股関節は臼と杵のような関節で.寛骨臼はお椀のようなもので.大腿骨頭は杵と臼のようなものです。 股関節の可動域は.体の中で最も大きい関節のひとつです。 股関節の全可動域は240度から300度にもなり.屈曲・伸展が120度から140度.伸展が60度から80度.内旋・外旋が60度から90度が正常な可動域です。 例えば.平らな場所を歩く場合は50度から60度で十分ですが.履物を履く場合は160度から180度が必要です。 手術に伴う股関節への負担とは具体的にどのようなものですか？ 通常の歩行は体重の2.7～4.3倍.上りは3.4～5.5倍.下りは3.9～5.1倍です。 股関節の最も一般的な疾患の分類は.実際には3つに分けられる。 一つは大腿骨頭の虚血性壊死で.もちろん初期段階であり.後期には変形性股関節症に発展します。 また.我が国では.強直性脊椎炎を含む関節リウマチを含む股関節の炎症性関節炎もよく見られますが.特に強直性脊椎炎は股関節の病気を引き起こすことが非常に多いです。 関節の強直を引き起こす炎症性関節炎以外の理由であれば.すべての関節が変形性股関節症に分類されるため.もちろん股関節の変形性股関節症が最も一般的であり.それ以外の原因でも進行した股関節の変化を引き起こすことがあります。 骨壊死の最も一般的な形態は.大腿骨頚部骨折のような外傷性のもので.これはどんなにうまく治療しても.最終的には患者の約1/3で大腿骨頭壊死を引き起こします。 また.非外傷性壊死は主にアルコール依存症やホルモン剤の使用が原因で.わが国の非外傷性大腿骨頭壊死の80％以上を占めています。 残りのまれな疾患としては.高尿酸血症や糖尿病.肥満.さらには妊娠が原因となることもあります。 骨壊死の原因が特定できれば.それを一次壊死と呼びます。 大腿骨頭の虚血性壊死には2つの一般的な病期があり.1つはFicat病期と呼ばれる一般的な粗い病期で.病期0.病期1.病期2.病期3.病期4に分けられます。病期0は原因因子がある場合で.例えば.ホルモン剤の服用や長期間のアルコール乱用があるが.臨床的には症状がなく.あらゆる検査で異常がない場合です。この場合.髄腔の減圧術を行い.心臓の減圧術でフォローアップする人もいます。 髄腔減圧術と心臓減圧術を行い.大腿骨頭壊死の徴候が見つかった人もいますが.これは少し突飛ですが.ステージ1.2.3.4に分けるのが一般的です。 ステージ1では.症状はあるがレントゲンは正常で.MRI.アイソトープ.CT検査で異常がみられることがある。 第2段階では.X線検査で海綿体に変化が見られるが.大腿骨頭は崩壊していない。 第3期では.大腿骨頭の崩壊がみられるが.変形性関節症の程度は軽く.形態は基本的に正常である。 ステージ4では.大腿骨頭の崩壊が非常に大きく.変形性関節症が明らかである。 より正確な病期分類は.私たちの科学的研究に関連したもので.国際骨循環学会の病期分類.別名ARCO病期分類を用います。 また.臨床検査の方法や病変の大きさによって01234段階に分けられ.より細かく分類されています。 この臨床病期分類は基本的にFicat病期分類に類似している。 しかし.このARCO病期分類のサブタイプはより強調されている。 例えば.病変面積は軽症例では15％未満.中等症例では15％から30％.重症例では30％以上に分類される。 半月体の長さ.関節面崩壊の深さなどもすべて可能である。 特に注意しなければならないのは.この病期分類は矢状面病期分類に基づいているため.大腿骨頭壊死症について科学的な研究を行いたい場合.手術前に壊死の重症度を判定したい場合は.MRIを撮影した際に必ず矢状面病期分類を行ってください。 大腿骨頭壊死症の診断には特に注意が必要です。わが国では大腿骨頭壊死症の診断は常に正常化されており.骨壊死でなくても骨壊死と診断されるからです。 MRIで.真の骨壊死のような局所的な変化ではなく.骨髄信号の均質な変化が認められた場合は.股関節水腫症候群.あるいは一過性股関節骨粗鬆症とも呼ばれます。 大腿骨頭壊死の非外科的治療は.主に患者教育が重要です。 壊死が小さければ.治療の必要はありません。 したがって.患者教育は非常に重要です。 また.サイクリングや水泳などの体重負荷を避けることも重要です。 漢方薬には血液の循環を良くする効果がありますが.大腿骨頭壊死症を漢方薬で治すことは不可能で.改善することしかできません。 大腿骨頭壊死症の症状を改善するには.理学療法を利用することもできます。 大腿骨頭壊死症について.私たちはどのような誤解をしているのでしょうか？ まず.大腿骨頭壊死症は病気が進行するにつれて拡大すると思っている人がいます。例えば.見つけた時にこのような状態だったら.3ヵ月後には面積が3分の1や2倍に拡大するのでしょうか？ 実は.大腿骨頭壊死の面積は病気の進行に伴って拡大するわけではなく.主に初期の壊死の大きさによります。例えば.先ほど申し上げたように.初期の段階では壊死の面積が非常に大きく.体重を支える効果が失われ.すぐに悪化します。 しかし.壊死が小さければ.体重を支える機能には影響せず.機能障害を起こすこともなく.自然治癒することもあります。 したがって.病気の進行に伴って壊死の面積が大きくなることはない。 第二に.大腿骨頭の嚢胞性変化が大腿骨頭壊死の徴候であるというのは間違いです。大腿骨頭の嚢胞性変化はどのような股関節疾患でも起こりうるものであり.大腿骨頭壊死の唯一の特徴的変化ではないからです。 このような患者の多くは若いので.早期に介入して股関節の温存を図りたいと考えています。 そうすれば.大腿骨頭の崩壊や人工関節の 置換をできるだけ遅らせることができます。 実際.世界中の多くの医師が努力を重ねており.初期段階では.ドリルで穴を開けて減圧する方法や.ドリルで穴を開けて減圧し.骨移植手術を行う方法.同種移植骨で骨を圧迫し.骨移植手術を行う方法などが主です。 中期の段階では.例えば崩壊がある場合.日本では骨切り術を行います。 後期には人工関節置換術を行い.まれに関節固定術や開頭術を検討することもあります。 大腿骨頭壊死に対するドリリングと減圧術。 実際.ドリリングと減圧術は.股関節の大腿骨頭の骨内圧を下げ.骨内圧の上昇を和らげるのに効果的です。 つまり.痛みを和らげる効果が高く.早期の鎮痛効果は良好です。 しかし.患者さんが特に痛みを感じていない場合は.支持されていないため.一般的にはあまり効果がありません。 血管のある同種や自家腓骨移植を試みる医師もいますが.大腿骨頭の支持面積が小さすぎて治療効果が得られず.股関節が潰れるのを防ぐことができません。 中段骨切り術は日本人が最初に考案した方法ですが.非常に難しい手術であり.その結果は日本では必ずしも再現されず.その不確実性から世界的には行われていません。 現在私たちが行っている方法としては.深層凍結移植骨圧迫埋入という方法があります。 この方法は.まず壊死した骨を削ったり穴を開けたりして完全に除去し.正常な骨床をはっきり見せてから.この大腿骨頭に移植骨を浸透させて支持を与えるというものです。