自然発症の非外傷性脳出血（ICH）は.世界中で身体障害や死亡の重大な原因となっています。 最近.米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）は.ICHの管理に関する最新のガイドラインを発表しました。 本ガイドラインは.2010年に発行されたAHA/ASA ICHガイドラインに.過去5年間に発表された最新の研究文献を加えて更新し.臨床医に脳出血治療の重要性を再認識してもらうことを目的としています。
このガイドラインは.米国神経学会.米国神経外科学会.神経外科学会.神経集中治療学会の支持を受け.最近発行されたStroke誌に掲載されました。 本書は.急性期ICH患者の診断.凝固障害の治療.血圧管理.二次脳損傷の予防と治療.頭蓋内圧コントロール.手術.予後の予測.リハビリテーション.二次予防.今後の考え方など.エビデンスに基づいた包括的な治療ガイドである。
ガイドラインで紹介された14の分野での推奨事項を以下にまとめます。
I. 緊急時の診断と評価
1.ベースラインの重症度評価は.ICH患者の初期評価の一部とすべきである（クラスI推奨.レベルBエビデンス.新勧告）。
2.虚血性脳卒中と脳出血を鑑別するために迅速な画像診断（CTまたはMRI）を行う（クラスI推奨.レベルAエビデンス；前回のガイドラインと同様）。
3.血腫拡大のリスクがある患者をスクリーニングするためのCT血管造影および強化CT（クラスIIb推奨.レベルBエビデンス）；臨床症状および画像が疑わしい場合.CT血管造影.静脈造影.強化CT.強化MRI.MR血管造影および静脈造影は.基礎にある器質的病理（血管奇形や腫瘍など）を検出するのに有益である（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス）。 旧ガイドラインと同様）。
止血・凝固障害／抗血小板剤／深部静脈血栓症の予防。
1.重度の凝固因子欠乏症または重度の血小板減少症を合併している患者には.凝固因子または血小板を適切に補充する（クラスI推奨.レベルCエビデンス；前ガイドラインと同様）。
2.VKA（ビタミンK拮抗薬）によりINRが上昇したICH患者は.VKAを中止し.ビタミンK依存性凝固因子を補充してINR値を補正し.ビタミンKを静脈内投与する（クラスI勧告.レベルC証拠）。PCC（プロトロンビン複合体）の使用はFFP（冷凍新鮮血漿）の使用と比較して合併症も少なくINR補正が早く.以下の通りである。 rFVIIaはINRを低下させるものの.すべての凝固異常を是正するわけではないので.正常な血栓メカニズムを完全に回復させるものではありません。 したがって.rFVIIaのルーチン使用は推奨されません（クラスIII推奨.レベルCエビデンス.前回のガイドラインから改訂）。
3.ダビガトラン.リバーロキサバン.アピキサバンを服用しているICH患者に対しては.FEIBA（FVIII阻害剤バイパス活性）.他のPCCまたはrFVIIaによる治療を患者ごとに検討することができます。 発症前2時間以内にダビガトラン.リバーロキサバン.アピキサバンを服用した場合.活性炭を考慮することがあります。 ダビガトラン服用中の患者には血液透析を考慮する（クラスIIbの推奨.レベルCのエビデンス.新たな推奨）。
4.ヘパリン投与中の急性心筋梗塞患者に対してフィセチンを考慮する（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス；新規推奨）。
5.抗血小板薬による治療歴のある急性冠症候群患者に対する血小板輸血の有効性は不明である（クラスⅡb推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインから修正）。
6.rFVIIaは.凝固が正常なICH患者において血腫拡大を抑制する可能性があるが.rFVIIaはスクリーニングされていない患者において血栓症のリスクを増加させ.臨床的有用性の証拠を欠くことを示唆する証拠があるため.rFVIIaは推奨しない。
7.ICH患者は.DVTを予防するために.入院の最初の数日間は間欠的膨張圧迫を行うべきである（クラスI勧告.レベルB証拠）。圧迫ストッキングは.DVTの減少や予後の改善に有益ではない（クラスIII勧告.レベルA証拠.以前のガイドラインから改訂）。
8.症状発現後1～4日以内の活動性の低い患者では.出血の停止が確認されれば.静脈血栓症予防のために低用量低分子ヘパリンまたはノーマルヘパリンを皮下投与してもよい（クラスⅡb推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインと同様）。
9.症候性DVTまたはPE（肺塞栓症）を伴うICHの患者では.全身性抗凝固療法またはIVC（下大静脈）フィルターの設置が検討されうる（クラスIIa推奨.レベルCエビデンス）。治療の選択は.発症時間.血腫の安定性.出血原因.患者全体の状態などの多くの要因によって決まる（クラスIIa推奨.レベルCエビデンス.新勧告）。 (クラスIIaの推奨.レベルCのエビデンス.新たな推奨）。
ICHの血圧管理。
1.収縮期血圧が150～220mmHgの入院患者に対して.急性低血圧の禁忌がなければ140mmHgまで急速に下げることは安全であり（クラスI推奨.レベルAエビデンス）.患者の機能予後を改善できる（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインから改訂）。
収縮期血圧が220mmHgを超えるICH患者に対しては.持続的な点滴静注と血圧の綿密なモニタリングによる積極的な降圧療法が妥当である（クラスIIb勧告.レベルC証拠.新勧告）。
IV.一般的なモニタリングとケア
脳梗塞患者の初期モニタリングと管理は.集中治療室または神経危機管理に関する専門知識を持つ医療従事者がいる.スタッフの充実した脳卒中治療室で行うべきである（クラスI推奨.レベルBエビデンス.以前のガイドラインから改訂）。
V. 血糖値管理
血糖値をモニターし.過度の高血糖や低血糖を避けるべきである（クラスI推奨.レベルCエビデンス.以前のガイドラインから改訂）。
温度管理。
心筋梗塞患者の発熱症状を治療することは妥当である（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス.新勧告）。
VII.てんかんと抗てんかん薬
1.臨床的けいれんを有する患者には抗てんかん薬を使用すべきである（クラスI推奨.レベルAエビデンス；前ガイドラインと同様）。
精神状態の変化があり.脳波にてんかん様放電が認められる患者には.抗てんかん薬を投与する（クラスI推奨.レベルCエビデンス.前ガイドラインと同じ）。
3.精神状態が脳損傷の程度よりも落ち込んでいるICH患者には.連続脳波モニターを使用してもよい（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインから改訂）。
抗てんかん薬の予防的使用は推奨されない（クラスIII推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインと同様）。
VIII.内科的合併症の管理
1.肺炎のリスクを減らすために.すべての患者に嚥下障害のスクリーニングを行うべきである（クラスI推奨.レベルBエビデンス.新勧告）。
心電図や心酵素による心筋虚血や心筋梗塞のスクリーニングは妥当である（クラスⅡa推奨.レベルCエビデンス.新勧告）。
IX. ICP（頭蓋内圧）のモニタリングと治療。
1.水頭症患者.特に意識レベルが低下している患者において.脳室ドレナージは妥当である（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインから改訂）。
2.GCSスコアが8以下.小脳ヘルニアの臨床症状.重度の脳室内出血.水頭症のあるICH患者には.ICPモニタリングを考慮し.適宜管理する。 脳血流自動調節機能により.脳灌流圧を50～70mmHgに維持する（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス；前ガイドラインと同様）。
3.ステロイドホルモン療法は.ICPが上昇しているICH患者には実施すべきではない（クラスIIIの勧告.レベルBの証拠.新たな勧告）。
X. IVH（脳室内出血）。
1.r-tPAの脳室内投与は合併症の発生率が比較的低いが，その有効性と安全性は不明である（クラスIIb推奨，レベルBエビデンス；前ガイドラインから改訂）．
2.IVHに対する内視鏡治療の有効性は不明である（クラスIIb推奨.レベルBエビデンス.新勧告）。
ICHの外科的治療：1．
神経学的悪化.脳幹圧迫.水頭症につながる脳室閉塞を伴う小脳出血は.できるだけ早く手術で血腫を除去すること（クラスI推奨.レベルBエビデンス）.これらの患者の初期治療として脳室ドレナージは推奨しない（クラスV推奨.レベルCエビデンス.前ガイドライン同様）。
2.脳槽上蓋内出血のほとんどの患者に対して.手術の有効性は不明である（クラスIIb推奨.レベルAエビデンス；前ガイドラインから改訂）。ただし.以下の3-6に示す例外と手術を考慮してもよい患者サブグループについてはこの限りではない。
患者が悪化している場合.早期の血腫除去に大きな利点はない（クラスIIbの勧告.レベルAの証拠.新たな勧告）。
4.悪化が進行している患者には.救命のためのテント上血腫除去を考慮してもよい（クラスIIbの推奨.レベルCのエビデンス.新たな推奨）。
5.昏睡.著しい正中線移動を伴う大きな血腫.ICPの上昇.薬物療法の失敗がある場合.死亡率を減らすために血腫除去を伴うまたは伴わないフラップ減圧（DC）治療を行ってもよい（クラスIIb勧告.レベルC証拠.新しい勧告）。
定位装置を用いた低侵襲血腫除去.内視鏡単独または血栓溶解剤との併用；これらの方法の有効性は不明（クラスⅡb推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインより改訂）。
XII.予後予測と技術支援の断念。
早期の積極的な治療と非救命措置の延期により.少なくとも入院翌日まで蘇生措置の放棄に至らない場合がある（クラスIIa勧告.レベルBエビデンス）。 事前に蘇生を行わないことに同意している患者は含まない。 現在のICHの早期予後予測は.技術的支援や蘇生を早期に放棄した場合の影響を考慮していないため.偏りがある可能性があります。 蘇生が断念された患者であっても.明らかな禁忌がない限り.適切な内科的・外科的治療を行うべきである（前ガイドラインより改訂）。
心筋梗塞の再発防止。
患者の血栓症再発リスクの層別評価は.治療戦略に影響を与える。 血栓症再発リスクは.以下の要因を考慮すべきである：(1) 最初の血栓症の出血部位；(2) 高齢；(3) MRI GREシーケンスで微細出血病変とその数を示す；(4) 経口抗凝固療法の継続；(5) アポリポ蛋白 Eε2 または ε4 アレルのキャリア（クラスIIa勧告.レベルB証拠；前ガイドラインから修正）；そして.。 旧ガイドラインから改訂）。
血圧の管理は.心筋梗塞の発症直後に行うべきである（クラスI推奨.レベルAエビデンス.前ガイドラインからの改訂版）。 長期的な血圧管理目標は130/80mmHgが妥当である（クラスIIaの勧告.レベルBのエビデンス.新たな勧告）。
3.1日2杯以上の飲酒の回避.喫煙や薬物乱用の回避.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療などのライフスタイルの変更は.ICHの再発予防に有益である（クラスIIb推奨.レベルB証拠.以前のガイドラインから修正）。
4.非弁膜症性心房細動を有する患者では.自然発症の葉状動脈梗塞の再発リスク上昇を防ぐため.長期の抗凝固剤を避けることが推奨される（クラスIIa推奨.レベルBエビデンス；前ガイドラインと同様）。
5.抗凝固剤は.非ロバール性ICH患者にも使用でき.抗血小板剤は.特に明確な適応がある場合は.すべてのICH患者に使用することができる。
6.抗凝固剤関連ICH患者における経口抗凝固療法再開の最適な時期は不明である。 非機械弁の患者では.少なくとも4週間は経口抗凝固剤を避けること（クラスIIbの推奨.レベルBのエビデンス.新たな推奨）。 適応があれば.アスピリン単剤療法はICH発症後数日から開始することができますが.その最適な使用タイミングはわかっていません。
7.心房細動に伴う脳出血患者におけるダビガトラン.リバーロキサバン又はアピキサバンの再発リスク低減効果は不明である。
8.ICH患者においてスタチンの使用を制限すべきことを示唆する十分な証拠はない。
XIV. リハビリテーションと回復
1.発生する障害の重大性と複雑性.およびリハビリテーションの効果に関する研究の蓄積を考慮すると.すべてのICH患者が集学的なリハビリテーションを受けるべきです。
可能であれば.リハビリテーションを早期に開始し.退院後も地域で継続することで.早期退院と回復促進のための在宅リハビリテーションを実現するための連携したプログラムを形成することが望ましい。