副腎皮質機能低下症
治療
内分泌・代謝疾患フォーラム
下垂体-副腎系の生理機能については.6.7章で説明した。
副腎皮質機能低下症に起因するさまざまな臨床症候群を以下に説明する。
残りは.副腎を破壊する肉芽腫（最近.特に発展途上国で増えている結核など）.腫瘍.アミロイドーシス.炎症性壊死が原因です。
副腎皮質機能低下症は.ケトコナゾール（抗真菌薬）など.ステロイド合成を阻害する非内分泌系の薬剤によっても引き起こされることがあります。
一般人口における副腎皮質機能低下症の発症率は.10万人あたり約4人である。
アジソン病は.すべての年齢層で.男女ともほぼ同様に発症し.代謝的ストレスや傷害によって臨床的に明らかになる。
成人は1日あたり約20mgのコルチゾール.2mgのコルチコステロン（同様の作用）.0.2mgのアルドステロンを分泌し.正常な副腎皮質ではかなりの量のアンドロゲン（主にDHEAとアンドロステンジオン）が生成されるが.それらの生理作用はテストステロンとジヒドロテストステロンに変換された後に見られるものである。
その結果.血中ナトリウムが低く.血中塩素が低く.血中カリウムが高くなる。
尿中濃度の低下と電解質のアンバランスは.重度の脱水.血漿高血圧.アシドーシス.血液量の減少.低血圧.循環不全を生じます。
コルチゾールがない場合.タンパク質からの炭水化物合成が不十分で.低血糖と肝グリコーゲンの減少をもたらす。
神経筋の欠陥もあり.衰弱していきます。
副腎皮質刺激ホルモンの分泌が低下するため.感染症や外傷などのストレスに対する抵抗力が低下する。
心筋の衰弱と脱水により心拍量が減少し.循環不全を起こすことがあります。
血中コルチゾールの減少により下垂体ACTH産生が亢進し.血中β-リポトロピン濃度が上昇し.色素細胞興奮作用があり.アジソン病特有の皮膚や粘膜の色素沈着が生じるのです。
下垂体性副腎皮質機能不全に続発しない限り.色素沈着は通常増加する。
色素沈着は特徴的にびまん性で.体の露出部と非露出部の両方を含み.特に圧点（胴体の突起）.皮膚のひだ.瘢痕.拡張部などを含みます。
通常.額.顔.首.肩に黒い斑点があり.白っぽい部分があり.乳輪や唇.口.腸.膣の粘膜が青黒くなることがあります。
食欲不振.吐き気.嘔吐.下痢がよく見られます。
新陳代謝の低下に伴う冷えへの恐怖がある。
心電図では低電圧.PR.QT間隔の延長を示し.脳波では一般に遅いαリズムを示し.発症は緩やかで初期症状は非特異的であるため.しばしば神経症と誤診されることがある。
体重減少.脱水.低電圧.小さな心臓はアジソン病の晩年の特徴である。
感染症の結果.重度の高体温症になることもありますが.体温が正常値より低くなることもあります。
ほとんどの危機は.急性感染症（特に敗血症）.外傷.手術.暑い日の発汗によるナトリウムの喪失によって促進される。
血漿レニン活性とACTH値が上昇した。
副腎不全が下垂体ACTH産生不全に起因する場合.電解質値は一般に正常である。
外因性ACTHの興奮がない場合.尿中遊離コルチゾールの排泄量は.正常値と異常低値を区別するのに十分ではないため.副腎皮質機能の指標としては信頼性がない。
血漿コルチゾールや24時間尿中遊離コルチゾール排泄量の単独測定は一般に有用ではなく.副腎皮質機能不全の誤診につながる可能性がある。
しかし.患者が強いストレスやショックを受けている場合.血漿コルチゾールの測定値が一度でも抑制されれば.本疾患の診断が強く示唆される。
血漿ACTHが高く.血漿コルチゾールが低いと診断される。
チクロピジン（コシントロピン.合成
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ペプチドコルチコステロイド）
5～25μg
静注。
注射前の正常血漿コルチゾールは5〜25μg/dl（138〜690nmol/L）であり，30〜90分で倍増し，最小値20μg/dl（552nmol/L）を伴った．
アジソン病は低値または正常値で.興奮後に上昇することはなくなった。
ほとんどの続発性副腎皮質機能不全は下垂体の破壊によるため.翼状鞍のCTやMRIは腫瘍や萎縮を除外するのに役立ちます。
空鞍症候群（7項参照）は必ずしも下垂体機能不全を伴うものではなく.下垂体陰影が変化している場合には.機能検査を行う必要があります。
原発性副腎疾患の患者では.血漿ACTH濃度が上昇する（50pg/ml以上）。
下垂体不全または単一ACTH欠乏症の患者におけるACTH値の低下。
ACTHが測定できない場合は.メピリドン試験を実施する。
メピロンによるコルチゾール前駆体11水酸化の阻害により.血漿コルチゾールは減少する。
健常者では.コルチゾールの低下によりACTHの分泌が促進され.コルチゾール前駆体.特に11-デオキシコルチゾール（化合物S）の合成が増加し.代謝物（テトラヒドロ-S）として尿中に排泄されます。
最も簡便な方法として.夜中にメピロン30mg/kgを経口投与し.胃への刺激を避けるため少量の食事をとりながら投与する方法がある。
翌朝8時の血漿コルチゾールは＜10μg/dl（＜276nmol/L）.11-deoxycortisolは7〜22μg/dl（0.2〜0.6μmol/L）であることが望ましいです。
メピロンが効かない患者には.チクロピジンで再検査を行う必要があります。
原発性高アルドステロン症の患者は.両化合物のレベルが低く.チクロピジンに反応しない。
下垂体機能低下症の患者は合成
ACTH
に反応し.メピリドンには反応しない。
下垂体機能不全の患者では.副腎萎縮を防ぐために.試験の3日前に長時間作用型ACTH20uを1日2回筋肉内投与することが必要である。
メピリドンに対する反応が不十分であるが.確実な反応が得られる場合には.この製剤が必要である。
に対する反応は.視床下部障害と下垂体障害の鑑別に役立つ。100μg（または1μg/kg）の
CRH
を静脈内投与すると.通常
ACTH
は
30-40pg/ml
上昇し.下垂体障害では反応がなく.通常視床下部障害では反応がある。
ナトリウムは.心原性または肝原性水腫の患者（特に利尿剤服用者）.不適切なADH分泌を伴う希薄低ナトリウム血症.まれに塩分喪失性腎炎との鑑別が必要である。
これらの患者さんでは.副腎皮質機能不全の症状・特徴である色素沈着.高カリウム血症.BUN上昇などは起こりにくいです。
気管支がん.鉄や銀などの重金属の摂取.慢性皮膚疾患.ヘモクロマトーシスなどによる色素沈着も考慮する必要があります。
Peutz-Jeghers症候群に特徴的な口腔粘膜や直腸粘膜の色素沈着は混同しないようにしましょう。
白斑と色素沈着は互いに関連することが多いので.アジソン病の診断に役立ちますが.他の疾患でも両症状を伴うことがあります。
副腎の機能はあるが予備能が限られている患者の多くは.ストレスによって急性副腎皮質機能不全が引き起こされるまで.一見健康であることが指摘されている。
病初期の脱力感は顕著ではあるが.活動後よりも朝方に強くなる精神神経性脱力感とは異なり.安静により解消される。
ほとんどのミオパチーは.分布.色素沈着の有無.特徴的な臨床検査に基づいて鑑別することが可能です。
インスリン分泌過多による低血糖の患者は.通常.食欲亢進.体重増加.副腎機能が正常であれば.いつでも発症する可能性があります。
飢餓後に低血糖が見られるのは.糖新生の低下と副腎皮質機能の不全が原因である。
低血清ナトリウムは.心原性または肝性水腫（特に利尿剤投与中）.不適切なADH分泌を伴う希釈性低ナトリウム血症.まれに塩喪失性腎炎を伴う患者と区別する必要があります。
これらの患者さんでは.副腎皮質機能不全の症状・特徴である色素沈着.高カリウム血症.BUN上昇などは起こりにくいです。
気管支がん.鉄や銀などの重金属の摂取.慢性皮膚疾患.ヘモクロマトーシスなどによる色素沈着も考慮する必要があります。
Peutz-Jeghers症候群に特徴的な口腔粘膜や直腸粘膜の色素沈着は混同しないようにしましょう。
白斑と色素沈着はしばしば関連しており.アジソン病の診断に役立ちますが.他の疾患では両症状を伴うこともあります。
メディカル
すべてにおいて。
オンラインは.www.med126.com。
副腎皮質機能不全が疑われたら.すぐに治療する必要があります。
急性期であれば.診断のためのACTH興奮試験は患者が回復するまで延期する必要があります。
ヒドロコルチゾン水和物（通常コハク酸塩又はリン酸塩）100mgを30秒かけて点滴静注し.その後ヒドロコルチゾン100mgを含む5％ブドウ糖生理食塩水1000mlを2時間かけて点滴静注する。
その後.脱水と低ナトリウム血症が改善されるまで0.9%NaClを追加する。
補液すると血清カリウムが減少するので注意が必要です。
ヒドロコルチゾンは.合計300mg/24時間に達するまで継続的に塗布する。
ヒドロコルチゾンの高用量投与時には.塩分コルチコステロイドの補充は必要ない。
酒石酸インターヒドロキシルアミン（アラミン）100mlにNaCl溶液500mlを加えたものを.血圧に応じて調節しながら点滴静注する（注：急性アジソン病危機におけるハイドロコルチゾン治療の遅れは.特に低血糖や低血圧がある場合は死に至る可能性がある）。
著明に改善した場合には.通常.翌日にヒドロコルチゾン150mg.3日目に75mgを投与し.維持量としてヒドロコルチゾン30mg及びフルドロコルチゾン酢酸塩0.1mg/日を経口投与し.慢性副腎皮質機能不全の治療（下記参照）に準じて治療する。
回復は.寄与する要因（例：感染症.外傷.代謝ストレス）の治療と適切なヒドロコルチゾン治療によって左右されます。
ショックと発熱が唯一の徴候であることもあります。
治療は診断が確定する前に直ちに開始すべきです。ヒドロコルチゾンは前述のように投与します。
ナトリウムと水の必要量は.完全に減圧した個体よりもかなり少なくなります。
合併症には.高体温症.精神反応などがある。
40.6℃以上の発熱がある場合.低血圧でなければ水分補給を伴うこともありますが.体温が下がり始めるまで30分ごとに解熱剤（アスピリン600mg）を経口投与し.慎重に対処します。
治療開始後12時間以内に精神症状が現れた場合は.ヒドロコルチゾンを血圧と良好な心血管系機能を維持するために必要な最小量まで減量する必要があります。
正常な体液と姿勢低血圧がないことが.適切な補充療法の基準である。
この場合も.高かった血漿レニン活性が正常に戻るかどうかで.塩分副腎皮質ステロイドの妥当性を判断することができる。
ヒドロコルチゾン20mgを午前中に.10mgを午後に経口投与するのが一般的です。
ヒドロコルチゾン
40mg/d
が必要な場合があり.不眠を引き起こす可能性があるため.夕方は避けるべきである。
正常なヒドロコルチゾンの分泌は.せいぜい朝から数時間.少なくとも夕方には起こる。
また.フルドロコルチゾン0.1～0.2mgを1日1回経口投与することが勧められています。
この塩コルチコステロイドは.健常者が分泌するアルドステロンに代わるもので.足首の浮腫のためにフルドロコルチゾンの開始量を0.05mgに隔日で減らすことがしばしば必要であるが.患者は通常.調整後に高用量を服用する必要がある。
フルドロコルチゾンは.一部の患者で高血圧を引き起こす。
治療量を減らすか.非利尿性降圧剤の投与を開始する必要があります。
しかし.レニンレベルを正常に戻すことは.フルドロコルチゾン治療が適切であることの何よりの証拠です。
フルドロコルチゾンの使用量が少なすぎたり.現代の降圧剤の使用量が少なすぎる傾向があります。
断続的な病気（感染症など）は.深刻な問題の可能性があるものとして扱い.健康状態が良好になるまでヒドロコルチゾンを2倍量投与する必要があります。
吐き気や嘔吐で経口投与ができない場合は.直ちに医師の診察を受け.非経口投与を開始すること。
医療が行き届かない地域に住んでいる場合.または旅行により.患者自身が非経口ヒドロコルチゾンを塗布するよう指導してください。
この症候群の高血糖をコントロールすることはしばしば困難です。
甲状腺中毒症とアジソン病の両方がある場合.副腎不全は甲状腺機能亢進症の治療結果を待たずに.できるだけ早く治療する必要があります。
副腎皮質機能亢進症.高血圧症.乳癌に対する両側副腎摘出術後は.ヒドロコルチゾン20-30mg/日を経口投与で維持する必要がある。
また.フルドロコルチゾンも上記のように服用する必要があります。
完全下垂体機能低下症（セクション7を参照）は.シーハン症候群の女性に最もよくみられるが.懸垂細胞腫瘍.頭蓋咽頭腫および若年患者のさまざまな腫瘍.サルコイドーシスおよびまれに外傷性感染による下垂体組織の破壊に続発することもある。
副腎皮質ホルモンを4週間以上投与された患者や.数週間から数ヶ月の治療中断の後では.ストレス時に副腎を興奮させ十分な副腎皮質ホルモンを産生するACTHが産生されないか.副腎皮質の萎縮によりACTHに反応しなくなります。
この現象は.ステロイド治療を中止してから1年後まで続くことがあります。
長期ステロイド治療中.視床下部-下垂体-副腎軸の完全性は.チカグレロル5～250μgを静脈内投与し.30分後の血漿コルチゾール値が>20μg/dl（>552nmol/L）であれば測定可能である。
ACTHの単独欠損は特発性であり.極めて稀である。
これらの患者はアルドステロン産生がほぼ正常であるため.高カリウム血症と高BUNは一般に見られない。
低ナトリウム血症は希釈ベースで発生することがあります。
全下垂体機能低下症では甲状腺および性腺機能が抑制され.症状のある二次性副腎機能不全が起こると.低血糖や昏睡に至ることもあります。
副腎皮質ホルモンの長期投与中は.チクロピジンを5～250μg静脈内投与して視床下部-下垂体-副腎軸の健全性を測定することができる。30分後に血漿コルチゾールが20μg/dl以上（552nmol/L以上）となり.下垂体腫瘤または下垂体萎縮は二次性副腎皮質機能不全を強く示唆しているはずである。
一般に.アルドステロンの産生は保たれているため.フルドロコルチゾンは必要ない。
これらの患者は.原発性副腎機能不全の場合よりも低用量のヒドロコルチゾンで健康になることができます。
急性熱性疾患中または外傷後に非内分泌疾患に対してコルチコステロイドを投与された患者は.内因性ヒドロコルチゾン産生を増加させるために追加投与が必要な場合がある。
全下垂体欠乏症では.他の下垂体欠乏症も適切に治療する必要があります。