パーキンソン病の内科治療
1.PD早期治療
DAニューロンの生存のPD早期黒質系は.DA合成の増加を補うことができ.理学療法（マッサージ.水治療）.物理療法（関節活動.歩行.バランスと発声練習.表情筋の運動）等の使用を推奨し.患者の家族の協力を得るために努力し.患者がより多くのイニシアチブを取るために運動を奨励し.薬物療法を遅らせるようにしてください。 薬物治療の時期 日常生活や仕事に支障をきたす場合は.薬物療法が必要となる。
2.薬物療法
PDは依然として線条体のDA伝達系とAch伝達系のバランスを回復させる薬物療法が基本であり.抗コリン薬やDA伝達機能薬を適用して症状を改善するが.病気の発症を止めることはできない。
薬物投与の原則：
①少量から開始し.徐々に増量し.少量で満足のいく結果が得られるようにする。
②患者の年齢.症状の種類や程度.雇用.薬価や手頃な価格.その他の薬剤の選択に応じて.治療計画の個別化。
③医薬品はやみくもに追加したり.急に中止したりせず.生涯服用すること。
④PDの薬物療法は複雑で.近年.補助薬DRアゴニスト.MAO-B阻害薬.カテコール-酸素-位置-メチルトランスフェラーゼ（COMT）などが導入され.複合ドパの組み合わせは.治療の有効性を高めることができ.症状の変動を低減し.複合ドパの投与量を減らす.治療の有効性の使用は.単独では理想的ではなく.治療の利点と欠点を秤量し.適切な薬の組み合わせを選択する必要があります。
(1)抗コリン薬：振戦と強直には有効だが.徐脈には効果が低く.若年で振戦が明らかな患者に適している。 ベンジルトロピン（コゲンチン）.シクロペンチルプロパノール（シクリミン）.抗ケイレンけいれん薬（アキネトン）などがあり.役割はアンダンと同様である。 副作用としては.口渇.目のかすみ.便秘.排尿困難などがあり.ひどい場合には幻覚や妄想もある。 緑内障や前立腺肥大症の患者には禁忌であり.記憶機能に影響を与えることがあるため.高齢者では慎重に使用する。
（2）アマンタジン：神経終末におけるDAの放出を促進し.再取り込みを防止し.抗コリン作用があり.グルタミン酸拮抗薬であり.神経保護作用があると考えられ.運動低下.強直.振戦などを軽度に改善することができ.早期には単独またはアマンタジンと併用することができる。 開始用量は50mg.2-3回/日.1週間後に100mg.2-3回/日に増量し.通常300mg/日以下.高齢者は200mg/日以下とする。 副作用は.不穏.意識の混濁.下肢の網状チアノーゼ.足首の浮腫.不整脈などまれである。腎不全.てんかん.重度の胃潰瘍.肝疾患のある患者には慎重に使用し.授乳中の女性には禁忌である。 その誘導体である塩酸メマンチンも使用できる。
(3)レボドパ（L-ドパ）および複合レボドパ：L-ドパはPDの治療に有効な薬物または金字塔である。 DAの前駆体として血液脳関門を通過し.脳内DA作動性ニューロンに取り込まれた後にDAに脱炭酸され.症状を改善し.運動亢進に対して特別な治療効果を発揮します。 L-ドパの95％以上が末梢でDAに脱炭酸され.BBBを通って脳に入るのは1％程度であるため.末梢の副作用を軽減し治療効果を高めるために.L-ドパと末梢のドパ脱炭酸酵素阻害剤（DCI）を4：1（化合物L-ドパ）の割合で配合した製剤が多く使用され.投与量はL-ドパの3/4となる： 標準錠.放出制御錠.水溶性錠などがある。 マドパ（マドパー）.パーキンソン（シネメット）などの標準錠：①マドパーはL-ドパとベンセラジドを4：1の組成で.マドパ250はL-ドパ200mg＋ベンセラジド50mg.マドパ125はL-ドパ100mg＋ベンセラジド25mg.②ドパカプセルはマドパと同組成の国産ドパカプセル。 パーキニン（シネメット250.シネメット125）はL-ドパとカルビドパを4：1で配合。
3.放出制御剤は.2種類が含まれています：
①シネメット放出制御錠（sinemetCR）：L-ドパ200mg +カルベンドパ50mg.分子マトリックス構造の単層の調製は.薬物は常に徐放の効果を達成するために溶解され.120〜経口ピーク血漿濃度の後150分.得点の部分の真ん中は.徐放の特性を維持するために.錠剤の半分に分割して服用することができます。
②マドパーHBS：L-ドパ100mg＋ベンセラジド25mgと特殊な賦形剤で.カプセル溶解により薬物マトリックス表面に水和層を形成し.拡散により徐々に放出されます。
水溶性錠剤は拡散性メドパ（madopardispersible）を有し.用量は125mgで.L-ドパ100mg+ベンセラジド25mgから構成されています。 その特徴は.水に溶けやすく.経口摂取が容易で.吸収が速く.速やかに治療閾値濃度に達するため.PD患者の「オフ」状態において短時間（10分程度）で速やかに症状を改善し.時間の維持効果は標準的な錠剤と基本的に同じである。 この剤形は.嚥下障害や経鼻経管栄養のあるPD患者.早朝の運動不能.「オン」期間の遅延.午後の「オフ」期間の延長.投与終了時のジストニアなどに適している。
投薬のタイミング：L-ドパの複合療法をいつ開始するかはまだ議論の余地があり.長期間の使用は有効性の低下.症状の変動.運動障害.その他の合併症を引き起こす。 一般的には.患者の年齢.仕事内容.病気の種類などを考慮して.薬剤の使用を決定すべきである。 若年者では.他の抗PD薬と併用することで早期に使用することを可能な限り遅らせることができ.職業上L-ドパを使用しなければならない患者では.他の薬剤と併用することでL-ドパの配合量を減らすことができる。 高齢者では運動合併症の可能性が比較的低いため.早期にL-dopaを使用することができる。
投与方法：少量から開始し.状態に応じて徐々に増量し.最小有効量で維持する。
①標準錠：62.5mg（1/4錠）.2～3回/日.必要に応じて125mg.3～4回/日まで徐々に増量；最大用量は250mg.3～4回/日以下；空腹時（食前1時間または食後2時間）の薬効は良好。
②徐放錠：利点は服用回数を減らせること.有効血中濃度が安定していること.効果が長時間持続すること.症状の変動を抑えられること.欠点はバイオアベイラビリティが低いこと.作用発現が遅いこと.事前に服用する場合は標準錠から徐放錠への変更量を適宜増やす必要があること.随伴症状の変動や軽症患者の初期に適している。
③水溶性錠剤：水に溶けやすい.吸収が早い.作用発現が10分.標準錠と同じ作用時間.嚥下障害に適し.早朝の運動ができない.「スイッチ」現象やジストニア患者の服用終了。
副作用：吐き気.嘔吐.低血圧.不整脈（時折）などの末梢性の副作用が一般的で.薬を使用した後に徐々に適応することができ.食後に薬を服用し.モルヒネを追加すると.胃腸症状を緩和することができます。 中枢性の副作用としては.症状変動.ジスキネジア.精神症状などがあり.症状変動やジスキネジアは長期的によくみられる合併症で.多くは4～5年の使用で出現する。 閉塞隅角緑内障や精神疾患患者への投与は禁止されている。
（4）DA受容体作動薬：DAには5種類の受容体があり.D1RとD2RのサブタイプはPDの治療と密接な関係がある。 DR作動薬の共通点は.（1）線条体シナプス後DRを直接刺激し.L-ドパをDAに変換するDDCに依存せずに効果を発揮する.（2）血漿中半減期が（化合物ドパと比較して）長い.（3）黒質DA作動性ニューロンの保護作用を有する可能性がある.などである。 早期DRアゴニストと複合ドパの併用は.有効性を改善し.複合ドパの投与量を減らすだけでなく.症状の変動やジスキネジアの発生を減少または回避する。 疾患末期では.黒質DA作動性システムにおけるDDCの欠如により.外因性L-ドパをDAに脱炭酸できないため.化合物ドパの使用は全く無効であるが.DR作動薬の使用は有効である。 DA作動薬単独での効果は乏しく.一般に化合物L-ドパとの併用が望ましいが.発症年齢の軽い早期患者には単独で適用できる。 少量から開始し.副作用なく満足のいく効果が得られるまで漸減すべきである。 副作用は化合物L-ドパと同様で.症状変動やジスキネジアの発現率は低く.姿勢低血圧や精神症状の発現率が高い。
一般的に使用される製剤：主にブロモクリプチン.ペルゴリド。
①ブロモクリプチン：D2受容体を活性化し.投与開始は0.625mg/日.3～5日ごとに0.625mgずつ増量し.通常.治療用量は7.5～15mg/日.3回に分けて投与する。副作用はレボドパと同様で.妄想や幻覚が多く.精神病歴のある患者は禁忌であり.相対禁忌は最近の心筋梗塞.重度の末梢血管疾患.活動性の消化管感染症などである。 相対的禁忌は最近の心筋梗塞.重度の末梢血管疾患.活動性の消化性潰瘍など。
②ペルゴリド（pergolide）：D1とD2受容体を活性化し.0.025mg / dの開始.5日ごとに0.025mgずつ増加し.0.375〜1.5mg / dの一般的な有効量.最大2.0mg / dを超えない.ピーク血漿濃度に到達するために1〜3時間.半減期が長く（平均30時間）.ブロモクリプチンの抗PDの役割と比較して.少し強いですが.作用時間も長く.ブロモクリプチンも長い時間であり.ピーク血漿濃度は1〜3時間で到達する。
④リスリド：強い選択的D2Rアゴニスト作用と弱いD1Rアゴニスト作用があり.0.05～0.1mg/日の少量から開始し.徐々に増量し.平均有効量は2.4～4.8mg/日であり.効果用量比によると.効果はブロモクリプチンの10～20倍強く.半減期が短く（平均2.2時間）.作用時間が短い。 水溶性で.静脈内投与や皮下輸液ポンプによる投与が可能であり.明らかな「オン・オフ」現象を伴う複合ドパの治療に用いられる。
⑤アポモルヒネ：D1およびD2Rアゴニストで.「オフ期」状態.症状の変動.特に「オン・オフ」現象やジストニアを有意に軽減することができ.薬剤の発現後5～15分のペン注射による投与が可能です。 ペン注射で5~15分投与することができ.有効作用時間は60分.1回0.5~2mgで.1日に何回も使用することができ.携帯用マイクロポンプで皮下持続灌流することで.毎日良好な運動機能を保つことができる；鼻腔から投与することができるが.長期的に鼻粘膜を刺激することができる。 揺らぎやジスキネジア.意識の混濁.幻覚.直立性低血圧の発現率は低い。
（5）モノアミン酸化酵素B（MAO-B）阻害薬：神経細胞内のDA異化を阻害し.脳内DA含量を増加させる。 化合物であるL-ドパと併用することで相乗効果を発揮し.L-ドパの投与量を約1/4に減らし.スイッチ現象を遅延させ.神経保護作用を有する。 一般的に使用されるセレギリン（selegiline）は.プロパルギルアンフェタミン（deprenyl）2.5～5mg.2回/日.午前と午後に服用するのが望ましく.夕方の服用は不眠症の原因となる。 ラザベミド（Ro19-6327）もMAO-B阻害薬であり.臨床応用の報告は少ない。
（6）カテコール-オキソ-メチルトランスフェラーゼ（COMT）阻害薬：L-ドパの末梢代謝を抑制し.L-ドパの血漿中濃度を安定に保ち.BBBの通過を促進し.グリア細胞でのDAの分解を防ぎ.脳内DA含量を増加させる。 メドパまたはベンゾインと併用することで.後者の効果を増強し.反応の症状変動を抑える。 副作用としては.下痢.頭痛.発汗過多.口渇.アミノトランスフェラーゼ上昇.腹痛.淡色尿などがある。
4.一般的に使用される製剤：
①トルカポン：別名タスマー.100～200mg経口.3回/日.副作用は下痢.意識混濁.ジスキネジー.アミノトランスフェラーゼ上昇など.肝毒性に注意する必要があります。 臨床試験では.複合ドパの効果が低下した69例のPDに対して.トコペン100～150mgを3回/日.6ヵ月間投与したところ.有効率は98.5％で.明らかな毒性副作用はなく.複合ドパやMAO-B阻害薬との併用が可能であった。
②エンタカポン：コムタンとしても知られる末梢性COMT阻害薬で.100～200mgを1日5回経口投与するのが適切で.トコポンと異なり重篤な肝障害の報告は今のところない。
（7）興奮性アミノ酸（EAA）受容体拮抗薬および遊離抑制薬：EAAは黒質細胞を障害する可能性があり.阻害薬には神経保護作用があり.L-ドパの効果を増強する。 しかし.臨床的に有効であったという報告はない。
(8)鉄キレート剤：PD患者の黒質におけるFe2濃度は著しく上昇し.フェリチン含量は著しく低下している。 鉄キレート剤の投与は.Fe2濃度を低下させ.酸化反応を減少させることができる。 現在.21-アミノステロイドが一般的に使用されており.血液脳関門を通してFe2と結合し.脂質過酸化を抑制し.黒質細胞を保護する効果がある。
(9)神経栄養因子：神経栄養因子は神経細胞の発生.分化.生存に重要な役割を果たしており.神経栄養因子をDA作動性ニューロンに選択的に作用させることは.PDの予防と制御に役立つ。 神経栄養因子には.酸性および塩基性線維芽細胞増殖因子（aFGF.bFGF）.上皮増殖因子（EGF）.毛様体神経栄養因子（CNTF）.脳由来神経栄養因子（BDNF）.グリア細胞由来神経栄養因子（GDNF）.ノイルチュリンなどが含まれる。 GDNFとNeurturinは中脳のDA作動性ニューロンに強い特異性を持つ。
（10）漢方薬や鍼灸はPDの治療に一定の補完効果があり.西洋薬との併用が必要で.単独では十分な効果が得られない。
5.リハビリテーション
患者に言語.摂食.歩行.様々な日常生活動作の訓練と指導を行い.生活の質を向上させることが重要である。 後期寝たきり患者には合併症の発生を抑えるためにケアを強化する必要がある。 リハビリテーションには.声調訓練.顔面筋運動.手指・四肢・体幹運動.呼吸筋弛緩運動.歩行・平衡運動.姿勢回復運動などが含まれる。
予後：
PDは慢性の進行性疾患であり.治療法はなく.ほとんどの患者は発症後数年間は仕事を続けることができますが.急速に進行して障害者になることもあります。 病気の末期には.患者は重度の筋強直症と全身のこわばりのために寝たきりになることもある。 死因は肺炎.骨折.その他の合併症であることが多い。