I.概要
自発性脳出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage）とは.成人の大小の頭蓋内動脈.静脈.毛細血管の自然破裂によって起こる脳実質の非外傷性出血である。 原因によって一次性脳出血と二次性脳出血に分けられる。 原発性脳出血は脳出血の約80～85％を占め.その主なものは高血圧性脳出血（約50～70％）.アミロイド血管症脳出血（CAA.約20～30％）.原因不明脳出血（約10％）などである。 二次性脳出血には.主に動静脈奇形.動脈瘤.海綿状血管奇形.動静脈瘻.もやもや病（くすぶり）.血液疾患や凝固異常.頭蓋内腫瘍.血管炎.出血性脳梗塞.静脈洞血栓症.脳出血を引き起こす薬剤副作用などが含まれる。
II.診断
このコンセンサスでは.以下の診断基準を持つ原発性脳出血に焦点を当てる。
1.明らかな高血圧の既往（高血圧性脳出血の場合）。
2.画像診断により.大脳基底核.視床.脳室.小脳.脳幹（高血圧性脳出血患者）.小葉（CAA患者）などの典型的な出血部位が示唆される。
3.凝固障害や血液疾患を除く。
4.他の脳血管障害を除外するためのCTA/MRA/MRV/DSA（1つまたは2つの検査を選択）。
5.頭蓋内腫瘍を除外するための超早期（72時間以内）または後期増強MRI。
3.病院前・救急外来での救急管理
病院前・救急外来での救急管理は.脳出血患者の救命と予後改善のために不可欠である。 そのプロセスは以下の通りである。
1.病院前の応急処置：
発作現場で応急処置を行う場合.まず患者のバイタルサイン（脈拍.呼吸.血圧の記録）と意識状態.瞳孔の変化を観察する。 応急手当用具を使用して患者のバイタルサインを維持し.速やかに静脈内アクセスを確立する。 呼吸数に異常があり.酸素飽和度が急速に低下している場合は.その場で気管挿管とバルーン補助呼吸を行う。 患者の血圧が高すぎたり低すぎたりする場合は.血圧上昇薬や血圧降下薬を使用して.血圧を基本的な正常範囲内に維持する。 発症中に外傷が生じた場合は.骨折.開放性外傷.閉鎖性臓器出血の有無を確認し.適切な応急処置を行う。 救急現場での処置後.患者を直ちに最寄りの資格のある医療施設に搬送する。 移乗の際は.衝撃を緩和するため.常に頭部側臥位を保つよう注意する。
2.救急処置：
救急部に到着したら.直ちに初診を行うべきである。 患者のバイタルサインを再確認し.安定した状態を保つよう努める。 救急蘇生中は気道管理の重要性を強く強調し.常に気道を開いておくべきである。 呼吸障害や気道不全のある患者では.直ちに気道挿管を行わなければならない。 挿管が困難な場合は.緊急気管切開を行うことができ.輪状甲状腺穿刺.経皮的気管切開.気管切開が推奨される。 意識障害.身体活動障害.言語障害の程度に応じてグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）を行う。 バイタルサインが安定している場合は.脳出血の有無を確認し.その後のトリアージのために血腫の大きさを明らかにするために.迅速頭蓋CT（可能であれば重症患者のベッドサイド移動式CT）を実施する。 脳ヘルニアの患者に対しては.救急処置は時間との勝負である。
3.神経内科・外科または神経集中治療室（NICU）へのトリアージ：
(1)頭蓋内血腫が小～中程度で.明らかな頭蓋内圧亢進がない患者は.発症から72時間以内に頭蓋CTを動態観察しながら.一時的に保存的治療が可能である。 (2)大量の頭蓋内血腫（脳室上出血＞30ml.脳室下出血＞10ml.正中線移動＞5mm.輪状孔と側頭裂孔の欠損）.閉塞性水頭症.重度の頭蓋内圧亢進症.あるいは脳ヘルニアのある患者は.直ちに脳神経外科での手術のためにトリアージすべきである。
脳出血の非外科的治療には.頭蓋内圧亢進症治療.血圧管理.発作抑制.止血.抗血小板薬および深部静脈血栓症の予防.体温管理.血糖管理.栄養補給.神経保護.合併症予防などが含まれます。
1.頭蓋内圧亢進の治療：
脳浮腫の積極的なコントロールと頭蓋内圧の低下は脳出血の急性期治療の重要な部分であり.可能であれば頭蓋内圧をモニターすべきである。
2.血圧管理：
入院時の高血圧は脳出血の予後不良と関連することが多くの研究で示されている。 Intensive Antihypertensive Phase 2 Trial of Acute Cerebral Haemorrhage（INTERACT2）試験では.収縮期血圧の変動も脳出血患者の予後を予測する因子であることが示されている。 したがって，脳出血後は早期に速やかに血圧を下げ，できるだけ早く目標値に到達させるべきであるが，短期間に血圧を下げすぎることは好ましくない。
血圧降下目標に関しては，最近発表された臨床試験であるIntensive BP Lowering Trial in Acute Cerebral Haemorrhage（INTERACT），INTERACT2，Acute Treatment of Hypotension in Cerebral Haemorrhage Trial（ATACH），Acute Arterial Pressure Reduction in Cerebral Haemorrhage Trial（ADAPT），Study of Acute Management of Stroke with Assessment of Urgent Risk Factors and Improvement in Cerebral Haemorrhage（SAMURAI）などで，早期から集中的な血圧降下（収縮期血圧を下げること。 集中的な血圧降下（発症後6時間以内に収縮期血圧を140mmHg未満に降下させ.少なくとも24時間はその状態を維持する）のエビデンスが早期に得られている。 このうちINTERACT2試験では.早期の集中的な降圧の安全性が確認され.早期の集中的な降圧は従来の目標値である180mmHgよりも予後を改善することが示唆された。 この研究は.European Stroke Organisation（ESO）のGuidelines for the Management of Spontaneous Cerebral Haemorrhage（2014年版）の一次エビデンスとして採用され.「急性脳出血発症後6時間以内の集中的な血圧低下（1時間以内の収縮期血圧140mmHg未満）は安全であり.180mmHgの目標値よりも良好である可能性がある」と推奨されている。 米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）のガイドラインも前述の研究に基づいて血圧管理の目標値を修正している。 血圧降下目標値については.AHA/ASA 2015年版ガイドラインを参照している。 を参照し.中国の実情に即して.(1)収縮期血圧が150～220mmHgで急性期降圧治療の禁忌がない脳出血患者において.急性期の収縮期血圧を140mmHgまで降圧することは安全であり（クラスI.エビデンスレベルA）.機能的転帰の改善に有効である（クラスIIa.エビデンスレベルB）ことを推奨している。 (2)収縮期血圧が220mmHgを超える脳出血患者では.集中的な血圧降下と頻回の血圧モニタリングを伴う持続的な静脈内投与が妥当である（クラスⅡb.レベルCのエビデンス）。 しかし.臨床現場では.患者の高血圧歴の長さ.基礎血圧値.頭蓋内圧.入院時の血圧などに応じて.血圧目標値を下げるかどうかを個別に判断すべきである。 (3)脳灌流圧不足につながる過度の低血圧を予防するためには.入院時の高血圧に加え.毎日15～20％ずつ血圧を下げることが可能であり.この分布段階的な血圧降下法を参考にすることができる。
脳出血の急性期にはウラジル.ラベタロール.塩酸エスモロール.エナラプリルなどの急速降圧薬の静脈内投与が推奨されている。
興奮は脳出血患者の末梢血圧や頭蓋内圧の上昇.降圧治療の効果を左右する重要な因子であり.積極的に原因を探り.速やかに治療する必要がある。 また.気道を確保することを前提に鎮静剤を投与することで.圧を下げることができる。
3.てんかんのコントロール：
抗てんかん薬の予防的治療を支持する十分な証拠はないが.多くの外科医はテント上血腫に対して.抗てんかん薬の周術期予防的使用はてんかんの発生率を低下させるのに役立つと提唱している。 脳出血から2～3ヵ月後のてんかん様発作の再発に対しては.通常のてんかん治療として長期間の薬物療法が推奨されている。
4.凝固異常の管理：
凝固異常は続発性脳出血の原因であると同時に.原発性脳出血を増悪させる可能性があります。 脳出血患者では.凝固をルーチンにモニターすべきである。 凝固因子欠乏症や血小板減少症の場合には.凝固因子や血小板の補充療法を行うことがある。 ワルファリンナトリウム錠のような経口抗凝固薬によって誘発された脳出血の患者では.そのような薬剤を中止し.ビタミンKの補充.新鮮凍結血漿.プロトロンビノーゲン複合体などの国際標準比（INR）をできるだけ早く補正する必要があります。
脳出血患者は血栓塞栓症を発症するリスクが高い。 血管超音波検査で下肢の静脈塞栓症が否定された後.麻痺肢に間欠的空気圧迫装置を使用することで.脳出血における深部静脈塞栓症の発生予防効果が期待できる。
5.体温管理：
脳出血患者は.頭蓋内血腫の刺激.感染.中枢性の原因により高体温になることがある。 冷却対策には.感染症の治療.物理的低体温療法.低温療法が含まれる。 低体温療法の目標は.体温を38℃以下.可能な限り35℃にコントロールすることである。 小サンプル研究では.低温療法が血腫周囲水腫の拡大や合併症を予防し.罹患率や死亡率を低下させることが示されている。
6.血糖管理：
糖尿病の既往の有無にかかわらず.脳出血の入院時の高血糖は死亡率の上昇と臨床予後の悪化を示唆する。 過度の厳格な血糖コントロールは全身または脳組織の低血糖イベントを増加させ，死亡リスクを高める可能性がある。 脳出血患者の至適血糖値は確立されておらず.正常範囲内でコントロールすべきである。
7.栄養サポート：
栄養状態は患者の臨床的予後と密接な関係がある。 患者の栄養リスクの程度を十分に評価するには.Nutrition Risk Screening 2002（NRS2002）などのツールが推奨される。 栄養支持は.栄養リスクのある患者に対してできるだけ早期に行うべきであり.発症後24～48時間以内に開始することができ.原則として経腸栄養が望ましい選択肢である。 経腸栄養が需要を満たせない場合は.非経口栄養と経腸栄養の交互適用または同時適用を考慮できる。
8.神経保護：
脳出血の分野では.神経保護剤が病気の回復に役立つことが多くの文献で報告されているが.脳出血の治療における神経保護剤の確実な有用性を示すエビデンスに基づく医学的根拠はまだ不十分である。
9.合併症の予防と管理：
脳出血後には.肺感染症.消化管出血.水電解質異常など様々な合併症が起こる可能性があり.患者は原発性高血圧症.糖尿病.冠動脈性心疾患などの慢性疾患の既往があり.心・肺・腎の臓器機能障害を合併しやすい。 合併症の管理は最優先されるべきである。
肺感染症は脳出血の最も一般的な合併症の1つであり.気道開放を保ち.呼吸分泌物を適時に除去することで肺感染症の発生を抑えることができる。
高血圧性脳出血患者は消化管出血を起こしやすい。 予防と治療には.ヒスタミンH2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬の定期的な使用.グルココルチコイドの回避または最小化.早期の摂食または経鼻栄養が含まれる。 消化管出血が多い場合は.ショックを改善するために輸血や輸液を速やかに行い.必要であれば胃カメラや外科的止血術を行う。 電解質異常と腎不全を防ぐ鍵は.合理的な水分補給とマンニトールの適切な投与である。 尿路のもう1つの一般的な合併症は感染症で.これは留置カテーテル留置の長期化に伴うものである。 カテーテル留置中は厳格な滅菌を行うことで.感染の発生率を低下させることができる。
V. 外科的治療
脳出血における外科的治療の価値については.依然として論争がある。 STICH（Surgical Treatment of Cerebral Haemorrhage）シリーズは.脳出血の外科的治療の分野で最も影響力のある研究である。STICHI研究では.早期（発症から72時間以内）の外科的介入はテント上脳出血患者に有益であるとは認められず.表在性血腫患者に外科的治療が有益である可能性が示唆されたのみであった。 その結果.AHA/ASAガイドラインのような外国のガイドラインでは.表在性脳内血腫（大脳皮質から1cm以内）に対する外科的治療のみが推奨され.深部血腫に対する手術は推奨されていない。
しかし.既存の臨床試験には.登録された患者の重症度.手術の適応.参加施設間での手術レベルの一貫性という点で欠陥があり.特に手術治療群の患者は非手術治療群の患者よりも重症である傾向があるため.転帰の判断に影響を及ぼしている可能性があり.脳出血の管理における手術の価値をこれに基づいて否定することはできない。 最近のメタアナリシスでは.発症から8時間以内に手術を受けた脳出血患者で.血腫容積が20～50ml.GCSスコアが12～9.または年齢が50～69歳の場合.外科的治療を受けた方が予後が良好であり.表在性血腫があり脳室内出血がない場合に.より有意に有益であるというエビデンスが示された。
外科的治療の主な目標は.適時に血腫を除去し.脳圧迫を取り除き.重度の頭蓋内圧亢進とヘルニアを緩和し.患者の生命を救い.血腫圧迫による二次的な脳損傷を最小限に抑えることである。 大脳基底核領域に代表される深部脳内血腫に対する手術は.現在では日常的なものとなっている。 重度の頭蓋内圧亢進症.あるいは巨大な血腫を伴う脳ヘルニアの患者では.高レベルのエビデンスに基づく医学的根拠∞3がなくても.救命における外科的治療の役割は確実であることに注意することが重要である。 重大な頭蓋内圧亢進を伴わない中等度から小血腫の患者では.無作為化比較臨床試験で手術の価値をさらに明らかにする必要がある。
外科治療を受ける患者には頭蓋内圧のモニタリングが推奨される。 術後血腫の変化を評価するため.適切な間隔で頭蓋CTを確認することが推奨される。血腫が再発した患者では.頭蓋内圧やその他の状況に基づいて再手術を決定すべきである。
1.大脳基底核領域の出血：
（1）手術の適応：
緊急手術が考慮されるのは.以下のいずれかの症状がある場合である：
①側頭葉鈎回ヘルニア；
②画像上.頭蓋内圧亢進の顕著な徴候（正中線構造が5mm以上変位している；同側の側脳室が1/2以上閉塞している；同側の脳プールおよび脳溝がぼやけている.またはない）；
③実際の症状。
（2）手術の手順と方法：
（1）血腫除去のための骨フラップ開頭術：
頭皮や頭蓋骨への外傷はやや大きいが.骨フラップ開頭術は.直視下で血腫を完全に除去でき.確実な止血と迅速な減圧が可能であり.また.患者の状態や頭蓋内圧の変化に応じて.剥離や減圧を行うかどうかを決めることができる。 より一般的で古典的なアプローチである。 一般的には病変側の側頭側頭フラップまたは前頭側頭フラップを用いて頭蓋を開き.中側頭回または外側裂からアプローチする。 経側頭回アプローチでは.脳神経針を用いて無血管部または低血管部を穿刺して血腫腔に到達し.古い血液の存在を確認した後.中側頭回または島皮質を約0.5～1.0cm切開し.脳圧板を使用して血腫腔に分離する。側頭裂アプローチでは.側頭裂のくも膜を可能な限り開いて脳脊髄液を十分に放出し.前頭葉または側頭葉を静かに後退させて血腫腔に進入する。 出血の期間と血腫の硬さに応じて.小型から中型の吸引器で血腫を静かに吸引する。 堅い血腫の個々の症例に対しては.超音波腹腔鏡吸引または腫瘍鉗子で血腫を除去することができる。 血腫を完全に除去した後.血腫腔を検査する。 活発な動脈性出血がある場合は.正確な焼灼で弱い電気凝固で止血し.一般的な出血は止血材と脳綿圧迫で止めることができる。 術中の脳組織の腫脹が大きく.頭蓋内圧が十分に低下しない場合は.骨フラップの減圧が可能である。
小骨窓開頭術：
小骨窓開頭術は頭皮や頭蓋骨へのダメージが少なく.比較的簡単な手術です。 側頭骨に側溝突起線と平行に長さ約4～5cmの皮膚切開を行い.側頭骨に1～2個の穴を開け.直径約3cmの遊離骨片をミリングナイフで削り.硬膜を「十字」に切開する。 この場合も.経側頭回アプローチまたは経側頭裂アプローチを用いることができる。 血腫部位を確認した後.大脳皮質を切開し.切開創の長さは約1cmとする。 小さな脳圧板を使用して血腫腔の深部まで徐々に分離し.血腫を静かに吸引する。 完全に止血し.脳圧が高くないこと.脳がよく拍動していることを確認した後.硬膜を縫合し.頭蓋骨フラップを固定し.頭皮の層を一層ずつ縫合する。
③神経内視鏡による血腫除去：
硬性顕微鏡と定位法を組み合わせて血腫を除去する。 血腫腔はCTまたはB-超音波の定位下で穿刺され.血管壁や周囲の脳組織を損傷したり.新たな出血を引き起こしたりすることなく.可能な限り血腫が除去されるが.新たな出血を引き起こさないために完全に除去する必要はなく.頭蓋内圧の効果的な低下を達成するのに十分である。
④定位的円錐頭蓋血腫吸引術：
CTにより血腫部位を定位し.定位的頭部フレームポジショニングまたは定規ポジショニングを用い.重要な血管や機能部位を避け.局所浸潤麻酔を選択し.小さな直線切開（2cm）で頭皮を切開し.穴を開けてから硬膜を切開し.ディスポーザブル頭蓋内血腫破砕穿刺針または一般的な吸引器などを用いて.直視下で血腫を穿刺し.初めて吸引する。
(3)手術のポイント：
どのような方法・手順で手術を行っても.手術による脳組織への新たな損傷は避けるか.最小限にとどめる必要があり.次のような注意が必要です：
①できるだけ顕微鏡下で細かい手術を行う。
(2)側裂静脈.中大脳動脈とその分枝.出血していない二重動脈を保護するために特別な注意を払うこと.
(3)牽引をしないか.中程度の牽引で軽く牽引すること.
(4)軽い吸引.弱い電気凝固.血腫腔内で手術を行い.脳組織への損傷をできるだけ避けること。
(4) 術後管理：
頭蓋内圧の低下.血圧管理.鎮静.鎮痛.頭蓋内および肺などの感染症の予防と治療.体内環境の安定維持.栄養補給.てんかんの予防などである。 頭蓋CTは術後24時間以内にルーチンでレビューし.手術を理解し.術後再出血を除外すべきである。 凝固不全や術中出血が著しい場合は.術後短期間（24～48時間以内）に止血剤を投与することが推奨される。
2.視床出血：
(1) 手術適応：
大脳基底核領域の脳出血を参照。
(2)手術方法：
(1)各種血腫除去術：大脳基底核部脳出血を参照。
(2)脳室ボアホールドレナージ：脳室に侵入した視床出血と小さな視床実質血腫があるが.閉塞性水頭症があり.明らかな頭蓋内圧亢進の二次的な患者に対して.通常は側脳室前頭角ボアホールドレナージを行う。
(3)手術のポイントと術後管理：
大脳基底核部出血を参照。
3.葉状出血：
大脳基底核部出血を参照。 CCA が疑われる患者では.術中の止血に特別な注意を払うべきである。
4.脳室出血：
(1)適応と手術方法：
(1)小～中等度出血で.閉塞や水頭症を伴わない場合.保存的治療または腰溜の持続的な外部ドレナージが可能である；
(2)側脳室の50％を超える大出血で.閉塞性水頭症を合併している場合.脳室ボアホールの外部ドレナージが可能である；
(3)側脳室の75％を超える大出血.または脳室ボアホールの持続的な外部ドレナージが可能である；
(4)側脳室の50％を超える大出血で.閉塞性水頭症を合併している場合.脳室ボアホールの外部ドレナージが可能である。 完全な脳室造影で頭蓋内圧亢進が著しい場合は.脳室孔外ドレナージや開頭術で脳内血腫を直接除去することが可能である。
(2) 手術のポイントと術後管理：
大脳基底核出血と同じ。
5.小脳出血：
(1) 手術適応：
①小脳血腫10ml以上.
②第4脳室.脳幹圧迫.閉塞性水頭症合併。
(2) 手術アプローチ：
血腫除去のための骨フラップ開頭術は.正中または肩甲骨下側からのアプローチ。
(3) 手術のポイントと術後管理：
大脳基底核領域の脳出血と同じ。
6.手術治療の禁忌：
(1)重度の凝固機能障害.
(2)脳死が確認された場合。
2001年に終了したInternational Multicentre Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study (PROGRESS)では.脳卒中を発症した患者において.高血圧の既往歴にかかわらず.降圧療法を適時に開始することが.脳卒中やその他の致死的または非致死的な血管イベントのリスクを減少させるために重要であることが確認された。 降圧療法を適時に開始することは，脳卒中やその他の致死的または非致死的な血管イベント，特に脳出血の再発を減少させる効果が大きいことが示されている。 脳出血の再発リスクを減少させるための最適な血圧目標値を検討した特別な研究はない。 JNC I8（Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension）では.60歳以上では150/90mmHg未満.60歳未満で18歳以上では140/90mmHg未満.糖尿病や慢性腎臓病のある人では140/90mmHg未満という妥当な血圧目標値を推奨している。 患者のQOLを向上させ.再発を予防するためには.早期のリハビリテーションが必要である。 一般的には.バイタルサインが安定した時点でリハビリを開始し.発症後3ヵ月がリハビリ適期.6ヵ月が効果的なリハビリ適期とされている。 リハビリの方法としては.基本的なケア.抗痙性体位の維持.体位変換.受動的四肢運動.寝返り訓練.ブリッジング運動.座位訓練.立位訓練.歩行訓練.Et正常生活機能訓練（ADL訓練）.言語機能リハビリ訓練.心理的リハビリ療法などがある。 <脳卒中患者の緩和ケアに関するAHA/ASAの新しい声明は.重症または致死的な脳卒中患者とその家族全員に対して.基本的な緩和ケアを病気の経過を通じて利用できるようにすべきであり.以下のようなものであるべきだと強調している。 「オーダーメイドの "緩和ケア∞7|。 中国における脳出血のホスピスケアは発展途上であり.科学的研究.標準化された緩和ケアシステム.関連研究スタッフが不足している。