝を促進し.腎尿細管からの尿酸分泌を抑制するが.厳格な低プリン食では血中尿酸を1 mg/dl (0.06 mmol/L) 程度しか減少させられない。
血清尿酸値は.細胞外の混合尿酸塩プールの量を反映しており.通常24時間に1回入れ替わり.尿酸塩の1/3は糞便中に.2/3は尿中に排泄される。 高尿酸血症と痛風は.臓器移植後にシクロスポリン療法を受ける患者によく見られる合併症です。 尿酸値は閉経前の女性では男性より1mg/dl (0.6mmol/L) 低いが.閉経後は男性並みになる。
痛風の病態
痛風の発症は.血液中の尿酸が長期的に増加することが主な原因です。 人体における尿酸の主な発生源は2つあります。
1.ヒトの細胞内でタンパク質の分解・代謝により生成される核酸などのプリン体化合物で.一部の酵素の働きにより内因性尿酸を生成する。
2.食物中のプリン体.核酸.核蛋白成分が消化吸収され.一部の酵素の働きにより外因性尿酸が生成されます。
尿酸の生成は非常に複雑なプロセスで.多くの酵素が関与していることが必要です。 これらの酵素は.核酸-5-リン酸-1-ピロリン酸合成酵素.アデニンリン酸ヌクレオチジルトランスフェラーゼ.ホスホリボシルピロリン酸アミドトランスフェラーゼ.キサンチンオキシダーゼを中心に尿酸合成を促進するものと.ヒポキサンチン-グアニンヌクレオチジル転移酵素を中心に尿酸合成を阻害するものに大きく分類される。 痛風は.尿酸合成を促進する酵素の活性が高まり.尿酸合成を抑制する酵素の活性が低下するなど.さまざまな要因でこれらの酵素の働きが異常になり.尿酸が過剰に作られることで発症します。 あるいは.さまざまな要因で腎臓の尿酸排泄機能が低下し.血液中に尿酸が蓄積して高尿酸血症が生じることもあります。
高尿酸血症が長く続くと.尿酸が尿酸塩として関節.皮下組織.腎臓に沈着し.関節炎.皮下痛風結石.腎結石.痛風性腎症など一連の臨床症状を引き起こす。
本疾患は.高尿酸血症性液体が過飽和状態にある関節や腱などの周辺に尿酸一ナトリウム結晶が沈着することにより.急性または慢性の関節炎を繰り返す疾患である。
女性に痛風が少ないのは.女性のエストロゲンが尿酸の排泄を促進し.関節炎発作を抑制することが主な理由とされています。
遺伝性痛風の場合.ほとんどの患者さんが代謝不全による一次性高血圧を有しています。
V. 臨床症状
血液中の尿酸濃度が高くなると.関節膜や腱などの軟部組織に針状の結晶が形成され.体の免疫系が過剰に反応（過敏）して痛みを伴う炎症が起こります。 通常.攻撃される部位は親指.足首.膝関節である。 長期にわたる痛風発作は.指の関節や.耳の軟部組織にも見られる。 急性痛風発作は.発赤.腫脹.熱感.激痛が特徴で.通常夜中に起こり.睡眠中に目を覚ますこともある。 痛風の初期には.下肢に最も多く発作が現れます。 痛風は.腎臓障害を呈することがあります。 統計によると.痛風患者の20〜25％が尿酸腎症で.ほぼ100％が剖検で腎臓の病変が確認されているそうです。 痛風性腎症.急性閉塞性腎症.尿路結石症などが含まれます。
症状・徴候
1.痛風性腎症：高尿酸血症が持続し.20％が腎症の臨床症状を呈し.数年以上かけて尿細管障害.糸球体障害を順次発症し.ごく一部は尿毒症に進行する。 尿酸腎症の発症率は痛風関節障害に次いで高く.病気の経過や治療と密接に関係しています。 尿酸塩腎症は痛風関節炎の重症度とは無関係であること.すなわち軽症の関節炎患者には腎症が見られるが.重症の関節炎患者には必ずしも腎の異常が見られないことが研究により明らかにされています。 初期には軽い片側または両側の腰痛があり.その後.軽い腫れと中等度の血圧上昇が見られます。 尿は酸性で.間欠的または持続的な蛋白尿があり.通常 +++ を超えない。 尿細管濃度の低下と夜間頻尿.多尿.尿の相対濃度の低下がほとんどである。 約5〜10年後に腎症が悪化し.尿毒症に移行し.腎不全による死亡が約17〜25%に及ぶと言われています。
小さい結石は尿中に排泄されますが.感じないことが多いようです。 大きな結石は.腎盂・蔕の変形や水腎症などを引き起こすことがあります。 尿酸ナトリウムとカルシウム塩があると.レントゲンで結石が確認できます。
3.急性閉塞性腎症：大量の尿酸結晶による腎尿細管の広範な閉塞により.血中尿酸および尿中尿酸が著しく上昇した場合に見られます。 痛風は.高血圧.高脂血症.動脈硬化.冠動脈疾患.2型糖尿病などと合併することが多い。 高齢者の痛風による死因は.心血管系要因が腎不全をはるかに上回っています。 しかし.痛風と心血管疾患の間には.両者が肥満や食事要因と関連していることを除けば.直接的な因果関係はない。
4.痛風結石：痛風結節とも呼ばれ.血液中の尿酸が飽和レベルを超えて過剰に上昇し.体の一部に白い結晶が析出したものです。 これは.塩水を入れたコップの底に.塩の量がある限度を超えると白い沈殿物ができるのと同じである。 その結晶が沈着した部分を痛風結石という。 痛風結石は.中枢神経系を除く痛風患者のほぼすべての組織で形成される可能性があります。 痛風結石は.耳.[足指.指.手首.肘.膝の第一中足趾節関節に最も多く.鼻の軟骨.舌.声帯.まぶた.大動脈.心臓弁.心筋に認められる患者も少数ながら存在します。 関節に近い骨では.骨に侵入して変形を生じたり.骨に損傷を与えたりする。
この痛風結節は.関節近くの滑液包.腱鞘.軟骨などにも見られます。 痛風結石の大きさは.ゴマ程度のものから.卵程度のものまでさまざまです。この小さな結晶が痛風関節炎の発作の引き金となり.関節軟骨や骨の破壊.周辺組織の線維化などを引き起こし.慢性的な関節の腫れや痛み.こわばりや変形.さらには骨折の原因となることもあります。 痛風石の中には.耳のチャクラの周りや関節など.体の表面に沈着し.肉眼で確認できるものもあります。 また.痛風石の一部は腎臓に沈着し.腎臓結石を引き起こし.腎疝痛を誘発する。
5.急性関節炎：精神的ストレス.過労.プリン体の多い食事.関節の損傷.手術.感染症などが誘因となることが多い。 ほとんどの患者さんは.夜中に関節の激しい痛みで目覚め.発熱やその他の全身症状を伴います。 初期症状は一関節性で.第一中足骨とk足関節が最も多く.次いで足首.手.手首.膝.肘などの足の関節が多い。 再発を繰り返すと.患部の関節の発赤.腫脹.熱感.疼痛.運動制限を伴う多発性関節炎に発展し.しばしば大関節に滲出液を伴うことがあります。
38〜39℃の発熱を伴い.悪寒.だるさ.食欲不振.頭痛などの症状が見られることもあります。 通常.症状は1～2週間で消失します。 関節炎が治まり.活動性が完全に回復し.局所の皮膚は赤色から茶褐色に変化し.次第に完全に消失します。 時に剥離や痒みが生じることがあり.本疾患の特徴である。 その間隔は数ヶ月から数年で.生涯に1回しか発生しない患者さんもいますが.ほとんどの患者さんは1年以内に再発し.年に1回または数回発生します。
6.腎臓病変：主に2つの病態が現れる。
(1) 痛風性腎症は漸次発症し.初期には間欠的な蛋白尿のみで.進行に伴い持続性になり.腎濃度が低下すると夜間尿が増加する。 後期には腎不全が起こり.水腫.高血圧.血中尿素窒素やクレアチニンの増加.少数例では24時間以内に乏尿や無尿.尿酸排泄量の増加などを示す急性腎不全となることがある。
(2) 尿酸腎石症 痛風患者の約10-25%に腎臓に尿酸結石があり.泥状で無症状であることが多い。 腎臓結石が閉塞すると.水腎症.腎盂腎炎.腎臓に膿がたまる.腎周囲炎を引き起こします。 感染部は結石の成長を促進し.腎臓実質の損傷を促します。
7.各ステージにおける臨床症状
(1)急性発作期の痛風症状：通常.夜半に発作が起こる。 この段階の痛風の症状は.足首や足の指の関節.腕.指の関節の痛み.腫れ.赤みで.激しい痛みを伴います。 顕微鏡を使うと.患部の組織に尿酸塩が針状に緩く沈着しているのがわかります。 激しい痛みを引き起こすのは.尿酸塩の沈着である。 なお.発症時には.沈殿物が生成されているため.血中尿酸は通常の最大値よりも低くなっています。
(2)間欠性痛風の症状：この時期の痛風の主な症状は.血中尿酸濃度が高くなることである。 いわゆる間欠期とは.痛風の発作が2回起こる間の期間を指し.通常数ヶ月から1年程度です。 尿酸を下げる方法をとらないと.発作が頻発し.痛みが増し.病気の期間が長引くことになります。
(3) 慢性期の痛風症状：この時期の痛風の主な症状は.痛風結石.慢性関節炎.尿酸結石.痛風性腎炎の存在と合併症である。 この時期には痛風発作が頻発し.体の一部に痛風結石ができ始め.時間が経つにつれて徐々に大きくなっていきます。
VII.検体検査
(1)血液・尿のルーチンと血沈。
急性期には.末梢血白血球数は通常10〜20×109/L.まれに20×109/Lを超え.それに伴って好中球も増加する。 腎機能低下者では軽度から中等度の貧血が見られることがある。 血沈が上昇し.通常60mm/h以下となる。
腎臓が合併している場合は.蛋白尿.血尿.膿尿.時に尿細管性尿がみられ.腎臓が合併している場合は.明らかな血尿.酸性尿石排出がみられることがあります。
(2)血中尿酸値測定：急性発作時には大多数の患者で血清尿酸値が上昇する。 一般に尿酸酵素法で測定すると.男性で416μmol/L（7mg/dl）以上.女性で357μmol/L（6mg/dl）以上で診断価値があるとされる。 尿酸除去薬や副腎皮質ホルモンを使用した場合.血清尿酸値が高くならないことがあります。 寛解期には正常であることもある。 典型的な痛風発作を呈し.血清尿酸値がこの値以下である患者さんは2〜3％です。
(3) 尿酸値の測定：プリン体除去食を摂取し.尿酸排泄に影響を及ぼす薬剤を使用していない正常成人男性において.24時間の総尿酸値が3.54mmol/（600mg/24h）を超えないこと。 原発性痛風患者の90％では.尿酸排泄量は3.54mmol/24h以下であるため.尿酸排泄量が正常でも痛風を除外できないが.750mg/24h以上の尿酸は尿酸の過剰生成を示し.特に非ネフローゼ型の二次痛風では.血中尿酸が高く.同時に尿酸も著しく上昇していることがわかる。
(4) 関節腔吸引検査
(1) 偏光顕微鏡：滑液をスライドに載せると.細胞の中や外にある細かい針状の尿酸ナトリウムの結晶が.二重屈折の光でゆっくりと振動している像が見える。 第1段の赤色補正プリズムでは.鏡軸と平行にすると尿酸塩の結晶が黄色に.垂直にすると青色に見える。
2.平板顕微鏡検査：尿酸ナトリウムの結晶は棒状の針状で.検出率は偏光顕微鏡の半分程度です。 スリップ液にヘパリンを加えて遠心分離して沈殿させ.その沈殿物を採取して顕微鏡検査を行えば.その検出率を向上させることができる。
(iii) 紫外線分光光度計による定量： 紫外線分光光度計を用いて.滑液または痛風結節を疑った内容物を定性分析し.尿酸ナトリウムを定量する方法は.痛風の最も有用な方法である。 この方法は.まず測定する試料の吸収スペクトルを測定し.既知の尿酸ナトリウムの吸収スペクトルと比較する。 両者が同一であれば.測定された物質は既知の化合物である。
ムレキサイド試験：通常の光学顕微鏡や偏光顕微鏡で尿酸ナトリウムが検出された検体に対して.尿酸ナトリウムの存在を確認するために行う試験で.簡便に行うことができます。 原理は.硝酸に尿酸ナトリウムを加えて加熱してビスアロキサンを生成し.アンモニアを加えて赤紫色の尿酸アンモニウムを生成するものである。
(5) 尿酸溶解試験：尿酸塩結晶のある滑液では.尿酸塩結晶がアラントインに分解され.ウレアーゼを加えて保温すると結晶が消失します。
(5) 痛風結節内容物検査：痛風結節の場合.生検や穿刺による内容物の吸引.皮膚潰瘍のカルキ性粘液の塗抹では.上記のように検査すると.特異的尿酸値の陽性率が非常に高くなります。
(6) X線：痛風患者では.骨や関節がよく侵される部位である。 また.骨内にはカルシウム塩が多く含まれているため.密度が高く.周囲の軟組織とのコントラストも良好です。 そのため.X線検査で病変がわかりやすくなっています。 プレーンX線とデジタルX線（CRまたはDR）は簡便かつ安価で.四肢の骨や関節のより明らかな骨の変化.関節腔や骨関節表面の異常.関節の腫れを映し出すことができます。
レントゲン検査には.定期検査と特殊検査があります。 ルーチン検査では.検査部位の正面像と側面像を撮影し.骨格病変は隣接する関節の像に含まれるようにする。 特殊検査では.拡大撮影.体層撮影.軟部組織マンモグラフィーなどがあります。 拡大撮影は.X線ビームの小さな焦点から遠方に広がる原理を利用し.検査部位とフィルムまたはX線プレートとの距離を大きくとることで.骨の微細構造をより鮮明にするための拡大画像を得ることができるのです。 体層写真や軟部組織マンモグラフィは.徐々にCT検査に取って代わられ.現在ではほとんど使用されていない
(7) CT.MRI：関節に沈着した痛風結石は.CTスキャンでは.その灰色化の程度により.濃淡の異なる斑点状の像として映し出されます。 痛風結石はMRIのT1.T2画像ともに低～中程度の密度の腫瘤として現れ.ガドリニウム静注により痛風結石陰影の密度が増強される。 この2つの検査を組み合わせることで.ほとんどの関節内痛風結石を正確に診断することができます。
VIII.病気の分類
痛風は高尿酸血症によって引き起こされ.高尿酸血症の原因によって一次性.二次性に分類される。 これをもとに.さらに尿酸の生成と代謝によって.過剰生成と排泄の減少に分類される。
1.尿酸の過剰産生：高排泄型です。 これは主に.核酸代謝の亢進.すなわち様々な理由によるプリン塩基の過剰合成や分解.プリン代謝物の過剰生成により.血中尿酸が増加することに起因します。
2.尿酸排泄低下型：尿酸の過剰産生と排泄低下を判断する方法は.主に以下の4つです。
(1)24時間尿中の尿酸を定量的に測定します。 正常尿中尿酸排泄量＜800mg/日（一般食）または＜600mg/日（低プリン食）は排泄不良型です。 正常な尿酸排泄量＜800mg/日（一般食）.＞600mg/日（低プリン体食）は過剰産生と判断されます。
(2）尿中尿酸クリアランス（Cua）は.60分かけて正確に尿を採取し.中間部の尿を保持することで測定します。 正常範囲は6.6～12.6ml/minで.Cua>12.6ml/minは過剰産生.<6.6ml/minは排泄低下と判断してよいでしょう。
(3) Cuaとクレアチニンクリアランス（Ccr）の比は.Cua/Ccr×100％で求められ.10％以上であれば産生過剰.5％未満であれば排泄低下となります。 ランダム尿と24時間尿のCua/Ccrは有意に正の相関があり.外来診療において簡便な原尿算定法が使用できる。
(4) ランダム尿中の尿酸／クレアチニン比を測定するのが最も簡単な方法である。
9.合併症
1.腎機能障害：痛風を適切に治療しないと.高尿酸血症が長期間持続し.過剰な尿酸結晶が腎臓に沈着して痛風性腎症や腎機能障害となることがあります。
2.虚血性心疾患：心臓の筋肉に酸素や栄養を運ぶ冠動脈が硬化・閉塞し.血流が阻害されて胸痛や心筋壊死を起こす病気です。
米国心臓協会では現在.痛風を虚血性心疾患の危険因子および動脈硬化の促進因子として挙げている。 痛風を適切に治療しないと.高尿酸血症が続くと.過剰な尿酸結晶が冠動脈に沈着し.血小板の凝集亢進とともに動脈硬化の進行を早めることになる。
3.腎臓結石：統計によると.痛風患者の腎臓結石の発生確率は普通の人の約千倍で.尿中の尿酸が多く.pHが酸性になるほど.結石が発生しやすくなります。
4.肥満: 中国の急速な経済成長.食糧.従ってますます肥満の人々; 肥満は尿酸の統合を hyperactive.高尿酸血症に終って作らないが.また尿酸の排泄を.高脂血症.糖尿病.等と結合されて痛風を引き起こすこと容易妨害します。 その主な原因は食べ過ぎであることが多いので.肥満の人は減量したほうがいい。
5.高脂血症：痛風の人は過食が多く.肥満現象が多いので.高脂血症を併発することが多く.動脈硬化の発生と非常に密接な関係があります。
6.糖尿病：痛風患者の経口ブドウ糖負荷試験.結果は軽度の非インスリン依存性糖尿病の組み合わせの30〜40％が見つかりました。つまり.ダイエット療法と体重コントロールの早期使用などの低インスリン感度に起因する肥満と過食.インスリン感度はすぐに復元することができます。
7.高血圧：痛風患者の約半数は高血圧を併発しており.上記の腎性高血圧による腎機能障害に加え.痛風患者に肥満を併発していることも原因の1つです。 高血圧治療薬は降圧利尿剤を使用することが多く.尿酸の排泄を阻害し.尿酸値を上昇させるので.この点には注意が必要です。
X. 西洋医学的診断
病歴と臨床症状から 血液中の尿酸の濃度を検査することで.さらに診断が明確になります。
痛風は臨床的に4つのステージに分けられます。第1ステージは高尿酸血症期で.血中尿酸の上昇以外は痛風の臨床症状を示しません。第2ステージは痛風の初期で.血中尿酸の上昇が続き.突然急性痛風発作を起こし.寝ている間にナイフで切ったような痛みで目が覚める人が大半で.最初の部位は足の母指が多く.関節が赤く腫れ.火照ったりしてカバーしきれないほどです。 痛みは赤く腫れ上がり.火照り.毛布で覆えないほどで.足を伸ばしたままです。
第3段階は痛風の中期で.足の片方の関節に発症し.数回の急性発作を経て.次第に手足の指の関節.手首.足首.膝など全身の関節に広がっていくものである。 周囲の軟部組織や骨も程度の差こそあれ損傷を受けて機能不全に陥り.尿酸の結晶が沈着して.徐々に「痛風結石」のような結石が形成されるのです。
痛風の第4段階では.関節の変形や機能障害が深刻化し.痛風石が大きくなり.容易に分解されて白い尿酸塩結晶が流れ出てきます。 尿酸が腎臓に沈着し.腎臓結石などを形成する。臨床的にむくみ.乏尿.蛋白尿.夜間尿の増加.高血圧.貧血などは.腎機能が低下していること.腎臓機能が著しく低下していることを示している。 さらに病気が進行すると.なかなか元に戻らない腎不全が.生命を脅かすようになることもあります。
痛風の早期診断。
1.急性痛風の臨床診断基準：血中尿酸値の上昇を伴う急性関節炎を繰り返し.急性関節炎発作後数時間以内にコルヒチン0.5～1mgを1～2時間ごとに投与し.有効である。急性痛風であれば.通常2～3回の投与で直ちに関節痛はなくなり.1インチから1インチ歩ける程度になります。
2.米国リウマチ協会が提唱する基準：関節液中に特異的な尿酸塩結晶の存在.または痛風結石の存在を化学的方法または偏光顕微鏡で確認したものです。 これら3つの基準のいずれかを満たせば.診断が確定します。 痛風の診断は.以下の12項目の臨床検査およびX線検査のうち6項目を満たすことで確定されます。
(1)急性関節炎を1回以上発症した場合。
(2)1日以内にピークを迎える炎症性症状。
(3)関節炎が一度でも発生した場合。
(4) 関節部の発赤が認められる。
(5) 第一中足趾節関節の痛み又は腫れ。
(6) 第一中足趾節関節を侵す片側発作。
(7)足根骨関節を巻き込んだ片側攻撃。
(8)痛風結石が疑われる。
(9)高尿酸血症。
(10)X線検査での関節内非対称性肥大。
(11)皮質下嚢胞で骨浸食がないもの。
(12)関節炎のエピソード中の関節液の微生物培養が陰性であること。
(13) 典型的な痛風足.すなわち第1中足趾節関節炎で.関節周囲軟部組織の腫脹を認める。
結論として.急性痛風は典型的な臨床症状.臨床検査.治療への反応から診断することは難しくありません。
慢性痛風関節炎の診断には慎重な鑑別が必要であり.その根拠として尿酸塩結晶を可能な限り採取することが必要である。
中国医学における診断
痛風」という言葉は漢方薬にも使われており.古くから医師によって論じられてきた。 袁端溪の『葛根湯論』には痛風の特集があり.”痛風は.暑さですでに血が沸騰しているところに.水を渉るか.湿地に立つか・・・・・寒さの外では.熱い血は冷え.汗は濁って停滞するので痛み.夜には痛みがさらに増し.線も陽にある “とある。 明・張錦岳の「経越全集・足氣」は.外は陰冷水湿.今は湿邪が皮膚や肉や腱を攻撃していると考え.内は平脂甘過.下焦の湿鬱.冷湿邪連接鬱熱.皮膚…病変部赤腫熱閃.長いその後骨浸食に滞在します。 Qing Peiqinの “同様の疾患の治療”： “痛風.痛みや麻痺の症状の一つは…….最初のため風.寒さと湿気の麻痺の陰部.長いその後痛みに熱.夜より劇的な”. 現代の医学用語である「痛風」は.中国医学用語の「疼痛麻痺」「関節」「足」にも相当する。
漢方医学における痛風の早期診断：1．
1.湿熱麻痺：下肢の小関節に突然の発赤.腫脹.熱感.疼痛.押圧拒否.触ると局所の熱感.冷やすと緩和.発熱と口渇を伴う.落ち着かない.尿が黄色.舌苔が赤く.滑脈がある。
2.内熱消渇：関節の発赤.腫脹.刺痛.局所の腫脹・変形.屈伸不利.皮膚が紫色で透明.押すとやや硬い.病巣の周囲に瘰癧または硬結がある.舌が紫黒または点状.黄苔が薄い.脈が細く収斂または沈糸している。
3.痰湿閉塞：関節の腫脹.あるいは関節周囲のびまん性腫脹.局所の疼痛.あるいは発赤を伴わない「瘰癧」硬結.めまい.顔や足の腫脹.胸や上胸の痞え.太く鈍い舌.白い脂苔.脈が遅いか滑るような感じ。
4.肝腎陰虚：長期にわたって繰り返し発症し.杖のように関節が痛み.局所的に関節が変形し.昼は軽く夜は重い.皮膚がしびれ鈍感.歩行困難.腱や静脈の収縮.屈伸が好ましくない.めまいや耳鳴り.頬が赤く口が渇く.苔の少ない赤い舌.脈は細いか微弱です。
症状の分析：風.寒.湿が体を襲い.経絡を麻痺させ.手足や関節に痛みを生じさせる。 風の場合は関節がふらふらと痛み.寒の場合は関節が固定されたように痛みます。
1.湿熱麻痺：下肢の小関節に突然の発赤.腫脹.熱感.疼痛.押圧拒否.触ると局所の熱感.冷却すると緩和.発熱と口渇を伴う.落ち着かない.尿が黄色.舌苔が赤く.滑脈がある。
2.内熱消渇：関節の発赤.腫脹.刺痛.局所の腫脹・変形.屈伸不利.皮膚が紫色で透明.押すとやや硬い.病巣の周囲に瘰癧または硬結がある.舌が紫黒または点状.黄苔が薄い.脈が細く収斂または沈糸している。
3.痰湿閉塞：関節の腫脹.あるいは関節周囲のびまん性腫脹.局所の疼痛.あるいは発赤を伴わない「瘰癧」硬結.めまい.顔や足の腫脹.胸や上胸の痞え.太く鈍い舌.白い脂苔.脈が遅いか滑るような感じ。
4.肝腎陰虚：長期にわたって繰り返し発症し.杖のように関節が痛み.局所的に関節が変形し.昼は軽く夜は重い.皮膚がしびれ鈍感.歩行困難.腱や静脈の収縮.屈伸が好ましくない.めまいや耳鳴り.頬が赤く口が渇く.苔の少ない赤い舌.脈は細いか微弱です。
症状の分析：風.寒.湿が体を襲い.経絡を麻痺させ.手足や関節に痛みを生じさせる。 風が優勢な場合は.関節がふらふらと痛み.寒さが優勢な場合は.関節が痛み.その痛みの場所も決まっている。
鑑別診断
急性期における差別化
1.急性関節リウマチは.A群溶血性レンサ球菌の感染歴が先行し.病変は主に心臓と関節に及ぶ。
(i)青少年が多い。
(2) 発症の1〜4週間前に咽頭扁桃炎などの溶血性連鎖球菌感染症の既往があることが多い。
(3) 膝.肩.肘.足首などの関節に発症することが多く.左右対称にさまよいます。
(iv) 環状紅斑や皮下結節を伴う心筋炎を伴うことが多い。
ASO＞500U.抗連鎖球菌キナーゼ＞80U.抗ヒアルロニダーゼ＞128Uなどの抗連鎖球菌抗体が上昇する。
6 サリチル酸製剤が有効である。
(vii) 血中尿酸値が正常であること。
2.偽痛風は.関節軟骨にピロリン酸カルシウムが沈着して起こるもので.特にA型の急性発作では痛風と似ていますが.次のような特徴があります。
(1)高齢者に多く見られる。
(2) 主に膝.肩.股関節などの大関節に病変が発生する。
(3) レントゲン写真で.関節腔の狭小化.骨破壊を伴わない点状または線状の軟骨石灰化の病巣を認める。
血清尿酸値は正常であることが多い。
滑液中にピロリン酸カルシウムの単斜晶.三斜晶の結晶が見られることがある。
(6)コルヒチン治療の効果が低い。
3.敗血症性関節炎は.主に黄色ブドウ球菌によるもので.鑑別のポイントは以下の通りです。
一次感染や敗血症の病変が見られる。
一次感染や敗血症性病変が見られる ②多くは股関節や膝などの大関節に発生し.高熱や悪寒などの症状が見られる。
(3) 関節腔穿刺液は膿性の滲出液で.顕微鏡検査でグラム陽性のブドウ球菌と黄色ブドウ球菌が検出される。
滑液に尿酸結晶がないこと。
5 抗前風薬物療法が有効であること
4.外傷性関節炎（Traumatic Arthritis
関節外傷の既往がある。
患部の関節の放浪がないこと。
滑液に尿酸結晶を認めない。
血清尿酸値が高くないこと
5.足指の関節を侵す淋菌性関節炎の急性発作は.痛風に似ているが.次のような特徴がある。
(i)渡航歴または淋病歴があること。
(2) 渡航歴または淋病の既往歴 (3) 滑液中の尿酸結晶を伴わない淋菌または細菌の培養が陽性であること。
(iii) ペニシリンGとシプロフロキサシンは痛風に有効である。
慢性期分化
1.慢性関節リウマチが多く.約10％の症例で関節付近の皮下結節を認めます。
(1)片側非対称の痛風関節炎とは異なり.手足の小関節が左右対称にプリズム状に腫れることが多い。
(ii) X線写真では.関節面が粗く.関節腔が狭くなり.時には関節面の部分的な癒合を伴い.皮質欠損のない一般的な骨粗鬆症が認められる。
(iii) 尿酸塩結晶を含まない活性型リウマチ因子陽性の関節液。
2.乾癬性関節炎は男性にも多く.遠位指節関節に非対称に発症することが多く.血中尿酸値が上昇する患者も0.5人程度いるため.痛風との鑑別が必要である。
乾癬の後遺症として.ほとんどの患者さんに関節症がみられます。
病変は遠位指節関節に浸潤する傾向があり.半数以上の患者さんで爪が肥厚して陥没し.隆起した隆起を認めます。
(iii) X線画像では.重度の関節破壊.関節腔の拡大.指骨の骨端の吸収による短縮が認められ.ナイフのように鋭利な外観を呈しています。
(iv) 関節症状は.病変の改善に伴って減少する場合と.病変の悪化に伴って増加する場合があります。
3.結核性形質転換関節炎は.結核菌の感染に伴う形質転換反応により発症します。
(1)小関節から始まり.徐々に大関節に広がり.多発性徘徊を伴うことが多い。
(ii)活動性の結核病巣がある。
(3) 急性関節炎の既往がある場合や.関節の強直を伴わない慢性関節痛の場合がある。
関節周囲の皮膚は結節性.紅斑性であることが多い。
X線写真で皮質欠損を伴わない骨粗鬆症が認められる。
(6) 滑液には単核球が多く含まれるが.尿酸塩結晶は見られない。
(vii) ツベルクリン反応が強陽性であり.有効な抗結核治療を受けていること。
XIV.早期発見
現在.血中尿酸の大量検査ができない場合.少なくとも以下の人には血中尿酸のルーチン検査を実施する必要があります。
1.男女.肥満の有無を問わず.60歳以上の高齢者。
2.肥満の中年男性および閉経後の女性。
3.高血圧症.動脈硬化症.冠動脈疾患.脳血管疾患（脳梗塞.脳出血等）のある患者さん。
4.糖尿病（主にⅡ型糖尿病）。
5.特に中高年で.単関節炎を特徴とする原因不明の関節炎患者。
6.腎臓結石.特に多発性腎臓結石.両側性腎臓結石のある方
7.痛風の家族歴がある会員。
8.中高年で肉類中毒歴が長く.飲酒の習慣がある人。 上記に該当する人は.カノンが出るまで待つのではなく.高尿酸血症や痛風を早期に発見するために.率先して病院で痛風に関する検査を受けるようにしましょう。