身体表現性障害
身体表現性障害とは.様々な身体症状が優位に立つことに対する持続的な恐怖や信念によって特徴づけられる神経疾患です。 このような症状で何度も医療機関を受診し.様々な陰性検査や医師の説明を受けても疑問が払拭されない患者さん。 時には.患者に何らかの身体疾患があるとしても.症状の性質.程度.患者の苦痛や優位性の認識などを説明することはできない。 これらの身体症状は.心理的葛藤や性格的気質の結果であると考えられているが.患者にとっては.たとえ症状がストレスの多いライフイベントや心理的葛藤と密接に関係していたとしても.心理的病因の可能性を探ることを拒否しているのだ。 患者さんは.不安や抑うつを伴うことが多い。
臨床的な症状
(i)身体化障害は.ブリケ症候群とも呼ばれる。 臨床症状は.多発性.再発性.頻繁に変化する体性不快感支配の神経症である。 症状は体のあらゆる部位や器官に及びますが.様々な医学的検査を行っても.身体症状を説明するに足る器質的病態は確認されず.何度も医者に通い.著しい不安や抑うつを伴う社会的機能不全に陥ることが少なくありません。 通常.30歳以前に発症し.女性に多く.少なくとも2年以上続きます。 一般的な症状は.以下のように分類されます。
l. 痛み
2. 消化器症状
3.泌尿器系
4. 呼吸器・循環器系
5.擬似神経症状。
(ii) 未分化身体表現性障害;
(iii) 心気症;
(iv)身体表現性疼痛障害。
疾病の説明
様々な身体症状が優位に立つ.持続的な恐怖または信念によって特徴づけられる神経疾患。 このような症状で何度も医療機関を受診し.様々な否定的な医学的検査や医師からの説明を受けても.その疑念は払拭されない。 時には.患者に何らかの身体的障害があるとしても.症状の性質や程度.患者の苦痛や優位性の認識については説明できない。 これらの身体症状は.心理的葛藤や性格的気質の結果であると考えられているが.患者にとっては.たとえ症状がストレスの多いライフイベントや心理的葛藤と密接に関係していたとしても.心理的病因の可能性を探ることを拒否しているのだ。 患者さんは.半不安定または抑うつ的な気分を持つことが多い。
これらの患者の多くは.初診時に内科や外科の各科を受診しますが.精神科医は特定の経験年数.豊富な臨床検査データ.複数の薬剤.さらには外科的処置の結果が芳しくない症例に遭遇することが少なくありません。 現状では.同じ専門分野の医師による認知率が低いため.診断や治療が遅れ.結果的に医療資源を大きく浪費してしまうことが少なくありません。 したがって.現代の医師による身体表現性障害の認知度を向上させることが重要である。
身体表現性障害には.身体化障害.未分化身体表現性障害.心気症性障害.身体表現性自律神経障害.身体表現性疼痛障害.その他多くのものが含まれます。 この疾患は女性に多く.発症年齢は30歳以前が多い傾向にあります。 国によって診断基準が異なるため.比較可能な疫学的データが不足しています。 身体表現性障害の予後については.ほとんど体系的な観察がなされていない。 一般に.明らかな心因性誘因を伴う急性発症の場合は予後が良好とされています。 発症が遅く.2年以上病気が続くと予後が悪くなります。
症状・徴候
(i) 身体化障害
ソマチゼーション障害は.ブリケ症候群とも呼ばれています。 多発性.再発性.頻発性の身体障害を伴う神経疾患である。 症状は身体や臓器のあらゆる部位に及び.様々な医学的検査を行っても.身体症状を説明するに足る器質的病態は確認されず.しばしば重大な不安や抑うつを伴う社会的機能不全を再発させることがあります。 通常.30歳以前に発症し.女性に多く.少なくとも2年以上続きます。 一般的な症状は.以下のように分類されます。
1.痛み
よくある症状です。 中には頭.首.胸.腹.手足など広範囲に及ぶものもあります。痛む場所は固定されておらず.痛みの性質は通常あまり強くなく.感情の状態と関係があり.痛みがない場合や気分が良い時には軽減されることもあります。 月経時.性交時.排尿時に発生することがあります。
2.胃腸の症状
よくある症状です。 腹痛.酸逆流.吐き気.嘔吐.腹部膨満感.腹痛.便秘.下痢を繰り返すなど.様々な症状が現れることがあります。 患者さんの中には.特定のものに対して特に不快感を抱く方もいらっしゃいます。
3.泌尿器系
一般的な症状としては.頻尿.排尿困難.性器やその周辺の不快感.性交疼痛症.勃起障害や射精障害.月経障害.月経出血過多.膣分泌物の異常などがあります。
4.呼吸器・循環器系
息切れ.胸の圧迫感.動悸など。
5.擬似神経症状
よく見られるのは.運動失調.四肢の麻痺や脱力.嚥下障害や咽頭閉塞感.失明.難聴.皮膚感覚の欠如.けいれんなどです。
(ii) 未分化身体表現性障害
未分化身体表現型は.1つまたは複数の身体症状を訴えることが多く.その症状は多様で身体化障害に類似した臨床症状を示すが.身体化障害を構成する典型的な症状は少なく.その症状は身体化障害ほど広く.豊富でもない。 罹患期間が6ヶ月以上2年未満である。
(iii) 心気症
心気症とも呼ばれ.主な臨床症状は.自分が何らかの深刻な身体疾患に罹患しているのではないかという不安や思い込みで.その不安の程度は実際の健康状態とは非常に不釣り合いなものです。 患者の中には.ある種の身体的な病気を抱えているにもかかわらず.説明された症状の性質や程度.あるいは患者の苦痛や支配の感覚を説明することができない人がいます。 ほとんどの患者さんが不安や抑うつに悩まされています。 また.身体的な変形を疑うこと（根拠がないこともあるが）や.先入観（身体表現性障害ともいう）も障害の一部である。
症状は患者によって様々で.ある人は主に疑わしい不快感を示し.しばしば半信半疑の不安や抑うつを伴う。またある人は.顕著な身体的不快感や気分の変化を伴わない病気の疑いが顕著である。 病気を疑うにしても.漠然としたものや広い範囲のものもあれば.特異なものもある。 いずれにせよ.患者の疑念は不条理や妄想のレベルには達しない。 患者さんの多くは.病気の証拠が不十分であることを知っているので.診断を明確にするために検査を繰り返し.治療を要求してきます。
(iv) 身体性疼痛障害
物理的なプロセスや身体的な障害では合理的に説明できない持続的な激しい痛みで.患者はしばしば苦痛を感じ.社会的な機能が損なわれています。 感情的な葛藤や心理社会的な問題が直接的に痛みの発生に寄与しており.医学的な検査では痛みの部位に対応する器質的な変化が見られません。 経過は長期化することが多く.6ヶ月以上続きます。 痛みの部位は.頭痛.非定型顔面痛.腰痛.慢性骨盤痛などが一般的で.体表.深部組織.内臓に存在し.鈍痛.膨満感.痛み.鋭敏感などがある。 発症年齢のピークは30～50歳で.女性に多く見られます。 患者さんは.何度も受診しなくても痛みを訴えることが多く.複数の薬を服用し.中には不安や抑うつ.不眠を伴い.鎮静鎮痛剤の依存に至るケースもあります。
病気の原因
1.ジェネティック
身体表現性障害は遺伝的素因が関係しているとする研究もある。 例えば.Cloningerら（1984）やSigvardssonら（1986）による里子研究では.機能性身体症状の発現に遺伝的要因が関与している可能性が示唆されている。 しかし.現在のデータでは.このような障害に対する遺伝的要因の影響の強さについて結論を出すことはできない。
2.性格的特徴
多くの研究により.このような患者さんは.神経質で繊細.疑い深く.頑固で.健康に過剰な関心を持つという性格的特徴を持つ傾向があることが分かっています。 自分自身の身体的な不快感や関連する事象により集中するため.感覚閾値が低く.身体感覚に対する感度が高くなり.様々な身体的不快感や痛みが生じやすくなります。
3.神経生理学
身体表現性障害の患者さんには.脳幹網様体構造濾過機能障害があることが示唆されています。 網様体や大脳辺縁系などの統合体でフィルターにかけられるため.一般に体内器官の正常な活動を知覚することができない。 これは.個人の注意を外界に向けさせ.体内のさまざまな生理的活動に気を取られないようにするためです。 フィルター機能が機能不全に陥ると.患者さんの内的動揺感が増し.様々な生理的変化の情報が常に感じられるようになり.やがてその生理的変化が身体症状として患者さんに体感されることがあります。
4.心理社会的要因
病気に対する親の態度や慢性疾患患者との早期製作は.身体化障害を発生させやすい要因である。 成人の身体化障害や心気症の患者さんの症状は.慢性疾患のある家族が幼少期に見た症状と同じパターンであることが多い。 幼児期の病気.同年代の親の過剰な世話や保護.あるいは世話の不足はすべて.成人期の身体化障害の発症に寄与している。
まず.ナイジェリアのヨルバ語にはうつ病という言葉がないなど言語的な影響.次に.ある文化では身体症状を持つ人へのあからさまな感情表現.ケア.配慮をあまり受け入れない.さらに.ほとんどの国では精神障害者に対する偏見や差別があり.それが精神障害ではなく身体症状を示すことを助長する可能性がある.などが身体化症状に影響を与えると考えられている。 精神分析的な見解では.身体症状は個人の内外の環境に対する恐怖の代償であり.偽装された感情の発露であるとされている。Parsons（1951）は.患者の役割という概念を導入し.社会的に特権的な代償的役割.すなわち病気によって望まない責任を回避しケアや注目を得られることの強化効果を強調した。これは二次的利益ともよばれている。
認知的影響：患者さんは敏感で.疑い深く.自分の性格的特徴を過度に気にするため.多くの患者さんは自分が何か未診断の病気を持っているという認識を持つようになります。 その後.不安が増大し.頻繁に医者にかかるようになる。 この不安の増大により.患者は自分の心拍や胃腸の動きを感じるという身体的状態の知覚が選択的に増大するようになる。 その結果.選択的知覚が高まり.血圧.脈拍.排便などの自己測定を繰り返し.異常があればさらに不安になり.それが体性不定愁訴を引き起こすという悪循環に陥ってしまう。
病態生理
1.ジェネティック
身体表現性障害は.遺伝的素因との関連が示唆されている研究もあります。 例えば.Cloningerら（1984）やSigvardssonら（1986）の里子研究では.機能性身体症状の発症に遺伝的要因が関連している可能性が示唆されている。 しかし.現在のデータでは.このような障害に対する遺伝的要因の影響の強さについて結論を出すことはできない。
2.性格的特徴
多くの研究により.このような患者さんは.神経質で繊細.疑い深く.頑固で.健康に過剰な関心を持つという性格的特徴を持つ傾向があることが分かっています。 自分自身の身体的な不快感や関連する事象により集中するため.感覚閾値が低く.身体感覚に対する感度が高くなり.様々な身体的不快感や痛みが生じやすくなります。
3.神経生理学
身体表現性障害の患者さんには.脳幹網様体構造濾過機能障害があることが示唆されています。 網様体や大脳辺縁系などの統合体でフィルターにかけられるため.一般に体内器官の正常な活動を知覚することができない。 これは.個人の注意を外界に向けさせ.体内のさまざまな生理的活動に気を取られないようにするためです。 フィルター機能が機能不全に陥ると.患者さんの内的動揺感が増し.様々な生理的変化の情報が常に感じられるようになり.やがてその生理的変化が身体症状として患者さんに体感されることがあります。
4.心理社会的要因
病気に対する親の態度や慢性疾患患者との早期製作は.身体化障害を発生させやすい要因である。 成人の身体化障害や心気症の患者さんの症状は.慢性疾患のある家族が幼少期に見た症状と同じパターンであることが多い。 幼児期の病気.同年代の親の過剰な世話や保護.あるいは世話の不足はすべて.成人期の身体化障害の発症に寄与している。
まず.ナイジェリアのヨルバ語にはうつ病という言葉がないなど言語的な影響.次に.ある文化では身体症状を持つ人へのあからさまな感情表現.ケア.配慮をあまり受け入れない.さらに.ほとんどの国では精神障害者に対する偏見や差別があり.それが精神障害ではなく身体症状を示すことを助長する可能性がある.などが身体化症状に影響を与えると考えられている。 精神分析的な見解では.身体症状は個人の内外の環境に対する恐怖の代償であり.偽装された感情の発露であるとされている。Parsons（1951）は.患者の役割という概念を導入し.社会的に特権的な代償的役割.すなわち病気によって望まない責任を回避しケアや注目を得られることの強化効果を強調した。これは二次的利益ともよばれている。
認知的影響：患者さんは敏感で.疑い深く.自分の性格的特徴を過度に気にするため.多くの患者さんは自分が何か未診断の病気を持っているという認識を持つようになります。 その後.不安が増大し.頻繁に医者にかかるようになる。 この不安の増大により.患者は自分の心拍や胃腸の動きを感じるという身体的状態の知覚が選択的に増大するようになる。 その結果.選択的知覚が高まり.血圧.脈拍.排便などの自己測定を繰り返し.異常があればさらに不安になり.それが体性不定愁訴を引き起こすという悪循環に陥ってしまう。
診断テスト
(i) 診断
体性不快感を主症状とする1つ以上の症状を有するが.医学的検査で対応する器質的病態の証拠が得られない場合.あるいは身体疾患の有無と症状の重症度や持続時間が比例しない場合は.身体表現性障害の可能性を検討する必要があります。 診断は主に臨床的特徴に基づいて行われ.さらに病前性格特性も考慮される。 それぞれの臨床型には特徴的な症状があるが.それぞれのサブタイプの診断を行う際には.以下のCCMD-3の一般的な身体表現性障害の診断基準を満たす必要がある。
1.症状別基準
(1)神経症の診断基準に合致している。
(2)体性症状が優位であり.以下のうち少なくとも1つを満たすこと。
(1) 身体的症状に対する過度の心配（実際の状況とは明らかに不釣り合いな深刻さ）であるが.妄想的ではないこと ;
(2)身体的健康に対する過度の心配.例えば.通常起こる身体現象や異常な感覚に対する過度の心配など.妄想とは言えないもの。
(3) 何度も医師の診察を受け.あるいは診察を依頼したが.診察の結果が陰性でも.医師の合理的な説明でも.その不安を払拭できない場合。
2.重度基準
社会的機能の低下
3.疾病の持続期間基準
症状基準を3ヶ月以上満たしている（身体表現性障害は2年以上.未分化身体表現性障害及び身体表現性疼痛障害は6ヶ月以上必要）。
4.除外基準
その他の神経症性障害.うつ病.統合失調症.妄想性精神病性障害を除く。
(II) 鑑別診断
1.身体障害
身体疾患の中には.初期の段階で客観的な医学的証拠を見つけることが困難なものもあるため.各種身体疾患による身体的不快感を自然に排除するために.診断には少なくとも3ヶ月.中には2年以上の期間が必要とされるものもあります。 臨床的には.40歳以上で初めて体性不快感を主症状として示すものについては.注意が必要で.心理的誘因がある.初診時に陽性反応が認められない.何らかの示唆がある.などの理由で安易に身体表現性障害と診断せず.誤診・誤治療がないよう慎重に観察する必要があります。
2.うつ病
うつ病は身体症状を伴うことが多く.身体表現性障害も抑うつ気分を伴うことが多い。 鑑別は.一方では症状の順序を考慮し.他方では症状の特徴を分析する必要があります。 うつ病が重症の場合.早起き.朝の重いリズムの変化.夜更かし.体重減少や精神運動遅延.自責の念や自責の念.自殺的言動などの生体症状が残っており.身体表現性障害ほど治療気分は強くなく.薬物療法が効果的であると言われています。
3.統合失調症
心気症の初期症状はあるが.内容はより奇怪で不規則であり.思考障害や一般的な幻覚・妄想があり.患者は積極的に治療を受けようとしない。
4.その他の神経症
様々な神経疾患で体性不快感や心気症症状を呈することがあるが.これらの症状は二次的なものであり.主な臨床局面ではない。
治療方法
(a) 治療における留意点
1.医師と患者との関係に気を配る
治療開始時には.医師と患者の関係を重視すること。 患者さんの痛みや訴えに対して.「問題を想像している」「病気のふりをしている」のではなく.患者さんは本当に病気なのだと理解し.忍耐と思いやりと受容をもって接することが大切なのです。 なぜなら.ほとんどの患者さんは長い間医療機関を受診した経験があり.その症状や苦しみが他の医師によって否定された可能性があるからです。 実際.他の医師から見放され.怒り心頭で再来院する患者さんは少なくありません。
2.早期医学的評価の重視
このような患者の管理には.早い段階で十分な医学的評価と適切な検査を行い.医師はその結果を明確に報告し.さらに口頭で説明することが必要です。 無謀な精神科受診の依頼は.恨みを買うだけです。 治療は薬物療法から始まりますが.心理的.社会的評価を重視する必要があります。
3.病気の原因となる心理社会的要因の話題をできるだけ早く導入すること
身体表現性障害と診断されたら.医師はできるだけ早い適切な時期を選んで.心理社会的要因と身体疾患の関係の問題を患者に提起し.議論する必要がある。 患者さんには.自分の病気を身体的.感情的.社会的な側面からとらえるよう促す必要があります。
4.適切な説明と安心感を与えること
医学的な知見に基づく説明や安心感を与えること自体が治療となることもあります。 しかし.安心感を与えるのは.検査の直前ではなく.また.患者が苦痛を十分に表現できないうちに.適切なタイミングで行う必要があります。
5.患者様のご要望と管理策の適切な管理
医師は.患者の病気行動を強化するような.あまりに多くの検査を予定することにコミットするのは避けるべきです。 医師は定期的に予約を取り.必要な検査を行うことができますが.あまり頻繁に行うと.一方で誤診を避け.他方で患者の不安を軽減することができます。 また.家族も患者の疾病行動を強化する可能性があるため.患者の家族の疾病に関する教育が重要である。
(ii) 心理的な治療
精神療法は.病気の本質を徐々に理解させ.誤解を改め.心理的要因の影響を接触または軽減し.患者が自分の身体的状態や健康状態を比較的正しく評価できるようにすることを目的とした.主な治療形態である。 現在使われている心理療法は.精神分析.行動療法.認知療法の各章と関連する単行本である。
(iii) 薬物療法
ベンゾジアゼピン系.三環系抗うつ薬.SSRI.対症療法的な鎮痛薬や鎮静薬が使用可能である。 患者さんのコンプライアンスを高めるためには.少量から開始し.起こりうる副作用や作用発現時間などを説明することが重要です。