この脳出血には注意が必要だ!!! 71歳の彼は.夜中の2時に寝ていたのだが.突然激しい頭痛に襲われ.頭が割れるような感じがして.胃の調子が悪くなり.2度吐いた。 頭痛は明け方まで緩和されなかった。 病院で脳のCTスキャンを撮ったところ.脳出血という結果だった。 この脳出血は正常なものではなかった。 (これは趙本山が持っている病気だ！)
出血は脳実質に腫瘤として蓄積されず.クモ膜下腔に拡がっていた。 これを「自然くも膜下出血」と呼んでいます。 このような脳出血に対しては.医療従事者だけでなく一般の人々も注意し.認識することが重要です。 空軍総医院脳神経外科 周燕
自然くも膜下出血」とは？
“自然くも膜下出血 “とは.非外傷性の原因により頭蓋内血管が破裂し.血液がくも膜下腔に流れ込むことをいいます。 つまり.外傷による出血でない限りは.自然くも膜下出血と呼ばれます。
素人目には「クモ膜」が何であるかはわからない。 脳の表面を覆っている非常に薄い半透明の膜で.その下の空洞は「クモ膜下腔」と呼ばれ.脳脊髄液で満たされています。 なぜ出血するのか]をはっきりさせることが大切です。
主な原因は.脳動脈瘤.脳動静脈奇形.高血圧症など.いずれも血管の病態です。 もちろん.1.長期避妊.妊娠.感染.消耗.脱水などによる静脈血栓症.2.白血病.リンパ腫などの血液疾患.3.アレルギー疾患.4.感染症.5.コカイン.ニコチン.アルコールなどの中毒.6.神経膠腫.髄膜腫などの腫瘍疾患.7.その他熱中症.ビタミンK不足などが原因として挙げられます。
実はもっと重要なことがあります。それは.私たちは【この「出血」にどう警戒するか】を知る必要があるのです。
このタイプの脳出血は.性別に関係なく.どの年齢でも発症する可能性があります。 動脈瘤は40～60歳.動静脈奇形は10代に多く発生する傾向があります。 患者さんを診るとき.”発症前に何かきっかけがありましたか？”とよく聞かれます。 ほとんどの患者さんは.”感情.咳.便秘.重いものを持つこと.あるいは性交 “と答えます。
実は.血管の破裂による出血に先行する【前兆】があるのです。
一般に.頭痛の症状は出血の2時間から8時間前に起こり.発作の頻度.期間.強さには多少のばらつきがあります。 さらに.吐き気.嘔吐.めまいなどの不快な症状もあります。 また.患者さんの中には.片側の眼窩の痛みがあり.時には眼瞼下垂や複視を併発する方もいらっしゃいます。 病院に到着すると.大多数の患者さんは自分の【典型的な症状】をこのように述べます。
突然の分裂性頭痛.吐き気と嘔吐.顔面蒼白.冷や汗。 患者の家族は.発症時に短期間の混乱や全くの昏睡状態.そして多少のせん妄.乾眠.認知症などの情報を追加するために.周りにいることでしょう。
特に.高齢者向けと子供向けの2つのグループには.より【具体的】な表現が必要になるので.注意が必要です。
高齢者では.1.頭痛が少なく（50％未満）.顕著でない.2.混乱が多く（70％以上）.重苦しい.3.首がこる.などの特徴があります。 小児では.1.頭痛は稀であるが.発生した場合は特に注意が必要である。2.大動脈弓部狭窄症や多嚢胞性腎などの全身疾患に伴うことが多い。
上記の病歴を採取した後.必要な[補助的]調査がいくつかあります。
まず第一に「脳CT」という検査が選択されます。 くも膜下出血は.発症1時間以内に90％以上.5日後に85％.1週間後に50％.2週間後に30％が発見されると言われています。
脳のCT検査で出血が認められない場合は.腰椎穿刺で脳脊髄液を採取する「脳脊髄液検査」が行われます。
最後の検査は.脳出血の原因を特定する究極の手段である「ゴールドスタンダード」と呼ばれる「脳血管造影検査」です。 検査は早ければ早いほどよい。 3日以内に出血が安定した場合は.できるだけ早く脳血管造影を実施する。
しかし.血管造影検査で異常が見つからず.脳血管攣縮が原因である場合もあります。 何ができるのか？ 通常.痙攣がほぼ治まった2週間後.または血栓が吸収された6～8週間後に.再度血管造影を行います。
脳血管撮影は「ゴールドスタンダード」ですが.結局のところ侵襲的な検査です。 その他.CTアンギオグラフィー（CTA）や磁気共鳴アンギオグラフィー（MRA）など.非侵襲的な検査もあり.原因の特定に有効な場合があります。
また.経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）は.大脳血管の血流速度を測定する非侵襲的な方法で.「血管攣縮」の日常的なモニタリング方法として用いられている。 入院の際.担当医は患者さんやご家族に病気の重症度や【合併症】について詳しく説明します。
一般的には.1.再出血.2.脳血管攣縮の2点について.慎重かつ丁寧に説明します。 この2つの条件が重なると.死亡率の上昇に直結します。 再出血のピークは.最初の出血から3週間以内.特に48時間以内と言われています。 一方.血管攣縮は出血後3〜6日で発生し.7〜10日がそのピークとなる時期である。
その他の一般的な合併症としては.頭蓋内圧の上昇.低ナトリウム血症.高血糖.不整脈.消化管出血などが挙げられます。 最後に.最も重要なのは.治療法についてです。
望ましい治療法は.もちろん「根本治療」（原因の治療）です。 これが根本的な治療です。 例えば.一般的な動脈瘤の場合.根本的な治療は開腹動脈瘤クランプ術か血管内塞栓術のどちらかですが.開腹動脈瘤クランプ術の場合.血管内塞栓術の方がより効果的です。
全身状態が悪い（手術に耐えられない）場合や周術期準備期には.【薬物療法】が重要です。 医療従事者と患者の家族の両方が.頭を30度高くして絶対安静にする必要性を認識する必要があります。 絶対安静とは.排尿・排便をすべてベッドで行うことです。 また.気道を確保し.便秘を予防することも重要です。 止血.頭蓋内圧のコントロール.脳血管の痙攣の予防などの治療は.医師の判断で行われます。