β遮断薬は.高血圧.冠動脈疾患.慢性心不全の治療の第一選択薬であるが.臨床の現場ではかなり使用されていない。 多くの医師はβ遮断薬は副作用が出やすいと懸念しており.この懸念はある程度β遮断薬の「悪魔化」と関係している。 実際.β遮断薬の安全性は他のクラスの降圧薬に劣るものではなく.副作用のほとんどは予防でき.適切な治療も可能である。 薬剤の使用禁忌と副作用の発現 臨床の現場では.絶対的禁忌（気管支喘息.第2度以上の房室伝導ブロックなど）のためにβ遮断薬が適用できない患者はほとんどいない。 さらに.3％から5％の患者はβ遮断薬に耐えられないが.これは主に少量の服用直後に起こる症候性低血圧や徐脈のようなものである。 β遮断薬の副作用のほとんどは.めまい.疲労.心拍数低下.伝導ブロック.レイノー現象.性機能障害.喘息患者における気道閉塞の増悪など.薬理作用に関連したものである。 さらに.ある種の製剤は.頭痛.過敏症.体重増加.抑うつなど.β遮断そのものとは関係ないと思われる副作用を引き起こすことがある。 禁忌と副作用の誤解を解く β遮断薬とCOPD 慢性閉塞性肺疾患（COPD）はβ遮断薬の禁忌ではない。それどころか.COPD患者の多くは冠動脈疾患や心不全を合併しているため.β遮断薬を投与すべきである。 オランダで行われた観察コホート研究では.2230例のCOPD患者を平均7.2年間追跡し.その間に686例が死亡し.1055例が少なくとも1回のCOPD増悪を経験している。 (HR＝0.73.95％信頼区間（CI）0.63〜0.83）は有意に低く.心血管疾患の有無にかかわらず等しく有益であった。 スコットランドで行われたレトロスペクティブ・コホート研究では.5977人のCOPD患者を平均4.35年間追跡し.そのうち819人がβ遮断薬による治療を受けていた。 その結果.β遮断薬は全死亡を22％減少させ（p<0.001.図1）.肺機能には悪影響を及ぼさず.COPD増悪による入院とCOPD関連死亡を有意に減少させた。 最近の多くの研究結果に基づいて.β遮断薬には心臓と肺に対する二重の心保護作用があるという考えが専門家によって提唱されている。 β遮断薬とPAD 医師は末梢動脈疾患（PAD）患者へのβ遮断薬の処方に消極的であるが.その理由は血管β2受容体の遮断によりα1受容体を介する血管収縮が増大し.四肢虚血が悪化する可能性があるとされているからである。 しかし.この主張が立証されたことはない。 Radackによる11の研究のプール解析によると，軽度から中等度のPAD患者においてβ遮断薬は歩行能力を低下させない。 別のプロスペクティブ臨床試験では.間欠性跛行の症状を有する128人の高血圧患者を対象とし.ネビボロールまたはメトプロロール徐放錠に48週間無作為に割り付けたところ.両群とも足関節上腕指数は有意に改善し.絶対歩行距離は有意に延長した（図2）。 これらの結果から，PAD患者は長期的にβ遮断薬に耐えられることが示唆される。 β遮断薬と性機能障害 多くの医師や患者は，性機能障害はβ遮断薬の一般的な副作用であると考えているが，この見解はエビデンスに欠ける。 (2)性機能障害はしばしば心理的要因と関連している。(3)β1遮断薬は他のどのクラスの降圧薬よりも性機能障害を引き起こす可能性は高くない。 いくつかのランダム化比較試験によると.服用している薬がβ遮断薬であることを知らなかった患者における性機能障害の発生率は3％から8％.薬がβ遮断薬であることを告げられた後の性機能障害の発生率は13％から16％.服用している薬がβ遮断薬であり.その薬にそのような副作用があることを告げられた後の性機能障害の発生率は31％から32％であった（P < 0.01）。 これらの性機能障害を有する患者に対して.プラセボとシルデナフィルは同等の効果を示したことから.その症状は主に精神的なものであることが強く示唆された。 副作用は予防・治療可能である β遮断薬の副作用のほとんどはその薬理作用に関連したものであり.したがって予防・治療可能であるが.特に以下の点に注意すべきである。 まず.β遮断薬の心保護作用は主にβ1受容体の遮断によるものであるのに対し.気管支.末梢血管.糖代謝.脂質代謝.性機能に対する副作用は主にβ2受容体の遮断によるものである。 したがって.ほとんどの臨床場面.特にCOPD.PAD.糖尿病患者や若年・中年男性患者では.メトプロロール徐放錠やビソプロロールなどの心臓選択的β1遮断薬を使用すべきである。 血管拡張作用を併せ持つ新しいβ遮断薬ネビボロールやカルベジロールは.例えばグルコース-脂質代謝への悪影響が少ないと思われるが.その臨床効果を確認する大規模臨床試験は多くの分野で不足している。 第2に，β1遮断薬の心臓選択性は用量依存的であり，高用量では選択性が減弱するか消失することさえある。 したがって.臨床状況に応じて適切な用量を使用すべきである。 例えば.メトプロロール徐放錠を合併症のない高血圧患者に使用する場合.第一選択薬であれ第二選択薬であれ.一般的には95mg/日を超えない用量とし.血圧がまだ基準に達していない患者には併用を考慮する。心不全患者に使用する場合は.心血管保護効果を最大限に得るために.190mg/日まで徐々に用量を上方調節する。 第三に，β遮断薬は患者の耐性に個人差があるため，通常は少量から投与を開始し，患者の耐性に応じて徐々に増量していく。 特に心不全患者では.病状の急激な悪化を避けるため.ごく少量から開始しなければならない。 臨床試験によると.メトプロロール徐放錠.ビソプロロール.カルベジロールを標準的なプロトコールに従って使用した場合.心不全患者は臨床的有用性を経験するだけでなく.忍容性も良好である。 第4に，β遮断薬使用による副作用は適切かつ迅速に管理すべきである。 例えば.心不全患者がβ遮断薬の適用を開始したり.用量を上方調節したりする場合.状態が悪化すれば.まず利尿薬やアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）の用量を増量して臨床状況を安定させるべきである。心不全の悪化がより深刻であれば.適宜.β遮断薬の用量を一時的に減量または中止し.臨床状況が安定したら.用量を増量するか.適用を継続すべきである。β遮断薬の製剤の違いには異質性がある。 β遮断薬の異なる製剤には不均一性があり.患者は異なる製剤に異なる反応を示す。 したがって.ある薬剤に耐えられない場合は.別の薬剤を試してみる。 長期入院患者に対するβ遮断薬の用量は一定ではなく.心拍数の低下や低血圧が検出された場合は.経過観察のために一時的に減量することは可能であるが.離脱症候群を避けるために急に中止すべきではない。 結論として.β遮断薬は比較的安全な薬物であり.たとえ副作用が起こったとしても.適時に発見し.適切な治療を行う限り.長期的あるいは不可逆的な重篤な障害を残すことはほとんどない。