しかし.壊死した大腿骨頭の崩壊や変形性関節症の発症を回避することは難しく.大腿骨頭を温存する機会は失われてしまいます。 現在.ステージング（FicatステージングやARCOステージングなど）によると.早期（大腿骨頭崩壊前）にのみ.大腿骨頭が崩壊するのを防ぐ機会があります。 そのため.大腿骨頭壊死の早期発見・診断が.治療や予後にとって非常に重要な意味を持ちます。
I. 臨床的特徴
大腿骨頭壊死は一般に発症が緩やかで.初期には明らかな臨床症状がないことが多い。 痛みは最も一般的な臨床症状である。 主に鼠径部の痛みとして現れ.大腿部の前面または内側に放散する。 この痛みは突然強くなることもありますが.ほとんどはあまりひどくない股関節の痛みで.徐々に悪化していきます。
股関節痛の患者さんには.慎重な病歴の聴取が必要です。 これには.ホルモンの使用歴.飲酒歴.外傷歴などを含める必要があります。 減圧症やヘモグロビン血症など.大腿骨頭壊死のまれな原因も考慮する必要があります。
グルココルチコイドの使用は.大腿骨頭虚血性壊死の重要な原因である。 虚血性壊死の発症時期とホルモン剤の使用期間や使用量との関係は不明であり.数ヶ月から数年単位で変動するため.患者さんにホルモン剤の使用歴をよく聞いておくことが大切です。 患者さんがホルモン剤を使用したことに気づかないこともあるので.規制のない施設で薬物治療を受けた患者さんには.ホルモン剤の使用を疑う必要があります。
長期の大量飲酒も大腿骨頭壊死の原因としてよく知られており.これらの患者の多くは成人男性である。
また.減圧症.ヘモグロビン異常症.LCPDなどの全身疾患も大腿骨頭壊死につながることがあります。 これらの疾患を持つ患者さんは大腿骨頭壊死のリスクが高いので.股関節の症状に気をつけ.最善の治療を逃さないよう定期的に検診を受けることをお勧めします。
股関節の痛みや下肢の痛みを訴える患者さんには.入念な検査が重要です。 腰椎疾患.膝関節疾患.腹腔内疾患を除いては.まず痛みの原因を特定する必要があります。 そのため.検査は股関節だけにとどまらず.総合的に行う必要があります。 最も重要な陽性徴候は.4ウェイテストが陽性であることと.過度の回転時に痛みを感じることである。 鼠径部に圧迫痛があることもあります。
患者が股関節の痛みを訴え.病歴に素因があり.身体検査で股関節の動きの制限が見られる場合は.この病気の存在を強く疑って適切な検査を行う必要があります。 大腿骨頭壊死の早期診断のための主な検査は.X線.CT.MRI.骨スキャン.血管造影などの画像検査です。
II.X線検査。
X線検査は.大腿骨頭壊死の早期診断に有効な手段ではありませんが.経済的で簡便であり.大腿骨頭壊死の重要な検査手段であり.治療方法の選択のみならず.病状の経過観察に欠くことのできない役割を担っています。 診断を向上させるためには.オルソパントモグラフとフロッグフィルムの両方を撮影するか.下肢牽引X線を用いて軟骨下骨分離帯に陰圧をかけ.「三日月」サインを明確にすることが必要です。 大腿骨頭壊死の代表的なレントゲンは「三日月サイン」と呼ばれる大腿骨頭倒壊のサインで.通常.患者の病状の進行が避けられない場合です。 大腿骨頭壊死の初期のX線写真では.大腿骨頭の体重がかかる部分の骨密度が増加し.その周囲にラメラ低密度の影ができる.壊死の修復の過程でクリーピング・リプレイスメントが起こっている兆候.骨梁の配列異常.例えば正常な骨梁張圧線のぼやけや消失さえも見られます。 進行すると.嚢胞性変化.硬化部.海綿状構造の破壊.大腿骨頭の形状の変化.崩壊.関節面の骨の冗長性の形成.隙間の狭小化などが見られます。
CT.特に高解像度CTは.大腿骨頭壊死症の診断においてX線よりも優れており.大腿骨頭壊死症の部位と範囲をより明確に示すことができ.小さな海綿体変化も正確に示すことができる。 しかし.CTはあくまでもX線画像であるため.大腿骨頭壊死の早期診断には限界があります。 1996年.Frobergは大腿骨頭壊死のCT表示について.0期：正常.1期：海綿骨構造の肥厚.歪み.斑状の高密度硬化という段階分け基準を提唱した。 ステージ2：海綿状オーニング構造の消失を伴う斑状骨硬化と嚢胞状半透明部.ステージ3：ステージ2の上に軽度の骨断片化と関節面のわずかな崩壊を伴う三日月状徴候.ステージ4：著しい骨断片化と関節面の崩壊により大腿骨頭一体化の喪失.ステージ5：大腿骨頭肥大変形.寛骨臼縁過形成および関節腔狭窄を併発する。
磁気共鳴画像（MRI）。
MRIは.大腿骨頭壊死の検査と診断のための「ゴールドスタンダード」となっています。 MRIは.骨壊死のリスクが高い無症状の患者を効果的にスクリーニングすることができます。 )は顕著な股関節の症状を示さなかったが.このうち100人の股関節はMRIで大腿骨頭壊死の症状を示し.股関節痛を呈した43人のうち11人はMRIで大腿骨頭壊死を示した。
早期の骨壊死は.一般的にMRIではT1強調画像で中信号または低信号.T2強調画像で高信号の領域として観察されます。 病気が進行すると.T2強調画像で壊死部の周囲に低信号の円.その中に高信号の円が現れる “ダブルラインサイン “が出現します。 進行性骨壊死では.T1強調画像.T2強調画像ともに壊死部は低輝度である。
また.MRIは大腿骨頭壊死の程度を正確に評価することができるので重要です。 BassounasAEらの研究では.MRIを使用して大腿骨頭壊死部分の体積を評価することは.臨床的治療選択の良い指針になることが示されています。 壊死の程度を測定する方法はいくつかある。 1984年にSteinbergらが推奨した方法のひとつで.T1強調画像上の異常面積を直接用いて大腿骨頭全体の壊死領域の割合を求め.15％未満.15～30％.30％以上に分類しています。 もう一つの方法は.MRIで冠状面（中央）.矢状面（中央）にそれぞれA.Bとラベルを付け.大腿骨頭の中心から壊死部の端までの弧を描いた「necroticarcangel」を用いて壊死の程度を判断するものである。 そして.A値とB値から壊死の程度を算出する。 この方法は壊死の範囲を過小評価する可能性があり.壊死の範囲が最も大きいMRI画像でA値.B値を算出することで改善される。
近年.大腿骨頭壊死の早期診断には.ダイナミックMRIがより有効であることが文献で報告されています。Kaushik Aらは.大腿骨頸部骨折患者30人（31股関節）を対象にダイナミックMRIを用い.画像所見と大腿骨頭への血液供給の変化に有意な相関を得ました。この研究は.ダイナミックMRIが大腿骨頭への血液供給に基づいて48時間以内に虚血性大腿骨頭壊死の発生を予測することを示しています。 は48時間以内に壊死する。
骨密度測定
骨シンチレーションは.骨組織に取り込まれた放射性テクネチウム99mの量を利用して.骨組織の血流や代謝を反映する機能的な検査である。 放射性核種を用いた骨スキャンは.骨代謝の異常に敏感であり.早期の大腿骨壊死の診断に非常に高い感度を持つ。 しかし.骨シンチは非特異的な検査であり.様々な疾患（腫瘍など）が大腿骨頭部に放射性濃度をもたらす可能性があり.診断には慎重な鑑別が必要です。
早期の大腿骨頭壊死は.一般的に骨スキャンで「コールドゾーン」と呼ばれる部位に見られます。
II期の骨壊死では.「コールドゾーン」の周囲または内部に「ホットゾーン」が存在し.これは核種の取り込みが増加したことを表す高信号の反応輻輳領域である。
近年.骨シンチグラフィーは早期骨壊死患者の崩壊予測因子として利用されている。 SedonjaLら[8]は.骨壊死の特定の段階におけるトレーサーの取り込みが異なり.トレーサー共同体の増加は壊死した大腿骨頭の崩壊の可能性の高さを示すと発表した。
骨スキャンに加え.SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography）により.骨壊死の診断の感度が大幅に向上します。
骨壊死の診断において.X線写真.CT.MRI.骨シンチを比較すると.CTとMRIは病変の範囲を評価するのに最適な手段ですが.骨シンチは早期診断に最も感度が高い方法です。
V. 血行動態の検査
X線所見が正常で.臨床症状のない患者さんでは.骨血行動態検査が初期の大腿骨頭壊死の診断に役立ちます。 大腿骨頭壊死の可能性は.一般に.基礎となる骨盤内圧が4.0kPa以上.圧力試験が1.3kPa以上.造影剤の充填または保持が不十分な場合に考慮する必要があります。 なお.血行動態検査は早期診断にのみ適しており.病気が進行して関節軟骨が破壊・崩壊して骨が関節腔とつながり.骨内圧が低下すると不正確になり.侵襲的な検査であるため.一般に臨床ではあまり使用されなくなりました。
VI. 動脈造影
大腿骨頭の無菌性壊死の主な原因は.大腿骨頭の血液供給の損傷であると一般に考えられています。 動脈造影で見られる動脈の異常な変化は.大腿骨頭の無菌性壊死の早期診断の基礎となります。 動脈造影は股関節と大腿骨頭への血液供給を明確に示すことができます。 大腿骨頭への血液供給の一般的な異常としては.内転子大腿動脈主幹の腫脹・肥厚または完全非分布.上支持帯動脈の歪み.変形.狭窄.中断.総縁.完全非分布.外転子大腿動脈上行枝の歪み.変形.薄毛.中断.完全非分布.上行枝の縮小・増大.大腿骨頭.その 頸部の血管の形.密度.範囲の異なる実質的な染色；壊死部周辺の細動脈の再灌流；側副血行の増加.一般に閉塞動脈の枝.上・下臀部動脈または外回転大腿動脈の吻合を伴う内回転大腿動脈；静脈の戻りが遅く停滞する.より一般的には内輪静脈を伴う内回転大腿静脈。
VII.関節鏡検査
関節鏡検査は.診断方法であると同時に.低侵襲な外科的治療法でもあります。 大腿骨頭壊死に対しては.関節鏡で大腿骨頭の関節面を直接観察することができ.大腿骨頭壊死の崩壊や変形性関節症の出現前に滑膜剥離などの大腿骨頭温存のための外科的処置を行うことが可能です。 しかし.大腿骨頭壊死の早期診断に関節鏡検査はあまり意味がありません。 大腿骨頭壊死の一般的な関節鏡所見として.滑膜の変化があります。 滑膜のうっ血.腫脹.過形成は.関節鏡検査のほぼすべての段階で認められ.痛みの原因や関節鏡検査の有効性の重要な要素となる可能性があります。 軟骨の変化.初期には軟骨の外観や感触が正常で.後期には体重負荷部の軟骨に軟化.亀裂.触診上の陥没が見られ.壊死した軟骨が大きく剥離し.大腿骨頭表面に軟骨欠損を生じます。 軟骨下骨の壊死が進行し.軟骨下骨に亀裂が入り.関節軟骨が軟骨下骨から剥離する。X線検査で見られる「三日月サイン」は.体重がかかる部位で軟骨下骨の壊死した骨が剥離することを反映している。軟骨下骨が壊死して.崩れ.断片化し露出し.内部に肉芽組織が有効に修復できない場合があり.壊死した骨の表面が硬化してざらつく。継ぎ目がある 関節の隙間が狭くなり.股関節に変形性関節症様の変化が見られる。
大腿骨頭壊死症の早期診断は.臨床症状や各種補助検査と合わせて検討する必要があります。 大腿骨頭壊死の初期には.大腿骨頭虚血性壊死の診断に至ることが困難な場合があり.大腿骨頭壊死が疑われる患者では.可能な限りMRIおよび骨スキャンで診断を確定または除外する必要があります。 また.誤診や診断漏れを防ぐために.他の疾患（外傷性関節炎.変形性関節症を伴う先天性臼蓋形成不全など）と臨床的に慎重に鑑別する必要があります。 早期診断は.取るべき治療法を決定する重要な要素であり.考慮しなければならない。