外傷性脳損傷の病因と診断
脳外傷は平時.戦時を問わず非常に多く.身体のどの部位の損傷よりも障害や死亡の割合が高い。 頭蓋脳損傷の蘇生と治療において.時間は非常に重要なファクターである。 治療が早ければ早いほど.傷病者の生存率は高くなり.死亡率や障害率は低くなるなど.生存の質が向上します。
I. 病因と病態
頭部外傷は.交通事故.建設事故.産業事故.鉱業事故.自然災害.戦時中の銃器による負傷などで多く見られます。 主に.頭部が様々な鋭利なものや鈍器などの物体にぶつかったり.叩かれたりすることで.頭部の皮膚.筋肉.頭蓋骨.脳組織が貫通.切断.打撃.衝撃.牽引などの物理的影響を受け.脳組織の打撲.裂傷.出血.腫脹.頭蓋骨骨折などの病理的変化が生じるものです。 頭部は血管が豊富で.脳組織は生命の中心であり.脆くて柔らかく.比較的閉じた頭蓋腔に閉じ込められているため.外傷性脳損傷の特徴として.発生率が高く.状態の変化が早く.出血が激しく.緊急手術が必要で.重症例の治療や介護の負担が大きく.さらに他の部位への複合損傷の存在も指摘されています。
臨床症状
1.意識障害.傷害の重症度の違いにより.様々なパフォーマンスがあります。 光から重いに分けることができます：（1）眠気：目を覚ますことができる.かろうじて検査と質問に答える.遅い応答.刺激の停止後に眠る.（2）ぼんやり：目を覚ますために強い痛みの刺激や言語刺激を与え.唯一のいくつかの単純な.あいまいなまたは不正確に整理答えを作ることができる.（3）浅い昏睡：強い痛みの刺激に意識が鈍い.ない言語反応.アクション.深いと浅いの生理反存在が逃げる.（4）昏睡 (4)昏睡：意識消失.強い痛み刺激に対する反応が鈍い.表在性反射の消失.深部反射の消失または消滅.角膜反射.咽頭反射が存在することがあり.しばしば尿失禁を伴う.(5)深部昏睡：すべての外部刺激に対する反応がない.種々の反射が消失.瞳孔光反応の消失.筋緊張の消失または極度の増大が認められる。
2.頭痛.嘔吐.局所疼痛がみられることがある。 しかし.頭部はほとんどが常に腫れているような痛みで.吐き気や噴射嘔吐を伴うこともしばしばです。
体温.呼吸.脈拍.血圧は.頭蓋・大脳の損傷の程度を反映することができる。 バイタルサインの正常またはわずかな変化は.傷害が軽く.状態が安定していることを示し.バイタルサインの大きな変化は.血圧上昇.脈圧上昇.心拍が遅いまたは異常に速い.呼吸が深く遅い.不整脈など.状態が危篤で緊急の治療を要することを示します。
4.目の兆候は.頭蓋大脳損傷の患者がより多くの昏睡状態.瞳孔.眼球運動と眼底の変化の観察は.より客観的な状態の理解することができるためです。 瞳孔：正常な人間の直径は3〜4ミリメートル.子供でやや大きい.両側等張円.瞳孔が拡張されている場合.光の反応は.より危機的な状態を示唆する意識の障害と消えます。 正常な眼位は左右対称で.全方向に柔軟に動きますが.視線や固視が均質であったり.視軸が広がっている場合は.頭蓋内損傷を疑います。 視神経乳頭水腫や出血などの眼底観察では.頭蓋内圧亢進や眼球内損傷が示唆されます。
5.神経系の焦点症状と兆候.頭蓋大脳の損傷は.1つまたは複数の症状が表示されます：ランダムな動き.スピーチ.精神活動の異常.失語症.書くことができない.貧しいメモリ.計算能力.体のしびれ.四肢単麻痺や片麻痺.ジストニア.排尿.高熱.消化管出血.全身強直症.運動失調.飲み込めない.声がかすれた.口角の曲がった.などなどです。
III.検査による診断
頭蓋大脳外傷の診断は.患者の受傷歴と.全身および神経系の身体検査で認められる上記の諸症状に基づいて容易に確立される。 しかし.怪我によって治療方針が異なるため.慎重に分析・判断するためには以下の補助手段が必要です。
1.X線フィルム：骨折.頭蓋縫合剥離.頭蓋内ガス蓄積.頭蓋内異物などを判定する。
2.CTスキャン：血腫.挫傷.水腫の有無と範囲.骨折.ガス蓄積などを示す非常に重要なツールです。必要に応じて.状態の変化を追跡するために複数の動的スキャンを実行することができます。 しかし.後頭蓋窩はアーチファクトに邪魔されることが多く.うまく画像化できない。
3.MRI：急性期にはほとんど使用されないが.CTで後頭蓋窩病変の描出が不十分な場合に検討する。 頭蓋内軟部組織の描出はCTより優れており.損傷範囲の決定や安定化後の予後の推定に利用できる。
腰椎穿刺：頭蓋内圧の測定と脳脊髄液の測定が可能です。 くも膜下出血を伴う脳梗塞の場合.腰椎穿刺により血性脳脊髄液を放出することができ.重要な治療手段である。
5.脳血管撮影：頭蓋大脳損傷の診断にはあまり使用されていないが.血管病変が疑われる場合は速やかに検査に適用されるべきである。 CT装置がなくても.血管の形から血腫の有無を判断することができます。
6.その他の検査方法：超音波検査.脳波検査.放射性核種による画像診断などはあまり意味がなく.頭蓋脳損傷の診断に直接使われることはほとんどありません。
第四に.治療の原則
(a) 治療の原則は.頭蓋内圧を下げて脳浮腫をコントロールし脳ヘルニアを予防することと.血圧上昇を抑えてさらなる出血を予防することである。
(2) 従来の治療法
(1) 一般的な処置；①静かにして絶対に寝かせ.蘇生処置は局部的に行い.出血を悪化させないために長距離の移動と過度の移動は好ましくない②気道を確保し.口腔分泌物や吐物をいつでも吸引できるようにする。
酸素を適切に投与し.間欠吸入が適切である。
(3) 栄養と水分・電解質のバランスを保つ。
(2) 脳浮腫を抑制し.頭蓋内圧を低下させる。
(3) 高血圧のコントロール 血圧の上昇を抑えることは.さらなる出血を防ぐために重要な措置ですが.血液の供給が不十分にならないよう血圧を下げすぎることは好ましくありません。 一般的には20.0~21.3/12.0~13.3kpa（150~160/90~100mmhg）に保つことが適当である。
(4) 止血剤.凝固剤は脳出血には効果がないが.消化管出血や凝固障害を併発している場合は使用できる。
(5) 合併症の予防と治療.重症患者は特に基本的なケアを強化し.定期的に体位を優しく変え.皮膚の乾燥と清潔に注意し.床ずれや肺の感染を防ぎ.麻痺した手足は機能的な位置に保ち.マッサージや受動運動で関節拘縮を予防する必要があります。
(c).タイムリーな外科的治療.打撲傷の除去.漢方薬.鍼灸.マッサージ治療.治療やリハビリテーションに一定の効果があること。
1.軽度の頭蓋大脳損傷の患者は.状態の変化に注意を払う必要があり.緊急治療室に滞在することができ.頭皮の損傷デブリードマン.縫合など.必要に応じて.対症療法と頭蓋CT検査。 中等度の頭蓋脳損傷は.入院して手術の準備をし.手術に臨むこと。 重度の頭蓋大脳の損傷.脳ヘルニアを救うために早期の手術または効果的な薬物治療法を取る。
2.頭蓋脳損傷の治療は.急性期（受傷後1週間）.移行期（受傷後1～2週間）.回復期（3週間後）の3段階に分けることができる。 急性期における治療の第一の目的は.患者の救命であり.緊急手術と早期の適切な投薬により二次的な頭蓋・大脳損傷を軽減・回避し.患者のQOLを向上させることにある。 一次脳損傷に対しては.対症療法と合併症予防が中心となるが.既存の医療手段では一次損傷は変わらない。 過渡期は.主に病態の新たな変化の出現.適時の管理.リハビリテーションの開始に焦点を当てるべきである。 リハビリテーション期間は.主に脳損傷の合併症や後遺症に対するリハビリテーションに充てられます。
3.一般的な頭蓋脳外傷の治療は.血腫除去.減圧.デブリードマンなどの外科的治療.脱水治療.ホルモン剤の塗布.低温治療.神経保護・神経栄養治療.抗感染.全身栄養補給.理学療法.リハビリ運動.抗てんかん.頭蓋骨修復.などです。
V. 脳出血のケア
脳出血は.中高年に多くみられる疾患で.急激な血圧上昇により脳内の微小血管が破裂し.出血するものです。 出血部位では.血液が直接脳組織を圧迫し.その周囲に脳浮腫が生じ.重症の場合は二次脳変位や脳ヘルニアになることがあります。
脳出血の典型的な症状は.突然の片側の手足のしびれ.脱力.麻痺で.よく転倒したり.手に持っていたものを突然落としたりするとき.同時に口がゆがむ.よだれが出る.言葉が不明瞭.失語などの現象も見られ.中には頭痛.おう吐.かすみ目.意識障害.失禁などの現象も見られます。 脳出血を起こしたときは.家族が救急救命処置をしてください。
1.冷静になって.すぐに患者を寝かせる。 ロードショックを避けるため.決して急がないこと。 痰や嘔吐物が気管に吸い込まれないように.頭を横に傾けてあげるとよいでしょう。
2.患者の襟やベルトを素早く緩め.部屋の空気を循環させ.寒い時は保温.暑い時は冷却に気を配る。
3.患者が意識不明で強いいびきをかく場合.舌根が落ちていることを意味します。 患者の舌をハンカチやガーゼで包み.優しく引っ張り出します。
4.冷たいタオルで患者の頭部を覆うことができる。冷やすと血管が収縮し.出血量を減らすことができるからだ。
5.失禁した場合は.脳出血の悪化を防ぐため.その場で処置し.自由に動かさないようにする。
6.安定した状態の患者を病院へ搬送する際には.車両をできるだけスムーズに走らせ.段差や振動を減らすと同時に.患者の頭を少し高くして地面に対して20度の角度を保ち.状態の変化を常に記録しておくこと。
7.患者は静かで快適な環境を必要とし.特に発病後2週間以内は.訪問を最小限にし.穏やかで安定した気分を維持し.様々な感情の悪影響を避けるべきである。 2.2週間の絶対安静.頭は左右に軽く回すことができ.頭を過度に持ち上げたり上げたりすることは避けるべきで.手足を2時間に1回.過度に緊張せずに少しずつベッド上で回転させることができる。 排便は必ずベッドで行い.自分でベッドから降りて排便を解消しないようにし.誤って再び出血することを防ぐ。
8.患者様の中には.落ち着きがなく興奮状態になる方もいらっしゃいますが.そのような方には.患者様ご自身による点滴や胃ろうの抜去.ベッドからの転落などの無用な事故を防ぐため.拘束帯やベッドストールなどの保護措置をとらせていただきます。 我慢できないご家族のお気持ちもお察しします。 患者さんが安定し.興奮状態がなくなれば.すぐに胴体部の拘束を解除しますが.それでもベッドからの転落を防ぐために.特にエアベッドを使用している患者さんでは.常にベッドのストールを保護する必要があります。 ぜひご協力をお願いします。
9.病気の経過とともに.頭部の膨満感.ピン・アンド・ニードル.激しい痛みなど.様々な程度の頭痛が起こることがあります。 私たちは.合理的な治療を行います。 体調が良くなれば.徐々に頭痛もなくなってきますので.過度にストレスを感じる必要はなく.気を紛らわせる方法を身につけると良いでしょう。 もし.治療中に痛みがひどくなり.我慢できなくなった場合は.医師がより効果的な治療を行うために.その旨をお知らせください。
10.高齢者は.老化が進み.心臓や脳血管の脆化が進んでいるため.季節の変わり目には病気を誘発しやすい。 長期寝たきりの患者さんは肺炎になりやすく.痰がなかなか出ないので.薬で痰を出し.寝返りや背中をたたくことを強化して痰をほぐし.肺炎を軽減させるようにしています。 痰を吐けない人には.吸引の措置をとり.協力を願う。
11.長時間寝たきりで.2時間以上皮膚を圧迫していると.床ずれが起こりやすいので.寝返りを強化しましょう。 皮膚を清潔に保ち.乾燥させるために.圧力をかけながらマッサージしてください。 変形を防ぐために.四肢を機能的な位置に置く。
12.食事：栄養価が高く.低脂肪であっさりとした.卵や大豆製品などの柔らかい食品。 食事が困難な方には.首を片側に傾け.ゆっくりと食べさせ.窒息や窒息を防ぐため.おしゃべりは避けてください。
13.腸を開かせ.バナナや蜂蜜を摂取し.水分を多く取り.適度な寝返りを強化し.腹部をマッサージすることで便秘の発生を抑えます。 数日間排便がない.または便通が悪い患者さんには.緩下式排便器を使用して排便を誘発することができます。 脳出血の再発を防ぐため.無理に息を止めないでください。
14.回復期には.医師の指示に従い.ベッドの頭を10-15○回揺らし.その後.耐性と適応の程度に応じて.1日30分から1~2時間まで.徐々にベッドの頭を半倒立の姿勢に揺らします。
15.高血圧症は.この疾患の一般的な原因である。 降圧剤は.血圧の急激な上昇・下降や病気の悪化を防ぐため.決められた時間.決められた量を服用し.勝手に量を増やしたり減らしたりしないことが重要です。
16.退院後は.定期的に外来診療を受け.血圧や血中脂質を測定し.散歩や太極拳など適切な身体活動を行う。
第六.脳出血の後遺症-回復にはコツがある
治療後.脳出血の患者さんの中には助かった人もいますが.片麻痺の後遺症が残り.特に手は拳のように折ることもできないのです。 我が家には先祖代々のコツがあり.患者さんの指の爪の根元を押すと.手が伸びるようになり.1日1回圧迫すれば.7～8回後には.元の良い手に戻らなくても.自由に伸ばせて問題ないのだそうです。
手順は.両手の親指の爪で.患者さんの患部の手の爪の根元を押すというものです。 爪の肉ではなく.爪の根元を押さえることが重要です。 位置が決まったら.30秒を超えない範囲で優しく圧迫しながら.患者さんの指を勝手に伸ばします。 施術者も患者も「経絡をスムーズに.脳血管をスムーズに」と言うことです。 押す順番は.まず中指の爪の根元と親指を押し（力を入れるとすぐに指が伸びる）.次に人差し指と薬指の爪の根元を押し.最後に中指の根元と小指の爪の根元を繰り返し押さえます。