頭蓋大脳損傷に対する手術器具の適用について
1.吸引チューブ
他の脳外科手術と同様.吸引チューブは頭蓋大脳損傷の手術において非常に重要なツールである。 その機能は.術野の血液の吸引.清潔な術野の維持.出血箇所の特定.脳組織の剥離.血腫の除去.不活性化した断片脳組織の除去.頭蓋底脳表面の探査の補助.ゼラチンスポンジに押し付けた綿状シートの吸引による止血の補助などである。 吸引力の調節は.吸引管操作の重要なポイントです。 一般的に.頭皮を切開する際には太い吸引チューブを使用し.頭皮の止血を容易にするために吸引力を強くすることができます。 脳外科手術の場合.吸引チューブはより細いものを使用し.吸引力は対象に応じて調整する。 硬膜外血腫を除去する場合は.吸引力を大きくすることができますが.硬膜に密着している小さな血餅を除去する場合は.強い吸引力を用いることは好ましくありません。綿の水分を除去する場合も.吸引力を大きくすることができます。 脳組織を直接操作する場合は.吸引チューブが水と血液を取り除くだけで.脳組織や血管.神経を動かさないように吸引力を調整する必要があります。 吸引チューブを保護するために.常に吸引チューブの下にコットンを敷いておくとよいでしょう。 不活性化した断片化した脳組織を除去する際.吸引力が強すぎると正常な脳組織や脳血管を損傷する可能性があるため.注意が必要である。 吸引力は.壁面吸引装置や吸引チューブの側壁の開口部の数で調整することができます。
2.バイポーラ電気凝固法
頭蓋大脳損傷の手術では.マイクロサージェリー技術を用いることが少ないため.バイポーラ電気凝固法では.先端が非常に細い鉗子を用いることはほとんどありません。 先端放電の物理的原理から.先端が鋭すぎるバイポーラ電気凝固鉗子は弱い電流の電気凝固にしか使えず.少し出力を上げると凝固した組織が焦げ付き.組織と鉗子の癒着も起こりやすくなります。 そのため.頭蓋損傷には.先端幅が1mm以上のバイポーラ凝固鉗子が望ましい。 バイポーラ電気凝固のパワーは.凝固する組織が焦げ付かない程度であればよく.凝固のスイッチを入れてから2～3秒で組織が黄ばむ程度が良い。 バイポーラ電気凝固用鉗子は.鉗子先端の機能を損なわないよう.刃物や鋭利な器具で欠かないようにしてください。 バイポーラ電気凝固法は.モノポーラ電気凝固法よりも組織への熱損傷が少ないが？ バイポーラ凝固法はモノポーラ凝固法に比べて組織への熱損傷が少ないが.それでもバイポーラ凝固法では生理食塩水による洗浄で皮質と生命機能を速やかに冷却する必要がある。
3.脳圧板
脳内血腫の除去や頭蓋底の探査を行う際.術野を明らかにするために脳圧板を使用することが多い。 脳圧板の形状は.接触面の脳組織の形状にできるだけ合わせ.力点を脳圧板の先端に集中させないことが重要で.そうしないと圧迫した脳組織を挫滅させたり.脳組織に挿入しやすくなってしまう。 脳圧板を手で支える際.緩かったりきつかったりすると.圧迫した部分に脳挫傷や脳出血を起こしやすくなるので.均等に圧力をかけることが重要です。 また.脳プレスで脳組織を無理に押したりしないことも重要です。
国内外の多くの専門書には.吸引器のグリップの違いなど.手術器具の使い分けについて多かれ少なかれ言及されています。 例えば.ヤサルギルの『マイクロニューロサージェリー』第4巻では.持ち手の異なる器具の使い分けについて触れている。ペルネッキーは.手術中の顕微鏡器具の回転と手の中での器具のバランスにこだわり.持ち手を円形にデザインしている。
ロトンは手術器具の使い方についてよく書いていますが.多くの開業医が正しいと考える簡単な動作は押さえるべきでしょう。 例えば.脳外科医が（私も含めて）.頭蓋骨を開いた後にゼラチンスポンジを頭蓋骨と硬膜の間に詰めて.硬膜を吊り下げるという方法をよく見かけますが.この方法では硬膜を吊り下げることができません。 しかし.Rhotonは硬膜を分離せず.ゼラチンスポンジの細い帯を骨縁に置き.硬膜を吊るすべきとしている。
電気凝固の精緻化
1. 血管が白色から黄色に変化し.血管壁はある程度柔軟性を保っていること。
2. 血管がしわくちゃになり.血管の直径が元の血管の約半分になり.著しく小さくなる。
3.電気凝固完了時に鉗子先端の血管壁への付着がないこと。
4.引っ張りや吸引.血圧や頭蓋内圧の上昇などの一般的な外力では出血しない。
キーポイント
1.鉗子先端の幅が広く（最も一般的なのは0.9mm）.電気凝固出力が低い（最も一般的なのは2.5）。
2. 断続的電気凝固：1回約0.5秒の電気凝固を.電気凝固完成度の基準に達するまで数回繰り返す。
3. 増量電気凝固法：血管の近位端から遠位端に移動し.電気凝固した血管の表面が黒くなるまで断続的に電気凝固の回数を徐々に増やしていく方法。
の表面が黒くなるまで.そして黒くなった部分で容器を切断する。
4. ブロックフロー電気凝固法：直径1.5mm以上の動脈や血流が異常に速い血管（AVMなど）に対して.血管クリップで一時的に血流を遮断してから電気凝固を行う。
5.血管の焼灼部分の長さが直径の2～3倍以上であることを求める。
6.電気凝固の前に.血管壁を生理食塩水で湿らせる必要があります。
脳内血腫の動脈瘤に注意
救急外来で遭遇することが多い「外傷性？ 高血圧？” 脳内血腫は.出血部位が高血圧症としては非典型的で.外傷性出血が受傷様式とあまり一致しない場合.脳血管奇形や動脈瘤の可能性を考え.手術前に十分な血液を準備し.動脈瘤クリップや一時的に血流遮断クリップを入れて.油断をしないようにする必要があります。
私は1年間に3つの動脈瘤（中大脳仮性動脈瘤1.中大脳動脈瘤1.遠位前大脳動脈瘤1）があり.そのうち中大脳仮性動脈瘤が最も出血が早かったです。
脳内血腫の動脈瘤を意識することが大切だと思います。 必要なことだとは思いますが.頭痛の後に転倒したのが先か.頭痛の後に転倒したのが先か.手術前に詳しく聞いておくことが重要です。
1.前縦柱付近の前頭極内側
2.側柱付近。
3.側柱と中心溝を結ぶ線付近
動脈瘤出血は表在性.高血圧性脳出血は深在性
フラッシャー.電気凝固.吸引などの使用法については.YasargilやRandの著作から.国内の様々な手術手技のテキストを読んでおくとよいでしょう。
読むことはできても理解する必要はなく.実践と組み合わせることが重要です。
翼状突起アプローチのキーホールドリリングは.1986年か1988年にSeegerが発表したものです。 脳神経外科の進化とともに.ある技術は改良され.ある技術は淘汰されてきました。患者さんによっては.ただコピーするのではなく.変えるべき技術もあるのです。 例えば.翼状突起点アプローチを行う場合.ヤザルギル自身が変えていたのですが.クースと佐味はそれぞれ違う方法で行っていました。 もう一つの例として.Seegerは1980年代には早くも経後頭骨アプローチを想定しており.1990年代には外側下後頭極アプローチが成熟していました。Sehker.Sen.Heros.Al-meftyについては多くの人が知っていますが.Seegerについてはどの程度知っているでしょうか。
注意点としては.国書に出てくる手術手技の中には間違っているものもあり.そもそも著者はそれを知っていたのだろうかということです。 理解するためには.比較をして練習を続けるしかないのです。
また.横割りのクモ膜を開くなど.真似をしてはいけない技術もありますし.動脈瘤の手術と高血圧性脳出血の手術は別物です。
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上の二つの円は.眼窩上頭蓋骨に開けた穴のことで.一般的にはできるだけ低く開けるようにします。 穴を開けた後.ストライカーで骨穴が頭蓋骨の底部からどのくらい離れているかを調べ.すでに底部にある場合は.直接ワイヤーソーで頭蓋骨を開けます。 それでも距離がある場合.通常は半センチ以下ですが.骨ばさみで骨穴に沿って切り.上の写真にあるように/ ＼二つの斜めの開口を作ることができます。 あとはワイヤーソーを入れて.切り開けば.あら不思議！完璧です。 また.ここでは硬膜が頭蓋骨にゆるく接しているため.通常硬膜を切り開くことはありませんが.とにかくワイヤーソーのガイドにかからないことがあります。
これらは.脳神経外科医が身につけなければならない基本的な技術です。 具体的な方法については.扱う病変の具体的な位置.大きさ.拡大方向によって異なり.連続したまとめの中で.私たちを含めて決まったものはありません。
1.骨穴はできるだけ頭蓋底に近づけ.のこぎりはできるだけ頭蓋底の方向に引きます。
2.特定の大きな腫瘍や.後頭蓋窩や海綿静脈洞の方向に成長する病変の場合.外側眼窩縁まで行って眼窩縁を一緒に鋸で切断して切除することができます。
3.骨窓が本当に前方頭蓋底からある程度離れている場合.頭蓋底骨の内側縁を洗浄して露出を高め.必要に応じて骨オフィスを使用して眼窩縁をやり直すことができます。
4.佐味先生が下垂体腫瘍をされたとき.位置が高いことがありましたが（小さい腫瘍）.顕微鏡を常に調整して.良い顕微を得ることができました。 腫瘍が非常に大きい場合は.この限りではありません。
フィールドをきれいに保つ
術野を清潔に保つことは.特に深部手術では良い手術方法であり.成功のために非常に重要です。 清潔とは.実は術野に活発な出血がないことで.止血の技術があれば誰でもできるようになりましたが.あくまでも手術の考え方が違うのです。 頭皮の切開から始まり.完了した各ステップは.次のステップで完全に止血し.手術終了まで術野の出血箇所は1箇所もないようにしなければなりません。 頭皮の出血は手術中も続き.少量の出血でも時に結果に影響することがあるので.軽視しないようにしましょう。 早くする必要はなく.一番大事なのは手術の結果であり.患者さんの命が第一であって.特定の外科医が早く手術をすることの名声ではありません。 もちろん.練習を重ねれば.より速くなるのは当然です。 私は常々.術野をクリアに保つのは技術ではなく.感覚の問題だと考えています。
清潔な術野については.一般外科では確かにそうですが.外傷の手術では時間が非常に重要で.頭皮の停止にこだわって時間をかけるのではなく.大胆かつ迅速に頭蓋骨に入り.ドリリング後すぐに硬膜を切り.脳脊髄液と出血を解除し.ある程度の減圧をしなければなりません。 これにより時間を稼ぎ.頭蓋内圧の上昇による脳組織への長時間の圧迫を回避し.患者さんの術後の回復に良い影響を与えることができるのです。 この貴重な数分間が.患者さんの命や予後を左右することもあるのです。 ただし.外傷の手術はクリーンフィールドを使わずに.ある程度の減圧をしてから行うべきだということではありません。 外傷の手術では必ずしも必要ではありませんが.頭蓋内圧の低い方では.逐一止血し.術野を清潔に保つことが重要です。
フィールドをクリーンに保つために.私自身の学習体験についてお話したいと思います。
1.術野を清潔に保つために必要なことは言う必要はありません.私は個人的にあなたが術野を清潔に保つことができるかどうかは.脳神経外科医の基本的な品質を反映していると感じ.基本的なスキルですが.時にはまたスキルであるかもしれません。
2.開頭でフィールドをきれいに保つために個人的な経験が最も重要である厳密にそのような嚢下腱膜.後方正中アプローチの白い線などの操作の解剖学的レベルに応じて.正中アプローチ切開の熟練した操作は.電気ナイフ分離の使用せずに.鋭いナイフで素早く完了することができます;硬膜下操作は.病変や病理の特徴を完了するには別の性質に加えて.脳プール切開の分離を完了するには.熟練のマイクロサージェリーの技術が必要です。 硬膜の除去が重要なのですが.私はほとんど経験がありません。 頭皮は4本の指を押し当てて切り.それぞれの切開の長さ（頭皮クリップの数を含む）をコントロールすること.筋肉の隙間をできるだけ離すこと.手術は徐々に行うこと.頭皮を縫合する際には頭皮クリップを分割して取り外すこと.などです。 良い習慣を身につけることで.素早く美しい操作が可能となり.手こずる動作もなくなります。
3.緊急時の対応について.ピアオユンの考え方に全面的に賛成するものではありません。 個人的には.緊急の場合は.まず2cm程度の小切開を行い（通常は切開線上に設計され.再度切開することは望ましくない）.穴を開けて圧迫を軽減し.その後はやはり原則に従って迅速に手術を行うべきであると考えています。 そうでないと.出血源が不明であったり.出血が急激であったり.脳組織が膨らんでいたりすると.手術が雑になって中途半端な結果になり.必要以上に手術時間がかかったり.出血が多かったりすることになるからです。 よく講師が「速いということは遅い.遅いということは速い」と言いますが.このような意味もあるのかもしれません。
サージカルポジション
患者の不適切なポジショニングは.手術の露出.頭蓋内圧.血行動態.さらには手術の結果に直接影響を与える。 1）重力によるアクセスの露出を最大にし.脳組織への負担を軽減すること.2）頭蓋内圧.脳血流.呼吸への影響を考慮すること.3）首を過度に捻ることで静脈還流や換気障害を防ぎ.首の関節や神経を傷めないこと.4）操作者の快適さと患者の快適さを考慮すること.などを考慮して適切な位置を選択する必要があります。 患者さんの体勢が楽であること。 両側の頸静脈圧と頭蓋内圧を下げるため.頭部は心臓の高さより高くする必要があります。 手術台の上部を15～30度程度.ただし45度以下にすると空気塞栓の危険性があるため.高くする。 心臓より上の頭部の値を中心静脈圧で判断できるため.主静脈洞やその付近での外科手術が容易になります。 中心静脈圧は.麻酔時の呼気陽圧換気の値を調整することでコントロールすることができる。
重力による露出を増やすためによく使われる5つのヘッドポジション
1.仰臥位で頭を10～15度後ろに倒すと前頭蓋底と鞍部の露出が容易 2.側臥位で頭を15～20度床側に倒すと中頭蓋底の露出が容易 3.矢状方向が床と平行になると縦裂アプローチの露出が容易 4.側臥位または横臥位で矢状方向と床が45度の角度になると後頭葉と脳底およびその直洞近傍が容易 5.正座・半座位だと上小脳アプローチの露出が容易。 小脳上からのアプローチ。
1.高血圧の基底核領域の脳出血の手術をするとき.血栓を血腫腔の中心に静かに吸引すること.血腫壁は基底核の髄核であり.傷を悪化させる恐れがあるので.無理に血栓を出そうとしないこと.減圧さえ達成すれば.血腫吸引後の腔から血がほとんど染み出ないように.食塩水洗浄で済むことを.私は知っています。
2.高血圧性脳出血（基底核）患者.頭蓋CTクリア出血部位.しばしば血腫の端で見つかったの手術—これは.神経線維（内部カプセル）拡張変位の血腫低密度の端に形成出血のために.頭蓋の開口部ので.。 必ず注意してください。
3.私たちは開頭訓練で.硬膜を切り開く.しばしば脳の柔らかい膜によって引き起こされる掘削のために参照してくださいは.柔らかい膜の下に出血している.これは綿の部分と出血を圧縮するために使用する必要があります.出血は術後てんかんの発生率を減らすために停止されます。
4.経前下垂体腫瘍手術の場合.ドリルで注意すべき点は「側角のところ」の骨孔です。 ここ（側角の外角）でドリルする利点は.A.頭蓋底の低い位置.B.側裂がよく露出しcsfが放出される.です。
組織分離を行うには.周囲の血管や正常な脳構造に出血や損傷を与えないようにすることが必要です。 鈍的剥離は.比較的非血管の領域で.識別可能な界面に沿って行うべきである。 操作者は.操作部位のフィードバックストレスを注意深く感知し.不適切な力で引っ張らないようにする必要があります。 より大きな組織損傷が見られる場合.あるいは周囲の構造がこれ以上の負担に耐えられない場合.顕微鏡やマイクロデブライダーを使用して.分離を鈍器から鋭器に変更する必要があり.これは特に血管や脳神経が腫瘍によって著しく癒着しているか包まれている場合に有効である。
武漢連合の張教授の手術を見たことがありますが.バイポーラ電気凝固のためにステージがセッティングされると同時に（教授は滅多にやらないYO ^_^）.右手はラインを軽く持ち.左手は電気凝固を取って肘関節まで引っ張ると右手がラインをつまみ.左手は電気凝固を取って半分に折り.ラインをつまんで台の端に固定しています.ラインの長さが術者の腕とちょうど同じなので手術中ラインが短すぎず長すぎず雑に見えませんよね？ これは.後で聞いたら確かにそうで.朱先生に教えていただきました。 クリニカルシミュレーションで安心した。
日本の杉田吸引器や福島の吸引器など.吸引装置の活用はヒントになります。 もちろん.吸引量を調整する装置を設計することは可能です。
frankchenは.眼窩縁はワイヤーソーで切断でき.その方向はドリル穴の位置によって調整できること.眼窩屋根と前頭頬骨突起の一部を切断できるが.眼窩上神経と眼窩骨膜の保護に注意が必要であることに言及した。
高血圧性内出血については.「血腫の壁が大脳基底核であるため.減圧さえできれば.血腫を吸引しても空洞からほとんど血液が漏れないので.傷害を悪化させる可能性があるので.吸引しようとしない」.「手術中に暴力を振るわない」というmichel8さんの意見に賛成です。 顕微鏡技術を用いれば.血腫の完全除去が可能な場合もありますが.必須ではありません。
慢性硬膜下血腫のドリリングとドレナージ
慢性硬膜下血腫をドリルでドレナージする場合.ドリルポイントは前頭頂結節のそれぞれ1cm下.これがほぼ実現可能で.ドリル後.骨溝を噛んで硬膜を電気凝固し.血流をみてドレナージチューブを挿入すればいいことを知りました。 ちょっとした経験
慢性硬膜下血腫の穿刺・排液を行う際には.患者の頭の位置を穿刺点が最も高くなるようにすると.排液チューブを入れやすくなるという利点があります。 穿孔位置が低すぎる場合（寝た状態で一時的に穿孔するなど）.硬膜を切った後に血液が流れ出て脳組織が崩壊し.ドレナージチューブを挿入する際に骨孔を塞いで脳組織を傷つけてしまう可能性があります。
慢性硬膜下血腫は頭蓋内気腫を伴うことが多く.回復に大きな影響を与えることはありませんが.最小限に抑えることが望ましいとされています。 体験談を少し。
1.血腫腔を生理食塩水で満たし.血腫を洗い流した後に排液する。
2.ドレナージチューブを血腫腔内の高い位置に設置する。
3.ドレナージバッグを交換する際.古いドレナージバッグを取り外し.新しいドレナージバッグに交換する前に.止血クランプでドレナージチューブの近端を固定すると.バッグ交換時にガスの侵入を防ぐことができます。
皆さんは.デュラをサスペンドすることについてどう思いますか？
多くの書籍では.硬膜を切る前に硬膜を吊り下げているようです。
頭蓋内圧が高い場合.縫合は非常に困難です。
縫合が浅いと.結び目を作るときに硬膜を引き通してしまい.作業ができなくなる-再縫合する。
縫合が深いと-大脳皮質の血管を傷つけやすく.脳組織の損傷につながる可能性があります。
硬膜を切開した後にドレープをかける点が少し違いますが.手術の原則に反しているわけではありません。
硬膜を切った後.硬膜の下に脳圧板を置き.髄膜鉗子（歯のついた長い鉗子）で硬膜を引き抜くと.大脳皮質の血管もなく.いくらでも強く縫合することが可能です。 また.術後に硬膜を縫合する際に張力が強すぎて閉じにくいという問題も軽減されます。
メリット
1）手術が早くなり.硬膜を吊るす時間が短くなる。
2）縫合糸がしっかりしていて.安全性が高い。
3) 副傷病（脳皮質血管障害など）が発生しないこと。
4) 術後縫合のための硬膜を準備し.硬膜の過度の緊張の可能性を減らす。
5) 急性の頭蓋内圧が高い状況でも.早期に頭蓋内圧を下げることができる。
* また.急性脳溢血の場合.速やかに硬膜を吊り上げることが可能ですが.ほとんどの場合.予後は不良です。 *
硬膜の懸垂のコツ：硬膜を切る前に大きな出血がない限り.一般的には硬膜を縫合した後に硬膜を懸垂すると縫合しやすい.硬膜と内板の間に大きな出血がない場合はゼラチンスポンジを置かずに硬膜を懸垂できることを長年にわたって学びました。 これにより.ゼラチンスポンジの装着時に硬膜と内板の剥離を回避し.異物混入を低減することができます。 硬膜を針の先で拾い上げ.髄膜鉗子で固定してから縫合することで.より正確かつ容易に懸垂することができます。
クラシカルウィングポイント クラシカルセファリックポジション。
4ポジション。
1.頭が胸の上にある.2.約10°後ろに傾いている.3.対側へ約30°回転している.4.対側の肩へ約15°傾いている。 それぞれのポジションに意義がある。
2.ヘッドポジションの配置の原則：前頭部の頬骨突起が最も高く.視野の中心にくるように.オペレーターの視線が翼状片に沿って垂直にサドル横の手術部位に届くようにすること。
このアプローチの頭部位置は頭蓋内病変の位置や性質によって若干異なる場合があり，鞍部内病変では頭部の傾斜を少なく，鞍部上や斜面上病変ではやや多く，嗅溝髄膜腫では対側への回転をやや多く，対側肩への傾斜を多くしてもよい，三脳室内の腫瘍を調べるために縦裂アプローチと併用して翼状突起アプローチを行う場合は腫瘍を考慮し頭部の傾斜や回転は極力少なくする必要があります． 三頭筋の腫瘍を調べるために翼状片アプローチと縦方向アプローチを併用する場合.両方に対応するために頭部の傾きと回転を最小限に抑える必要があります。
術後ドレーンについて
硬膜外ドレーンや皮下ドレーンは.ロックホール法や他の小切開法が十分に止血された後でないと設置できない場合があります。
従来の翼状片アプローチ.後頭骨下アプローチ.後正中派アプローチ.遠位外側アプローチでは.術後48～72時間は硬膜外ドレナージチューブを留置することが可能です。
脳内腫瘍（4脳室を除く）の手術後48～72時間の硬膜下ドレーン.硬膜下血腫の除去またはドレナージ。
脳出血のマイクロサージェリーでは.予防的に硬膜下ドレーンを留置することはあっても.完全に止血した後に留置することはありません。
非大脳内腫瘍の完全止血後.硬膜下ドレーンは通常留置しない。
スカルポトミーのコツ 頭皮は一度に縦一面に切るのではなく.下の図のように.次の層の組織をフラップの横に0.5cmほど押し出すようにして.何層にも分けて切ります。 その利点は.1 頭皮を切ったときに出血点が容易に確認でき.出血点を見つけるために頭皮を回す手伝いをする必要がないこと.2 頭皮を切ったときに出血点が容易に確認できることです。 2 硬膜もドレーピング時に骨膜に縫合しやすく.手元がもたつく感覚がない。 3 頭蓋閉鎖により.骨膜と骨膜.筋肉と筋肉を容易に縫合することができます。 頭皮切開を同一垂直面内で行うと.骨膜の後退により骨膜を露出させるために助手が筋肉や頭皮を保持する必要があり.縫合がぎこちなく不安定に感じられることがあります。 このぎこちなさは.上記の切開では味わえないものであり.頭蓋閉鎖時間の短縮につながります。
頭皮切除時の出血を抑えるための良い習慣があります。
フラップを剥がすためのスカルポトミー後に出血が多くなることが多く.出血箇所を確認するためにバイポーラ電気凝固法をとる人もいて.雑になり.止血に時間がかかり.結果も悪く.また術野も埋没してしまうのです。 頭皮を切る前に水を打つことに加え.良い手術習慣を身につけることが大切です。 まずひっくり返した後.フラップからの血を止めずに.濡れたガーゼでフラップを覆い.フラップからの血が自然に出てこないように折りたたみます。 この時点で骨膜側の電気凝固を開始し.電気凝固の順番は高い方から低い方に移動します。 電気凝固後の患部はガーゼで覆います。 止血後.頭蓋骨をブレインウールで覆い.フラップからガーゼを外し.出血が見えるようにフラップを静かに持ち上げ.計画的に止血を行います。 出血が止まり.フラップが固定されたら.血液が染み込んだ脳綿を取り除くと.きれいな術野が現れます。
頭皮への注入のコツ
頭皮レイヤー注入はほぼ毎日行っていますが.そのコツとして.通常の針ではなく7ゲージの長いトロカール針を使い.放射状にレイヤー状に扇状に注入すると.頭皮のピンホールが減り.概ね3～4枚のフラップができることを体験しています。 1回注射するごとに針を抜く前に.皮膚にマウンドを注入すると.目からの出血を防ぐことができます。
電動ナイフについて
電気ナイフでは組織が切れない.無理をすればするほど悪くなる.という感覚を持つ人は多いのでしょうか。 電気凝固も同様で.血管を締め付けても凝固しない。 なぜ？まあ！実は.無理をすると電流の伝導が悪くなり.火花が出なくなるのです。ナイフの先ではなく.火花で切らないといけないのです 凝固も同じで.強く押しても血管にくっつかない.火花と一緒だ ! 同じように感じている人はいますか？
まず.片側に硬膜下血腫.反対側に硬膜外血腫があり.正中線が硬膜外血腫側に偏っている場合です。
この患者さんの場合.硬膜下血腫を先に行うと.術中.硬膜下血腫側の減圧後に対側の硬膜外血腫が急に大きくなることが多く.術中の急性脳膨張を起こし.重度の脳損傷を引き起こす可能性があります。 そのため.このような患者さんでは.頭部の完全消毒後.硬膜外血腫側を先に行い.硬膜を切らないように注意しながら吊り下げ.骨フラップを回収してから.硬膜下血腫側を行うことが一般的です。 硬膜外フラップは.縫合前に対側の手術を待つことで.時間を短縮することができます。 これは.熟練したケースでは通常ほとんど時間がかからず.深刻な事態を回避することができます。
硬膜下血腫側を減圧した後.以下の場合.血腫が急激に増加する可能性があるので注意が必要である。 1）骨折線が中硬膜動脈の主幹または主枝を横切る場合.2）骨折線のずれが大きい陥没骨折の場合.3）骨折線が洞を横切る場合である。 上記の場合.硬膜外血腫側を先に支持する。 この時点では
硬膜外血腫は小さいですが.頭蓋内圧曲線によれば.クリアランスにより頭蓋内圧が大幅に低下し.減圧後に血腫が集まって拡大するため.硬膜外血腫側を避けて頭蓋内圧が再分配されることになります。
線状骨折板バリアからの出血の場合.血腫の多い硬膜下血腫側を先に行うことができます。
記載されている通りです。 しかし.正中線構造がEDH側にシフトしているケースではどうでしょうか。 そこが質問のポイントです。 硬膜外血腫は拡大しやすいという一般原則を考慮した上で.患者の罹病期間.頭蓋内圧のレベル.頭蓋内圧亢進の原因となった病変などの要因を複合的に考慮すべきだと私は考えています。 この質問と同様に.明確なテント上.テント下の立位病変が同時に存在する場合.まずテント下病変に対処するのが外科的処置でしょうか。
重大なテント上病変とテント下病変の両方がある場合.手術はテント下病変を先に処理するのでしょうか？
添え字を先に処理すると.さらに小脳カーテンノッチに上脳組織がヘルニアになる可能性がある。 その結果.重要な構造物が圧迫され.さらに呼吸・循環機能に影響を及ぼすことになります。 テント上層の立位病変を最初に治療すべきなのは当然です。
しかし.上幕の両側の病変の管理は.異なる状況を伴います。
ミッドラインシフトが発生した場合.患者さんが直面する最も深刻な状況は.頭蓋内圧の全体的な上昇であり.これがまず問題となります。 硬膜外血腫の除去にかかる時間が短く.除去後は全体の頭蓋内圧がある程度低下するため.対側血腫を除去するための蘇生の時間が確保でき.頭蓋内圧の低下により対側脳への血液供給が改善し虚血が改善.脳の重度のヘルニアが回避できる。デメリットは.その外側アプローチに向かってある程度脳が移動し.この移動により下肢筋力が影響を受けるなど内側構造がある程度損傷することだ。 硬膜外血腫が急激に拡大し.脳が膨張するのに比べれば.このダメージははるかに軽微なものです。 臨床的には.脳膨隆が現れてから.急速に拡大する硬膜外血腫が原因と考えても.その対処が困難な場合が多く見られますが.その時には脳は大きく膨隆して重度の脳障害を引き起こし.対側血腫の除去が手遅れになることが多いのです。 昨日.右前頭葉を減圧した後.脳が急激に拡大し.遠位区画の探査が間に合わず.急遽.症例をクローズすることになったケースがありました。
以上のことから.そちらを先に行うかどうかは.減圧後に急速に拡大する硬膜外血腫を呈する可能性と天秤にかけて.患者さんの状態を考慮する必要があります。 上に書いたような可能性が高い場合は.硬膜外血腫を先に行うべきでしょう。 可能性の低い症例では.硬膜下血腫を先に行い.対側開頭術の準備をする必要があります。
また.頭蓋内圧を下げるためには.頭蓋内圧亢進症の原因となっている病変を取り除く必要はなく.圧力曲線によれば.頭蓋内圧亢進症の場合.いかなる病変も取り除くことで頭蓋内圧を大幅に下げることができる。 重要なことは.病変の順番をはっきりさせることです。
臨床RBRでは.リスクベネフィット比が重要な指針となる。
急性脳溢血が脳に与えるダメージはどの程度か.発生したときに対処可能か.タイムリーに対処できるか.などを考えてみてください。 発生したときの対処が厄介なのでしょうか？
中国の脳神経外科医は.脳室穿刺の際.ほとんど両側外耳道の接続方向に針を刺している印象があります。 留学中.外耳道の最初の1cmの方向に針を刺す傾向があることがわかったんです。 この穿刺方法を用いると.ドレナージチューブを脳室間孔の近くに設置でき.第3脳室と第4脳室のドレナージが容易になることが.私の臨床試験で判明したのです。 脳室内に侵入した脳出血.特に第三脳室と第四脳室にギプスがある患者さんでは.ドレナージが非常に有効な場合が多いのです。
血腫を完全に除去しても.術中に重篤な急性脳膨隆が起こる患者もいる。 低血圧と低酸素を伴う急性硬膜下血腫の患者に最もよく見られます。 以下に.この問題に対する体系的なアプローチについて述べる。 まず.気管内チューブの位置を確認し.動脈血ガス分析を行い.PaO2が100mmHg以上.PaCO2が30～35mmHgであることが必要です。 手術ベッドでは頭部を高くして.頭頸部の回転を最小限にします。 重度の高血圧はコントロールする必要がありますが.軽度の低血圧は血圧の低下により頭蓋内圧が著しく上昇することが多いため.避ける必要があります。 これらの処置の後.さらに麻酔鎮静剤.強心剤.マンニトールを投与し.脳脊髄液を放出するために脳室切開を行う必要があります。 対側または同側の頭蓋内血腫の発生につながる目に見えない出血の存在を確認することが重要である。 可能であれば.術中超音波検査が可能であり.対側のドリリングが可能である。 特に難治性の症例では.バルビツール酸塩療法が適応となり.ペントバルビタール10mg/kgを20～30分かけて静脈内投与し.短時間作用型全身麻酔薬のエトミデートとプロポフォールを交互に投与して頭蓋内圧を効果的に低下させる。 低血圧の危険がある場合はエトミデートを.プロポフォールやペントバルビタールは患者の血圧を著しく低下させる可能性があるため.適用することがあります。 脳保護剤の適用については.本章の別の箇所で説明する。
これらの処置にもかかわらず膨隆が持続し.明確な原因が見つからない場合は.さらに減圧手術を行い.頭蓋内CTを再検討し.術中CTや術中超音波所見で頭蓋内占拠病変がないことが確信できれば.脳ヘルニアがある場合は側頭葉前方切除と内側再置換を行う必要があります。 側頭葉全摘術を施行した重症の片側大脳半球膨隆症患者10例（うち7例は順調に回復）では，術中のデブリードマンや頭皮下の骨フラップ設置が，より適切な除圧を得るための選択肢となった． あるいは.一時的なフラップを腹部の皮下に設置し.後で頭蓋修復の際に適用することもできます。 減圧術に大きな骨フラップを使用することについては.まだ議論の余地があります。 初期の研究では大骨頭蓋の使用は支持されなかったが，最近ではMillerやGaabらにより，40歳未満の片側脳膨隆症例に大骨頭蓋による減圧術が適応となることが示された．このタイプの34例では，Gaabにより，剥離した前頭側頭頂部の大骨頭蓋を用いて減圧と膜拡張を行い68%が良好に回復し，15%は死亡したと報告された． 術後の頭蓋内圧は有意に低下した。 術中の脳膨張の原因が明らかでない場合でも.術後すぐに頭蓋内CTを実施すること。
硬膜外出血とはいえ.クモ膜顆粒の漏出がひどいと手術の雰囲気に影響しますから.副鼻腔へのアプローチは優しくなければなりません このような出血の場合.手術を急いだり.やみくもに止血したりせず.常に出血点を慎重に確認し.ゼラチンスポンジやコットンパッドで圧迫し.硬膜を慎重に吊るし.必要なら止血ガーゼを使用することです 急ぐと出血がひどくなったり.副鼻腔が傷ついたりすることがあります。