概要
脳内出血（ICH）は.脳神経外科で最も多い難治性疾患の一つで.アジア諸国では脳卒中の25～55％を占め.欧米では10～15％に過ぎません。 患者さんには障害が残り.中国人の死亡や障害の主な原因の一つになっています。 ICHの診断基準や治療技術を標準化することは.死亡率や障害率を下げることにつながるでしょう。
脳出血の分類
脳出血の危険因子や原因としては.高血圧.脳アミロイド血管障害（CAA）.脳動静脈奇形.脳動脈瘤.腫瘍性脳梗塞.凝固障害などが挙げられます。 ヨーロッパでは.ICHは原発性脳出血.二次性脳出血.原因不明の脳出血に分類され.アメリカでは.ICHを非動脈瘤性.非AVM.非腫瘍性自然発症脳出血と名づける学者もいます。 一次性脳出血と二次性脳出血の分類は.現在ではより広く受け入れられています。
二次性脳出血は.一般に原因がはっきりしている脳出血を指し.その多くは脳動静脈奇形.脳動脈瘤.抗凝固剤.血栓溶解療法.抗血小板療法の使用.凝固機能障害.脳腫瘍.脳血管炎.硬膜動静脈瘻.くすぶり病.静脈洞血栓症などであり.ICHの15～20%を占めると言われています。
原発性脳出血とは.原因が明らかでない脳出血を指し.その多くは｛血圧｝と併発しています。 中国では.大規模な疫学調査は行われていませんが.70〜80％の症例が高血圧性脳出血であることから.「高血圧性脳出血」という名称が使われています。 海外の医学文献では.脳出血や自然脳出血と表記されることが多く.ICH全体の約80～85%を占めています。
本ガイドラインは.原発性脳出血の診断と治療に限定している。
アンシラリー調査
1.画像処理
CTやMRIは.出血部位.出血量.出血の範囲.血腫周囲の脳組織などを映し出すことができます。
(1) CT検査：広く用いられており.ICHはCT上では高密度の影として現れ.脳卒中診断に選択される画像検査である。 血腫の体積は.CT画像から正確に算出することができます。
(2）マルチモーダルCT検査：CT脳灌流画像（CTP）や強調CTなど。 CTPは.ICH後の脳組織への血液供給の変化を反映し.血腫周囲の灌流を把握することができる。 強化CTスキャンでの造影剤の流出は.患者が血腫拡大の高リスクにあることを示す重要な指標である。
(3)MRI検査：ICHのMRI検査は複雑で.血腫の期間により次のように変化する：超急性期（0-2h）：血腫はT1低信号とT2高信号で.脳梗塞と区別がつかない.急性期（2-72h）：T1等信号.T2低信号.亜急性期（3日-3週間）：T1.T2ともに高信号.慢性期（＞3週間）。 MRIは慢性出血や脳血管奇形の検出においてCTより優れていますが.MRIは時間と費用がかかるため.通常ICHに選択される画像診断ではありません。
(4) マルチモダリティMRI検査：拡散強調画像（DWI）.灌流強調画像（PWI）.水抑制画像（FLAIR）.勾配エコー法（GRE）.磁気感応強調画像（SWI）など.ICHに関する追加情報を得ることができる検査です。 例えば.SWIは初期のICHや微小出血に対してより感度が高い。
2.脳血管の検査
脳血管内検査は.ICHの原因究明や二次性脳出血の除外.治療計画の立案に活用されています。 一般的に使用される検査は.CTA.MRA.CTV.DSAなどです。
(1) CTA.MRA.CTV.MRV：頭蓋内.頭蓋外の動脈血管.静脈血管.静脈洞を迅速かつ非侵襲的に評価するために一般的に用いられている。
(2) 全脳血管撮影（DSA）：あらゆるレベルの脳血管の分岐を明確に示すことができ.動脈瘤.AVMなどの脳血管病変の有無を明確にすることができ.病変の位置.大きさ.形態.分布を明確に示すことができ.やはり血管病変検出である。
3.検体検査
ICHが疑われるすべての患者に対して.定期的な臨床検査を実施する必要があります。
診断名
一般に.ICHの診断は.突然の発症.激しい頭痛.嘔吐.神経障害などの臨床症状と.CTなどの画像検査を組み合わせて行うため.難しくありません。 しかし.原発性脳出血.特に高血圧性脳出血の診断にはゴールドスタンダードがなく.誤診を避けるために様々な二次性脳出血疾患を除外する必要があり.最終的には以下の基準をすべて満たすことが必要であると言われています。
1. 高血圧の明確な既往歴があること。
2.出血の典型的な部位：（基底核領域.脳室.視床.脳幹.小脳半球を含む）。
3.二次的な脳血管障害を除外するためのDSA/CTA/MRA。
4.サーボクリスチャンCピリミジン（危険なCM）などの疾患の早期（72時間以内）または後期（血腫消失後3週間）の強化MRl検査。
5. 各種凝固異常症の除外
治療法
1.医療
ICH患者は発症から数日間は不安定であることが多いので.バイタルサインの連続測定（血圧測定.心電図測定.酸素飽和度測定など）と神経学的評価を定期的に行い.病状や血腫の変化に注意し.特に発症後3時間以内に最初の頭部CTを行った場合は定期的にバンCTに再提示する必要があります。
ICH治療の第一原則は.静穏化.血圧の安定化.さらなる出血の防止.頭蓋内圧の適切な低下.脳浮腫の予防と管理.水電解質・血糖・体温バランスの維持.呼吸管理・ケアの強化で.頭蓋内および全身性の各種合併症を予防・防止することである。
(1) 血圧のコントロール
急性脳出血の患者さんは.血圧が著しく上昇することが多く{その上昇の大きさは通常.虚血性脳卒中の患者さんよりも大きく.ICHの患者さんでは障害や死亡のリスクが高くなります。 急性脳出血降圧試験（ATACH），急性脳出血積極的降圧療法試験（INTERACT，INTERACT-2）の3試験は，ICH患者における早期血圧降下の重要な根拠となるものである．
収縮期血圧を140mmHg以下にコントロールすることで.有害事象を増加させることなく血腫拡大の発生を抑制することができましたが.3ヶ月後の死亡率と身体障害率を有意に改善することはできませんでした。 脳出血の初期や血腫除去直後は薬物による迅速な血圧コントロールが必要ですが.重症高血圧が長期化している患者さんでは.血圧が急激に低下しすぎて脳血流量が低下することを避けることも重要です。 異常高血圧の原因がクッシング反応や中枢性のものであれば.やみくもに血圧を下げるのではなく.その原因を治療することが重要です。
一般的な静脈内投与型降圧剤：ニカルジピン.ウラルジル.ニトログリセリンなど。
一般的に使用される経口降圧薬：長時間作用型カルシウム拮抗薬.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬.β1アドレナリン受容体拮抗薬など。
(2)頭蓋内圧を下げ.脳浮腫を抑制する。
頸静脈還流を増加させ頭蓋内圧を低下させるために.頭を正中線上に置いて約30°ベッドを高くしてください。
気管挿管などが必要な患者さんには.静脈内鎮静法が必要です。 鎮静剤を徐々に増やし.痛みや興奮による頭蓋内圧の上昇を最小限に抑える必要があります。 一般的に使用される鎮静剤：ジイソプロスタン.エトミデート.ミダゾラムなど。 鎮痛剤には.モルヒネ.アルフェンタニルなどが含まれます。
(3) 薬物療法：頭蓋内圧の上昇及び/又はICP>20mmHgの臨床症状又は画像症状がある場合は.20％マンニトール（1-3g/Kg/日）.グリセロールフルクトース.高張食塩水.アルブミン.利尿剤などの脱水剤を使用する。 上記の薬剤を使用して.腎機能.電解質.安定した内部環境を保持し.必要に応じて頭蓋内圧モニタリングが実行可能な状態にする必要があります。
(4) 血糖値管理
糖尿病の既往の有無にかかわらず.入院時の高血糖は.ICH患者の死亡および転帰不良のリスク上昇を予測させる。 しかし.低血糖は脳虚血障害や脳浮腫を引き起こす可能性があるため.速やかに改善する必要があります。 したがって.血糖値をモニターし.正常な範囲内でコントロールする必要があります。
(5)止血剤。
止血剤は出血後8時間以内に適切に塗布することで血腫の拡大を防ぐことができ.その使用は一般的に48時間までとされています。 凝固機能が正常な患者さんには.一般的に止血剤のルーチンの使用は推奨されません。
(6)抗血管けいれん療法。
くも膜下出血を併発している患者さんには.カルシウム拮抗薬（ニモジピン）を使用することがあります。
(7) ホルモン療法
まだ議論の余地がある。 高血圧性脳出血患者において.ホルモン療法による有意な効果は認められず.合併症（感染症.消化管出血.高血糖など）のリスクが増加する可能性があります。 画像上著しい浮腫がある場合は.メチルプレドニゾロン.デキサメタゾン.ヒドロコルチゾンなどの短期的なホルモン療法を検討することがある。
(8) 気道管理
意識の程度が重く.痰の排出が悪い場合や肺感染症の場合は.気管挿管や早期の気管切開を検討し.痰を排出させて肺感染症を予防する。
(9)神経保護剤。
脳出血後の神経保護剤の使用については，未だ議論のあるところである． 一部の臨床報告では，神経保護剤は安全かつ忍容性が高く，臨床予後を改善することが示されている．
(10) 温度調節。
体温は一般に正常な範囲で管理されており.低体温治療を支持する決定的な証拠はない。
(11)ストレス性潰瘍の予防。
プロトンポンプ阻害剤は.脳出血の初期にストレス性潰瘍の予防のために使用されることがあります。
(12) 水分・電解質バランスの維持。
スウィッシングモラセスとライトイエローライトの定期点検
(13)抗てんかん薬治療。
臨床的なてんかん発作が発生した場合は.抗てんかん薬を投与すること。 発作のない患者さんに.発作を予防するために薬を使うかどうかという問題には.明確な答えはありません。 多くの外科医は.脳室上血腫が大きい患者や脳室上手術後の患者に対して発作予防を提唱している。
(14)下肢深部静脈血栓症.肺塞栓症の予防。
ICH患者は深部静脈血栓症や肺塞栓症のリスクが高いため.特に麻痺側の下肢に輸液のための下肢静脈を穿刺しないよう.可能な限り早期に動くことと脚の挙上を促す必要があります。下肢の深部静脈血栓症や関連塞栓イベントの予防には.圧迫ストッキングと間欠的空気圧迫装置を組み合わせて使用するとよいでしょう。
2.外科的治療
中国における外科治療の主な目的は.適時に血腫を除去し.脳圧迫を緩和し.重度の頭蓋内圧亢進や脳ヘルニアを解消し.患者の生命を救うこと.血腫圧迫による二次的脳障害や障害を最小限に抑えることであります。
(1) 大脳基底核の出血
手術適応：側頭葉鉤部のヘルニア.CT.MRIなどの画像検査で5mm.同側側脳室の1/2以上の圧迫・閉塞.同側脳プール・溝のぼやけ・消失）.頭蓋内圧（ICP）の実測値25mmHg以上などの症状があれば.緊急手術を考慮することもあります。
(2) 手術の手順と方法
血腫除去のための骨飜転開頭術
一般に.病変部側で側頭葉または前頭葉を開き.中側頭回または外側裂孔からアクセスする。 無血管または低血管部に脳針で穿刺して血腫腔に到達し.吸引して古血や血餅を確認後.中側頭回または島皮質を0.5～1.0cm程度切開または分離して脳圧板でプロービングを行う。
頭皮や頭蓋骨への外傷はやや多いものの.骨端開頭術では直視下での血腫の完全除去.確実な止血.迅速な減圧が可能であり.患者の状態や頭蓋内圧変化に応じて骨端の減圧を判断することができる。
血腫除去のための小骨の開口部。
小骨窓開頭術は.頭皮や頭蓋骨へのダメージが少なく.直視下で迅速に血腫を除去し.十分な止血を行うことができる比較的簡単な手術である。
側頭骨に側溝の突出線と平行に約4～5cmの皮膚切開を行い.側頭骨に1～2個の穴を開け.直径約3cmの遊離骨フラップをミリングナイフで削り取ります。 上側頭回または中側頭回に脳針穿刺を行い.血腫の部位を確認した後.約1cmの皮質切開を行います。 完全に止血し.脳圧と脈拍が良好であることを確認した後.硬膜を縫合し.頭蓋骨のフラップを固定し.頭皮を一層ずつ縫合します。
神経内視鏡下血腫除去術
硬性顕微鏡と定位法を組み合わせて.血腫を除去します。 CTやB超音波の定位下で血腫腔を穿刺し.血管壁や周囲の脳組織を傷つけず.新たな出血を起こさない範囲で血腫を除去しますが.新たな出血を起こさないために完全除去は必要なく.減圧を達成すれば十分です。 その後.ドレナージチューブを入れて体外排液を行い.小動脈出血では内視鏡の作業道を通して高周波凝固により血腫停止が可能です。
定位的骨孔血腫吸引術（修正椎骨頭蓋術）
CTにより血腫部位を定位し.定位頭蓋フレームや定規を用いて重要血管や機能部位を避けて位置決めし.局所浸潤麻酔を選択し.頭皮を小さな直線切開（2cm）で切開し.穿刺後に硬膜を切り.直視下で使い捨て頭蓋内血腫潰瘍穿刺針や一般吸引器を使って血腫を穿刺します。 ドレナージチャンネルやドレナージチューブは3～5日間そのままにしておきます。
(3) 手術点数
使用するアプローチや手順にかかわらず.手技による脳組織の新たな損傷を回避または最小化するために.以下の注意事項を遵守する必要があります。
(a) 顕微鏡下ではできるだけ繊細に操作する。
脳組織.側溝静脈.中大脳動脈とその分枝.未破裂の出血性二又動脈を保護するために特別な注意を払う必要があります。
皮質切開は通常2cm以下とし.牽引はしないか軽い牽引にとどめ.牽引は40mmHg以下とする。
軽い吸引と弱い電気凝固で.血腫周囲の脳組織や血管を傷つけないように血腫腔内にとどめて操作します。
(4) 術後管理
血圧の管理：内科的治療と同様。
感染対策：頭蓋内感染は.侵襲的手術（手術.ドリル.腰椎穿刺など）に関わるものが多く.通常.手術後3日程度で.頭痛.持続する高熱.髄膜刺激症状陽性などの症状があり.腰椎穿刺またはドレナージチューブ内の脳脊髄液の細胞診を行う。
a. 有効かつ感受性の高い抗生物質の選択。
b. 脳脊髄液の排出のための腰椎穿刺又は腰椎プール穿刺を行う。
c. 免疫賦活療法（能動免疫療法.受動免疫療法）。
d. 温度管理.二次災害の防止。
肺感染症：脳出血後.意識不明の患者さんでは.肺感染症が多くみられます。 肺の感染対策と気道管理に注意する必要があります。
a. 昏睡状態の患者には.気管挿管または気管切開を考慮する必要があります。
b. 肺感染症を予防・管理するために.気道を開けておく。
c. 肺感染症が疑われる患者には.早期に喀痰培養と薬剤感受性試験を行い.感度の高い有効な抗生物質を使用して治療すること。
d. 全身の栄養補給を強化する。
e. 呼吸管理.効果的な喀痰排出.口腔ケア.呼吸機能障害や酸素飽和度の低下した患者への早期の人工呼吸器サポートに注意を払う。
体温調節。
体温が上昇する原因
a. 頭蓋内血腫の刺激：脳室内出血.クモ膜下出血。
b. 感染症：全身および頭蓋内.肺など様々な部位の臓器感染症。
c.中枢性高熱症：脳幹・視床出血や脳ヘルニア後の中枢性体温機能障害。
冷却対策には.感染症の治療.物理的低体温療法.低温療法などがあります。 低体温療法の目的は.体温を正常範囲にコントロールすることであり.できる限り35℃以下にしないことですが.低体温療法を長期にわたって行うことは推奨されません。
体内環境の安定化：体内環境を安定させ.電解質異常を速やかに改善し.ランダム血糖を11.1mmol/L以下にコントロールする。
栄養サポート
高血圧性脳出血患者における術後栄養支持の適応症。
a. 術前に栄養不良のある患者には.術後に栄養補給を行う必要がある。
b. 手術後の胃腸の機能回復が遅く.2～3日以内に通常の食事に戻れない患者もいる。
c. 外科的外傷が大きく.回復が遅く.短期間で通常の食事に戻すことができない患者。
しかし.すべての術後患者に栄養サポートが必要なわけではなく.1週間以内に食事の60％程度を再開できる患者や栄養不良のない患者には.一般的に栄養サポートは不要である。 慢性呼吸器障害.腎機能障害.肝機能障害のある患者や高齢の患者は.重度の栄養失調でない限り.術後の栄養補給は必要ない。
術後の栄養補給は経腸栄養が原則であるが.非経口栄養と経腸栄養を交互または同時に使用することも可能である。 栄養補給量は体重に応じて1日25～30KCAL/kgとし.高体温症を併発している場合は適宜エネルギー補給量を増やす。
術後の再出血.脳梗塞。
術後再出血・脳梗塞の判定：以下のような場合は.術後再出血・脳梗塞を強く疑う必要があり.速やかにCTの再撮影が必要である。
a. 意識障害の深化
b. 不同な瞳孔の変化または両側の瞳孔の拡張（特に手術側）により.しばしば頭蓋内圧の上昇や脳ヘルニアの可能性を示唆する。
c. 血圧の上昇またはクッシング反応。
d. 一肢の可動性低下または筋力低下.疼痛刺激反応低下。
e. 頭蓋内圧モニターで頭蓋内圧の上昇を確認。
その他の合併症の管理：内科的治療と同様。
視床出血
手術適応：大脳基底核の脳出血に準ずる。
手術方法：各種血腫除去術：基底核脳出血を参照；脳室外ドレナージ；視床出血が脳室に侵入し.視床実質血腫が小さいが閉塞性水頭症と二次性頭蓋内圧亢進症の患者には.通常側脳室前頭角の外排液が行われる。
手術のポイントと術後管理：大脳基底核の血液を参考にする。
葉状出血：大脳基底核出血の項参照
心室出血
少量～中程度の出血.意識あり.GCS>8.閉塞性水頭症なし.保存的治療または腰部プールの持続的外部ドレナージ；多量の出血.側脳室50%以上.GCS<8.閉塞性水頭症を併発する。 脳室ボアホールの外部ドレナージが行われる。 出血量が側脳室容積の75％を超える場合.あるいは脳室キャストでも.GCS＜8で頭蓋内圧が著しい場合は.脳室内血腫を直接除去するために開頭術が必要である。
手術のポイントと術後管理：大脳基底核出血の項参照
小脳出血
手術の適応：10ml以上の血腫.4脳室の圧迫または完全閉塞.著しい占拠作用と頭蓋内圧亢進症.脳ヘルニア患者.著しい閉塞性水頭症を合併.頭蓋内圧（ICP）の実測値が25mmHg以上であること。
術式：血腫除去のための骨飜転開頭術で.画面下正中線または正中線からのアプローチ。
手術のポイント・術後管理：大脳基底核の脳出血を参照。
脳幹出血
重症脳幹出血は保存的治療では死亡率.障害率が高いが.中国では死亡率を下げるために外科的治療が検討され.報告されている。 しかし.手術の適応や術式.効果については.さらに検討を重ねて結論を出す必要があります。
本論文は.国家衛生家族計画委員会脳卒中予防制御工学委員会.脳卒中予防制御シリーズガイドライン編集審査委員会指定の2015年中国脳卒中学会からのものである。