関節疾患に対する低侵襲な関節鏡治療を主な業務としている私は.臨床の現場で特殊な患者さんによく出会います。主に女性で.年齢は思春期から中高年まで.さまざまな人がいますが.外来で「椎間板半月板」という病気と診断された人ばかりです。
また.患者さんの大半は声が大きい。
ほとんどの患者さんは.”ケガもしたことがないし.会社員だし.仕事もあまりしないし.運動も好きではないのに.どうして半月板を傷めるのだろう？”とおっしゃるのです。
このような誤解は.患者さんの初期の段階でしばしば根強く残り.治療や関節機能の回復に対する患者さんの意欲や態度にまで影響を及ぼすことがあります。
今日は.椎間板半月板損傷の基礎知識を簡単に紹介しますので.参考にしていただければと思います。 椎間板半月板損傷はどこから来るのか？ 正常な人の膝の半月板は.「内側C.外側O」の半月板形状をしており.厚みも不均一です。
しかし.身体的な発育要因により.半月板の成長過程で「進化」せず.胎生期から「厚くて大きな円盤状の線維軟骨の円盤」のまま.生涯にわたって患者さんと一緒に過ごす人がいます。
この状態を「発育性円板状半月板」と呼びます。
以前は「先天性円板状半月板」と呼ばれていましたが.科学的な研究により.すべての人が胚発生の過程で円板から半月板への変換を受けることが.一部のグループでこの過程が中断されるものの.長い間証明されています。 どんな人が円板状半月板になりやすいか
一般に.円板状半月板は女性に多く.その割合は3～4対1です。
アジアのほとんどの集団では.外側円板状半月板が優勢で.内側円板状半月板はまれです。
この発育異常は.祖母から母親.母親の姉.そして3代目の子供などに受け継がれるという母系遺伝的な特徴があると考える学者もいます。
私たちの臨床でも.息子が先に椎間板半月板の手術を受け.数年後に母親が再び治療を受けるケースや.姉妹が相次いで治療を受けるケースに遭遇しています。
また.この発育異常は.目が一つな人と二つな人がいるように.「病気」ではなく.損傷して破裂し.膝に痛みを伴う違和感を感じて初めて病気といえる身体的特徴であると考えられています。 具体的には.円板状半月板損傷の主な患者群である女性の場合.年齢に関係なく発症しますが.その具体的な病態と我々の治療経験は以下の通りです。
①幼児期
当チームが完成した円板状半月板損傷の最も若い症例は.2歳の女の子で.転倒すると苦しがり.特に足を完全に伸ばすと歩くのを嫌がります。
その苦痛は.脚を完全に伸ばしたときに特に顕著であった。
この時期.転倒事故により線維軟骨の「大きな円板」が断裂することが多く.元の円板が「大きくて厚い」ことも示しています。
関節鏡視下手術が非常に有効です。②思春期
この時期は.身長や体重が急激に増加し.さらに学校でスポーツをすることが形式的に非常に多くなり.体育や運動会.階段をひねる.自転車に乗ると膝の隙間にポキポキと痛みを感じることがよくあります。
これは.円盤状の軟骨ディスクが激しい運動や体重の負荷に耐えられるだけの強度がないため.損傷しているように見えるからです。（3）妊娠・出産直後の女性
妊娠・出産前は元気だったのに.子どもが生まれてからは.産休を取って仕事に出ても常に膝が痛むようになったと語る人がいます。
また.「生理周期」で調子が悪いと思われる方もいらっしゃいますが.これは妊娠・出産の前後で体内のホルモン量が大きく変動し.全身の関節周りの筋肉や靭帯が緩んでしまうためです。
円板状半月板は.長年の仕事.生活.労働.また時々の膝の疲労や軽い外傷などにより.その耐用年数が尽きたり.あるいは長持ちしなくなっており.それに伴って関節軟骨の変性損傷や円板の破裂が起こります。
この大きな椎間板は次第に正常に機能しにくくなり.不快感が生じます。 中高年の方の椎間板半月板手術の結果は.非常に限定的であることが多く.手術後に患者さんの目標や要望を満たせないこともあります。
特に貧乏な女性や仕事が多い女性は.経済的な負担や生活の圧迫感から.早い段階で病院に行くことを嫌がり.「痛み止めの内服」や「絆創膏」などで一時的な対症療法を行うことが多いようです。
足を伸ばせない.曲げられない状態になって初めて受診されるのです。 この時.半月板自体の断裂だけでなく.膝軟骨の損傷.靭帯弛緩.滑膜炎.大腿筋萎縮などの合併症に直面しますが.その多くは関節鏡手術では治療できず.術後のリハビリや自己回復.軟骨栄養剤による治療しかないのが実情です。
そのため.関節鏡視下半月板手術は.破裂した半月板が関節の中で摩耗し続けることに対処し.3ヶ月以上あるいは数年前から症状が出ている患者さんにおいて.避けられない重度の変形性膝関節症の発症や.関節の摩耗が急速に進むことによる人工膝の必要性を防ぐことができるのです。
ただし.上記のような問題はゆっくりとしか自己回復できないので.手術後のリハビリテーションの目標はあまり高くしない方がよいでしょう。 円板状半月板の手術は両側とも必要なのでしょうか？ 膝の円板状半月板は.人間の片側まぶたと両側まぶたの発生のような身体的特徴であることがすでに分かっていますので.健常者の円板状半月板も症状としては.片側の膝だけの痛みや違和感で来院することが多く.それが優位肢の場合（例えば左利きの人が左足に症状がある場合）.外傷の有無とは無関係な場合が多いのです。
しかし.利き手でない方の手足に先に違和感が現れる場合は.外傷や軽度の外傷・捻挫が原因であることが多いのです。
原因が何であれ.一般的には椎間板半月板が損傷.断裂して関節に違和感がある場合のみ手術を検討する必要があり.椎間板半月板と診断されても一生通院の必要がない方も多くいらっしゃいます。 確実に破断している椎間板半月板に対しては.乳幼児や学童期に限って半月板形成術を行うことができます。これは平たく言えば.大きな丸い円盤状の軟骨を.ほぼ正常な半月状の軟骨板に切り取るというものです。
この手術は.円板状半月板自体が広範囲かつ複雑に破断しておらず.軟骨の繊維束がまだ柔軟で生存可能であることが条件です。
患者さんが成人に達する頃には.この手術の機会は失われ.半月板の一部または大部分を切除することしかできず.残りの軟骨板は10-15％未満しか残らないことがしばしばあります。
これは.円板状半月板が通常の半月板と見た目が異なるだけでなく.コラーゲン繊維の配列が異なる微細構造であるため.もともと耐久性が低く損傷しやすいからです。
通常の形に切断しても.また縫合しても.残った軟骨板はどんどん破壊されすり減ってしまい.症状の回復には至らないのです。
しかし.関節鏡視下手術では.関節包周囲の線維軟骨をできるだけ保存し.半月板の前角と後角もある程度保存するようにしています。
この保存にはリスクが伴いますが（後述）.患者さんの関節のクッションとなり.摩擦を減らし.関節の老化を遅らせるという意味で価値があるのです。
当院では治療中に100％円板状半月板切除術を行わないように心がけています。 円板状半月板手術のよくある術後合併症とその管理.術後のリハビリは？ 年齢層や職業.「外傷」のメカニズムが異なると.すでに「質」の悪い円板状半月板が「無理」をして「打つ」ことになります。
椎間板半月板は.無理をして「ストライキ」を起こすことがあります。
そのため.治療後の回復には個人差がありますが.一般的に術後の回復が悪いのは.大腿筋の萎縮が著しい場合（片足が太い）.軟骨軟化症が著しい場合（立っていても痛い.階段の上り下りができない.長時間歩けない）.膝前十字靭帯弛緩症（足に力が入らない.力が入らない.あるいは「ずれ」がある）などが多いそうです。
ずれ」の感覚さえある）。
この場合.術後に粘り強く真面目に筋肉をつける運動や靭帯のバランスを整える運動を行い.軟骨栄養剤で補うことで改善する傾向があるようです。 また.術後の違和感としてよくあるのが.膝の「ポキポキ音」の持続で.これは一部の患者さんに多く見られますが.関節痛や違和感を伴うものではありません。これは主に.前述のように.円板状半月板損傷の手術管理では.前角と後角の軟骨は関節の安定した構造を構成する重要な部分なので.できる限り温存することを原則としているためです。
しかし.円板状半月板は非常に厚く大きいため.部分的に切除すると.残った軟骨が関節内で「ぶらぶら」してしまい.それが「ポキポキ」という感覚に反映されるのです。
ある意味.これは膝がより永続的に機能し.関節の老化を遅らせるために支払うべき小さな「代償」なのです。
私たちの臨床では.特に中高年の女性で.術後の回復が悪く.「術前と変わらない」等と言う患者さんにごく稀に出会いますが.その理由は.椎間板半月板断裂の診断が正しくなかったとか.手術をすべきでなかったということではなく.術前の膝の機能が高すぎたこと
患者さんの術前の膝機能の「借金」.手術だけでは効果が限定的であること.術後のリハビリを根気よくやらないことなどが重なって.問題が起きているのです。