[概要】 ①目的 褐色細胞腫（phe）の診断と治療を改善する。） 方法 51名のphe患者の臨床データおよび治療経験を検討し.まとめた。 結果 定型的な高血圧症状を示した症例は34例.非定型的な症状を示した症例は17例であった。 そのうち6例は家族歴があり.3例は甲状腺癌を合併していた。49例は手術により治癒し.1例は手術による探索のみ.1例は術後に小さな腫瘍が残存し.手術死はなかった。 この研究では.その結果を発表した。 [キーワード】 褐色細胞腫，診断，治療 褐色細胞腫（phe）は，その特殊な病態と高い手術リスクから，外科医にとって重要な研究テーマとなっている。 1987年8月から2007年12月までに当院に入院したphe症例は合計51例であり.外科的治療の結果は良好であったので.以下に報告する。 1, data and methods 1.1 clinical data このグループの51例は.男性23例.女性28例で.年齢は24歳から70歳.病歴は1ヶ月から9年であった。 左副腎が18例.右副腎が25例.両側副腎が5例.副腎外が3例であった。 腫瘍の大きさは1.5cm×1.8cmから13.5cm×17.5cmで.巨大腫瘤の3例を含んでいます。 病理検査で良性48例.悪性3例が確認された。 発作性高血圧症22例.持続性高血圧症の発作性増悪12例.うち初回入院時に高血圧クリーゼと心不全を合併した両側副腎ペー3例.持続性高血圧症9例.通常の高血圧症状のない8例.うち妊娠後期に2例.帝王切開時に1例.腫瘍科の後腹膜腫瘍探査時に突然の血圧上昇を認めた6例.家族歴あり.うち2例では 心電図では.30例にさまざまな程度の心筋虚血障害が見られ.9例に左心室肥大.5例に心室性早期収縮が見られた。 24時間尿中バニロマンデル酸（VMA）の陽性率は80.4％（37/46），超音波の陽性率は96.1％（49/51），CTは100％（49/49），MRIは100％（18/18）であった． 1.2 治療 術前2～3週間の準備期間としてフェノキシベンザミンまたはデキストランの定期的な塗布とインスリンを使用し.血圧コントロールが不十分な19例にはカーディオプレジーやメルカプトプロピオン酸などの追加薬を投与.手術3日前には定期的に増量.毎日1500～2000mlの輸液を行った。両側副腎Phe5例（巨大塊型2例含む）は手術4～6週間前に準備して.2例は手術前日にさらに400ml輸液.別の1例には すべての症例は2ヶ月間準備し.手術前に血圧と心拍数が正常範囲に近くなるようにコントロールし.硬膜外麻酔または全身麻酔で外科的切除の治療を行った。 2.結果 49例は外科的切除で治癒.1例は術後の高血圧症状が回復せず.再度全身の超音波検査などで腫瘍の残存を認めず.高次病院で131I-MIBG全身検査を行い.結果は反対側の後腹膜に小さな腫瘍の残存.1例は巨大塊型で周辺組織と密接に関連.術中血圧はひどく上昇し変動.外科的探査のみ.手術後2日目に高血圧クリーゼと心不全が発生した。 間一髪で蘇生に成功した。 このグループでは.術中に不整脈と早期心不全が3例あったが.適時治療により改善した。また.4例で血圧の著しい上昇と変動があり.ニトロプルシドナトリウムを添加して血圧を下げたが.残りの例ではあまり変動がなく.術中の高血圧危機.低血圧危機.心血管・脳血管障害などの合併症はなかった。 3.考察 3.1 pheの診断は.その臨床症状.質的検査.局在的検査に基づいて行うことができる。 しかし.臨床症状が多様であるため.一般に典型的な高血圧発作の既往がある人は本疾患を考えやすいが.通常.高血圧症状を伴わない持続性高血圧や「安静期」pheを識別・発見することは困難である。 したがって.認知度を高め.過小診断や誤診を防ぐために.非典型的な症状を示すものをpheの疑い例として分類する必要がある：（1）頭痛.発汗.胸・腹痛.視力低下.神経症状などの疑わしい症状が交互に現れるもの.（2）痩せた患者の変動性高血圧や甲状腺機能亢進症ではなく糖尿病や高い基礎代謝量の悪性高血圧の短期間発症.（3）神経節遮断薬に良く反応するもの (iv) 手術.麻酔.外傷.出産時に症状のある方 (v) 身体検査や他の疾患の画像診断の結果.副腎領域や肝・傍腹部大動脈に性質不明の腫瘍のある方 (vi) 若年者の高血圧症や家族歴にpheのある方。 pheが疑われるすべてのケースで.詳細なスクリーニング検査を実施する必要があります。 定性的な検査としては.簡便で陽性率の高い24h尿中VMAの測定が望ましく.本論文では陽性率80.4％.文献では24h尿中VMAの連続3回測定で陽性率93.4％（97/106）である[1]。 この2つを組み合わせることで.より信頼性の高い定性的なスクリーニング検査となり.術後の経過を明らかにし.再発を早期に発見・予測するために重要な検査となります。 信頼できる定性試験がない場合.pheの好発部位で局在検査が陽性でpheが疑われる症例は.術中事故を避けるため.術前にpheの準備をする必要があります。 局在診断には超音波検査を第一選択とし.陽性または疑わしい所見がある場合は.CTやMRIを行い診断を確定する必要があり.これらは確実な局在診断法として認知されています。 副腎外あるいは顕微鏡的なpheが疑われる場合.131I-MIBGによる全身スキャンを行い.局在診断と特徴づけの両方を行い.早期診断を行うべきで.安静時あるいは多重pheの診断には決定的な意味を持つ[3][4]。 家族性Pheの診断においては.内分泌腫瘍の併発の可能性にも注意を払い.家族の長期的なフォローアップが必要である。 副腎腫瘍が1つしかない症例では.反対側の腫瘍の再発の可能性を発見するために.術後の定期的な検査が必要である。 3.2 治療 phe腫瘍の大部分は病理学的に良性であるが.過剰なCAを分泌するため.心血管や脳血管の合併症や急性クリーゼによる死亡が起こりやすい。 術前の十分な準備と.危機的な状態のペーハーエピソードを効果的に予防することが.手術成功への第一歩だと考えています。 適切な術前準備の中心的な要素は.α-ブロッカーによる十分な低血圧とβ-ブロッカーによる心拍コントロールである。 ただし.α遮断薬は2～3日間ルーチンに適用し.心拍数が100拍/分以上の場合はβ遮断薬を併用することで.α遮断薬の刺激作用がβ遮断薬の拮抗作用を失い.収縮作用が強まり.血圧がさらに上昇するという高血圧危機を回避できることが文献で報告されていることは注目すべきことである[5]。 また.患者によっては.効果的に血圧を下げるために.アンジオテンシン変換酵素阻害薬とカルシウム拮抗薬の併用が必要となる。これは.（i）血圧を上げるメカニズムはCA以外にもあり.phe患者は高CAと低血量の刺激下で高レニン血症を生じ.また一部のpheは異常分泌されるとレニン.アンジオテンシンなどの上昇物質を直接作り出すことができる.（ii）分子生物学の観点からは.カルシウム阻害薬は.以下の理由を有するためと考えられる。 (2)分子生物学的な観点から.カルシウム阻害剤はpheの細胞質内のカルシウムイオン濃度を下げることにより.CAの放出を抑制し.CA.レニン.アンジオテンシンによって生じる血管圧制御応答を阻害することができます。 術前の準備期間としては.血圧や心拍数が正常範囲に安定し.精神的に安定し.よく眠れる状態であることが必要で.通常2週間以上かかると言われています。 文献によると.両側副腎pheの患者の大半は.CA分泌が著しく増加し.症状が重く.攻撃的な状態であり.手術の安全性を高めるために十分な準備期間が必要であると報告されています[6]。 当グループでは.両側副腎pheの5例中3例が重症で危険なエピソードを有しており.術前準備を4〜6週間行った結果.4例は手術成功.1例は術中血圧上昇・変動が激しく.術後翌日に危険なエピソードを呈し.術前準備時間の不足が関係していると推定され.外科的探索のみであった。 また.左副腎の大きな腫瘤を持つpheの症例では.1ヶ月の院外投薬準備の後.入院しましたが.やはり手術はできず.その後4週間準備を続けて手術の成功を収めました。 pheの病態は非常に特殊で.特に腫瘍が大きい場合や重篤な癒着がある場合.術中の腫瘍の探査・剥離による急激な血圧上昇を術前準備で完全に回避することはできない。 の安全性を確保します。 (ii) 麻酔および手術の開始直前に.初期血圧降下剤としてフェントラミンを0.5～1.0mg/minの速度で微量点滴静脈内投与し.血圧を正常範囲に制御するために随時調節することにより.良好な血圧低下点滴路を日常的に確立し.満足な結果を得ることができるようにする。 BPが240/140mmHgを超えたら.高血圧クリーゼの前兆を考えるべきである。 フェントラミン5-10mgの急速鎮静が望ましく.15-20分間隔で繰り返してもよい。その後.急速増量し心不全を予防しつつ.低血圧を維持するために0.5-2.0mg/minの速度でマイクロインフラストランスを静脈内投与し随時調節していく。 フェントラミンが短期間で必要な場合.あるいは血圧降下効果が乏しい場合は.ニトロプルシドナトリウムに置き換えるか.ニトロプルシドナトリウムと交互に使用するとより効果的である。 Pheは多量のCAを放出し.体内の微小循環を収縮状態にする。 手術前の患者の全身血液量は比較的不足しており.腫瘍摘出後.CAは急激に減少し.微小循環が急激に拡大し.有効循環血液量が急激に減少してショック.すなわち低血圧クリーゼさえも引き起こすのだ。 したがって.予防と治療の鍵は十分な拡張にあり.血管内外のイオン液を自己調節して体積を拡張させるためには.手術前に圧を下げるだけでは到底足りず.必要に応じて手術前に日常的に輸液や輸血を行い.体積を拡張する必要があり.手術中に中心静脈圧モニタリング下で過剰な輸液や輸血を行うことも大変必要であると考えられます。 同時に.腫瘍の主血管組織のクランプや腫瘍の完全切除の前に体積膨張を促進し.血圧の上昇に備え.低血圧を止めノルエピネフリン注入路をしっかり確立し.術後1～3日は状況に応じて正常血圧を維持し続けることが重要である。 一般にpheの患者さんは.程度の差こそあれ.術前にCA心筋症や心電図の異常がありますが.中には必ずしも術前に心電図がなく.手術や麻酔の術中ショックや血圧の著しい変動により.心不全クリーゼ.すなわち重症不整脈や心不全.心停止になりやすい患者さんもいます。 したがって.phe患者に対しては.心電図性能の異常の有無にかかわらず.ルーチンに心臓超音波検査を行い.心機能の状態を把握する必要がある。 また.術前の十分な血圧低下により体内血管床の開放.心負荷の軽減.心筋栄養状態の改善に加えて.心筋機能回復を促す心筋栄養剤もルーチンに適用する必要がある。 術中に不整脈を伴う140拍/分以上の頻脈が認められた場合は.リドカイン.ベンゾジアゼピン.セチラン等で速やかに補正し.術後3～7日間はモニタリングを怠らず.適切な水分補給量・速度にすることで 心不全 高血圧や低血圧クリーゼのエピソードがあれば.積極的に心不全を是正・予防しながら.適時に血圧をコントロールする必要があります。