褐色細胞腫の患者さんの病態の特徴
1.褐色細胞腫は副腎髄質の腫瘍で.発作性の不安定性高血圧を特徴とする。 副腎髄質は巨大な交感神経の末端として働き.通常.正常量のカテコールアミンを血中に放出し.全身の臓器の対応する受容体に作用させる。 腫瘍になると.カテコールアミンを大量に放出し続け.交感神経を常に過敏な状態にし.それに対応する一連の兆候を引き起こします。 腫瘍が主にアドレナリンを分泌している場合は.血圧上昇.脈圧大.頻脈.不整脈.血糖上昇などが.腫瘍が主にノルエピネフリンを分泌している場合は血圧上昇が主症状となります。
2.カテコールアミンが大量に放出されて起こる持続性高血圧は.全身の組織や臓器に障害をもたらすが.その中でも心筋の関与が重要であり.初期には心筋線維性変性.後期には心筋細胞が組織球や緩い結合組織で置き換えられ.病変は主に左心室内に侵入している。
3.褐色細胞腫による高血圧は.3つに分類されます。
(1) 発作性高血圧エピソード.症例の30％～50％を占める。 発作は激しい頭痛.動悸.息切れ.心房細動.吐き気.嘔吐.体温上昇.血糖値上昇.血中および尿中のカテコールアミンの上昇を伴う。 発作はしばしば大量の発汗と極度の衰弱で終息する。
(2) 発作を伴わない持続性高血圧症で.頭痛.過度の発汗.震え.脱力感などがみられるもの。
(3)持続性高血圧に加え.血圧の変動が大きいこと。
褐色細胞腫の患者に対する麻酔前準備
1.高血圧のコントロールには.手術前にアドレナリン遮断薬の適用による十分な準備が必要です。
(1)ベンジルアミンまたはリジチン（α-アドレナリン遮断薬）の塗布。
(1) 収縮期血圧150mmHg以上.拡張期血圧110mmHg以上の著しい高血圧症の場合.ベンジルアミンとして.初期用量40mg/日.10～20mg/日増量.重症例では200mg/日まで経口投与することが可能です。 (又はリルジャジンとして25mg/日を経口投与後.手術1～2時間前にリルジャジンとして3～5mgを筋肉内投与する）投与中は立位低血圧を防止する。
発作性の重症高血圧症には.フェノバルビタールと同時にリルジャジン1～5mg（液量250mL）を静脈内投与することができる。 塗布後1～2日経過すると.血圧の低下とともに点滴を停止することができます。
(2) ジナン又はエスモロール（β-アドレナリン遮断薬）の適用：β-アドレナリン遮断薬は一般に単独で使用できず.α-遮断薬の適用が効いた後にのみ適用を許可され.さもなければ強い全身血管収縮を引き起こし.重度の高血圧危機及び心不全を引き起こす可能性があります。 したがって.α遮断薬の適用により頻脈が合併する場合や.重症の頻脈や心房性頻脈を併発する場合にのみ使用すること。
これらの患者は.しばしば赤血球が増加し.ヘマトクリットが50％以上となる。 血管の収縮が激しい場合が多いので.血漿が大量に失われ.生体は血流低下状態にある。 したがって.術前および術中の血液量不足を補う必要性を強調することが重要である。
3.うっ血性心不全や心筋炎を基礎疾患とする長期持続性高血圧症には.ジギタリス類似薬や利尿剤を投与することがあります。
4.術前の浣腸は.高血圧発作を誘発する危険性があるため避けるべきで.流動食と下剤で代用することができる。
5.麻酔前投薬として.ペチジン50～75mg.プロメタジン25mg.スコポラミン0.3mgを筋肉内投与することができる。 アトロピンは使用しないでください。
褐色細胞腫患者の麻酔について
1.麻酔薬の選択
(1) 全身麻酔薬：N2O.チオペンタールナトリウム.トランキライザー.イソプロテレノール.フェンタニル.アンフルラン.イソフルランなどが使用可能です。
(2) ムスカリン系薬剤：パンクロニウム.アトラクリウム.ベクロニウムなどが使用できる。 サクシニルコリンの使用を控え.カートリッジ中毒を避け.トリヨダミノフェンを禁止する。
2.麻酔方法の選択
(1) 吸入複合麻酔：気管内挿管を速やかに導入し.Anflurane（またはisoflurane）-N2O-O2.複合強心剤.麻薬性鎮痛剤を吸入して全身麻酔を維持する。 高血圧をコントロールするために.血管拡張剤（ニトロプルシドナトリウムなど）を静脈内投与することがあります。
また.全身麻酔後に硬膜外腔に低濃度の局所麻酔薬を注入することにより.交感神経を遮断し.末梢血管を拡張して血圧降下作用をもたらし.術中の高血圧発作の抑制に有効である。 (具体的な方法：全身麻酔前に胸部9-10硬膜外穿刺を行いチューブを入れ.腹膜を切る10分前に0.5%-0.8%リドカインを15-20ml注入.手術中に血圧が上昇したら必要に応じて再注入する。
(2) 硬膜外麻酔：使用することも可能ですが.手術中の急激な血圧の上昇・下降時に患者に極度の不快感を与える可能性があり.補助剤を使用することで緩和する必要があります。
褐色細胞腫患者の術中血圧管理について
1.褐色細胞腫の手術麻酔において.最も重要な管理手段の一つである。 腫瘍の探査や分離の際に.血圧が急激に上昇することが多く.収縮期血圧が200～280mmHg.あるいはそれ以上になることがあります。 腫瘍の周囲の血管が切れると.血圧の急激な低下が起こり.測定もできないことが多い。 手術中のこの血圧の上昇と下降は.麻酔管理時に積極的にコントロールする必要があります。
(1) 麻酔前にカフ穿刺針で2本の静脈アクセスを開き.1本は輸液・輸血用.もう1本は血圧管理のルートとして使用する。
(麻酔科医は.術者と緊密に連絡を取り.血圧及び脈拍の変化を常に監視し.腫瘍の手術分離の進行状況を把握し.手術中の血圧の急激な上昇及び下降の過程に密接に対応し.血圧の低下及び上昇の効果を最大限に得るよう努めなければならない。
2.血圧の降下 腫瘍の探査や分離の際.血圧が急に上昇することが多く.元の血圧の20％を超えたら.直ちに血圧の降下を開始しなければなりません。 血圧を下げる方法（上記の低濃度リドカインの複合硬膜外注射による血圧低下を除く）.一般的に使用される血管拡張剤（ニトロプルシドナトリウム.リゲルティン等）の点滴による血圧低下.点滴速度は最初はゆっくり.血圧低下効果に応じて随時調節する。
血圧の低下が不十分な場合は.リジチンとして3～5mgを1回追加投与するか.ニトロプルシドとして1～3mgを1回追加投与してゆっくりと静脈内投与することができる。
血圧を下げる理想的なレベルは
元の最大血圧上昇値の20-30%まで低下させれば十分である。 手術場では血圧が非常に高くなることが多いので.血液量を適時に補充することが非常に重要です。
腫瘍の周辺組織や血管がすべて切断されると.急激に血圧が低下することが多いので.30秒前にはすべての降圧を中止し.十分な輸液を行う必要があります。
ノルエピネフリン点滴の速度と時間は.患者の術前のフェニレフリン製剤と術中の血液量補充の程度に依存する。術前準備が十分で.術中量も十分であれば.漸増は通常ゆっくりと短時間で終了するが.そうでなければ血管緊張を正常化するために数時間から10時間以上漸増を継続する必要があることが多い。 血圧が上昇し安定したら.ノルエピネフリンの投与を完全に中止するまで.できるだけ早く漸減させること。
その他.麻酔中の褐色細胞腫患者の管理について
1.高血圧の誘発因子を減らすため.腫瘍のスムーズで優しい外科的操作に努め.圧迫や引っ張りを最小限にすること。
2.麻酔中の低酸素と二酸化炭素の蓄積は.腫瘍からのカテコールアミンの分泌を増加させるため.特に二酸化炭素の蓄積がある場合は避けること。
3.補液の量は出血量より多くすること。 腫瘍の最終血管を切断する前に.血液量を適切に拡大する必要があり.ノルエピネフリンの量を大幅に減少させることができます。
4.術中には血圧.心拍数.心拍リズム.心電図.末梢循環.SpO2.PetCO2の連続監視をルーチンに行う必要がある。 心室頻拍や心室性早期収縮が頻発する場合は.警戒が必要であり.リドカイン1～2mg/kgを緩徐に静脈内注射することで治療が可能である。 急性心不全はまれであり.必要であれば急速ジギタリス製剤で治療することができる。
5.両副腎を手術で摘出した場合.または術後に持続的な低血圧が発現した場合は.副腎皮質ステロイドによる治療を検討する必要があります。
6.術前に診断されていない褐色細胞腫で.「腹部腫瘤」として探索された場合にも.上記の麻酔プロトコルが適用されるが.術前の厳密な準備の欠如によりリスクが増大する。 麻酔の取り扱いには細心の注意を払い.患者さんのご家族に再度インタビューを行い.理解と同意を得た上で.麻酔のリスクを倍増させることにサインをしなければならないのです。