脳血管奇形は.血管腫.血管異形成.脳動静脈瘻とも呼ばれ.真の腫瘍ではなく.脳の血管の発達における先天的な異常である。 若い人に多く.長期間無症状の人もいれば.てんかんを初発症状とする人もいます。 また.奇形血管が破裂して出血し.症状や徴候が出る場合もあり.重症の場合は出血により脳ヘルニアになり.生命を脅かすこともあります。 従来は.外科的切除か血管内治療が治療法でした。 ガンマナイフに代表される定位放射線手術は.安全性と有効性が認められている新しい治療法です。 (a) 適応症：(1) 脳の重要な機能領域や深部に存在する直径4cm以下の中・小型AVM (2) 開頭術に失敗したAVMや血管内塞栓術後の残存AVM (3) 出血後3ヶ月以内の中・小型AVM (4) 高齢者.虚弱者や他の重要臓器の重大疾患により全身麻酔や開頭術に耐えられな い者 (5)脳血管内塞栓術後の残存AVM (5) さまざまな理由で手術不能なAVMや.複数回の塞栓術後もサイズが大きいAVMの一部は.分割・分頭ガンマナイフ治療が検討されることがあります。 (2) 治療メカニズム：頭部ガンマナイフで奇形血管塊を照射した後.血管の一連の生物学的効果により奇形血管を徐々に閉塞させ.治療目的を達成する。 SchneiderらはAVMガンマナイフ治療後の奇形血管の閉塞過程を次の3段階に分けている：（1）内皮または内皮下の損傷：主に血管壁からの内皮細胞の破裂.分離.剥離によって発現する。 壁.破裂.分離.剥離のいずれかに該当する。 (2) 内皮平滑筋細胞の増殖：血管内腔の平滑筋細胞の全部または大部分が増殖し.血管内腔の求心性または偏心性の狭窄を引き起こす。 (3) 細胞変性と間質の増加：主に変性細胞性変化で.ほとんどがヒアルロン酸変化を伴う閉塞性奇形血管である。 (3）有効性：海外のデータによると.治療後1年目で約50～65％.2年目で70～85％.3年目で90～98％のAVMが閉塞する。AVMの体積が小さいほど2年間の閉塞率は高く.40mm3未満で88％.10mm3未満で100％の消失率.さらに体積が大きくなっても.2年後には90％以上閉塞している。 40mm3～100mm3まで体積が増加すると.消失率は58%に減少する。 全体として.AVMのガンマナイフ治療後の完全閉塞率は1年で50％近く.2年で80％.3年で90％以上.てんかんの停止または寛解率は50％以上に達し.頭痛の消失または改善率は75％に達し.観察期間中の再出血率はわずか3～4％と安全で信頼性の高い治療法です。 (d）治療反応：AVMの20％がγナイフ治療後に脳浮腫を起こし.体積が大きいほど発生率が高くなる。 脳浮腫が軽度であれば対処の必要はありませんが.重度の場合はホルモン剤や脱水剤を用いて治療します。 海綿状血管腫の中には.γナイフ治療後に脳浮腫が強く持続するものがあり.注目され.脳浮腫を軽減するために分割して治療することができる。 γナイフで治療した血管奇形は.内皮細胞の増殖.血管壁の肥厚.内腔の狭窄.微小血栓症が起こり.最終的には血管巣の閉塞.異常灌流の停止.正常循環への復帰に至ります。 上記のプロセスは通常1～3年かかり.個々の咬合は3～5年残ります。 (E）合併症：i.奇形血管からの出血：ガンマナイフ治療後も血管閉塞前の出血の可能性があり.出血率は2.6％で.未治療例の自然出血率2.2～3％と同様です。 したがって.ガンマナイフ治療後の出血はガンマナイフ治療によるものではなく.国内外の報告から.ガンマナイフ治療が 発生する出血の割合は.未治療のAVMにおける自然出血の割合と同様であり.出血の発生率を高めることはなく.出血の発生率を低下させるとの報告もあります。 結論として.AVMに対するガンマナイフ治療後.奇形血管の完全閉塞以外では出血の可能性が残されています。 ガンマナイフ治療後は.患者さんやご家族に.安定した精神と安定した感情を保ち.休息に気を配り.禁煙や禁酒をして.出血の誘発因子を最小限にするよう指導する必要があります。 第二に.放射線学的合併症：AVMに対するガンマナイフ治療では.てんかん.頭痛.吐き気.嘔吐などの急性合併症の発生頻度は低く.これらの初期急性症状があったとしても.対症療法により一般的にすぐに消失することができます。 ここでいう放射線学的合併症は.放射線学的晩期合併症である。 これまでの報告から.頭部ガンマナイフは他の標的放射線手術装置と比較して.放射線学的な晩期障害が起こりにくい。 山本らはAVMガンマナイフ治療53例を10年までMRIでフォローアップし.そのうち5例（9.4％）に遅延性神経障害があり.3例は治療5年後に発生したと報告している。 中脳に生じたAVMが治療後5.5年で片側のパーキンソン様振戦を発症した症例，左頭頂後頭部に生じたAVMが大きな嚢胞を形成し，進行性の視野狭窄と頭蓋内圧の上昇を来し開頭術を必要とした症例がある． 1例は治療後7年目にびまん性白質壊死と片麻痺を発症した。 他の4例は.無症状の画像変化を認めた。 しかし.これらの患者ではAVMの容積や治療量は例外的なものではなかった。Kihlstromらは.8～23年（平均14年）で血管造影によりAVM閉塞が確認された18例の晩期放射線合併症を報告しているが.5例（28％）で元のAVM部位に嚢胞形成を認めたが.嚢胞は元のAVMサイズと同等の大きさで優占を起こさず手術を必要としなかった。11例（14％）÷4例( 61％）は.元の部位に異常な過形成が認められ.増強MRIで増強効果を示し.3例（17％）は元の部位のMRI T2画像で高信号を示した。 しかし.これら18名のうち.臨床症状を呈した患者はいなかった。 利用可能な観察データから.AVMに対する頭部ガンマナイフ治療による晩期放射線学的合併症の可能性は低いが.その可能性は存在し.長期観察を行うよう患者に指示することは理にかなっている。 臨床的に治療量をうまくコントロールすれば.非常に安全であるはずです。