膀胱膣腔と仙骨前腔を介した二重正中線アプローチによる肛門温存を伴う骨盤後方臓器切除術 河南省癌病院一般外科 王剛成 河南省癌病院一般外科 王剛成 1.適応は以下の通りである。） 子宮頸部および直腸への腫瘍浸潤。 (2). 腫瘍の下端が肛門から6.0cm以上あり.切除内容は子宮全体と直腸の一部で.肛門は温存する。 腟の触診：全例で腫瘍は外腟口から6cm以上.前腟壁は正常.後腟壁は浸潤しており.粘膜の可動性は不良であった。 直腸触診：腫瘍の下端は歯状線から6cm以上触知可能であり.腫瘍は可動性に乏しく固定されていた。 骨盤CTから.遠隔臓器への転移はなく.腫瘍は骨盤壁と仙骨に浸潤していないことが示唆される。 手術方法：(1)切断位をとり.麻酔が成功した後.直腸触診または直腸膣二腔診断を再度行い.腫瘍の肛門歯状線および膣口からの距離を調べ.直腸膣切除の範囲を判断し.腫瘍と膣前壁および子宮頸部との関係を調べ.腫瘍が膀胱の三角形を侵しているかどうかをさらに判断する。 腫瘍が膣前壁に浸潤し.外膣口に近い場合は.膀胱の三角形に浸潤している可能性があり.骨盤後臓器切除のみが行われ.腫瘍の根絶という目的を達成できない。 (2) 直腸を仙骨前腔から遊離させる仙骨正中アプローチ：開腹後に骨盤後臓器切除を行うかどうかを決定し.S状結腸と直腸の両側の腹膜を切開し.直腸間膜血管を破断し.腫瘍から10cm以上離してカッター・クローザーで直腸を破断し（腫瘍が直腸癌の場合は下腸間膜動脈起始部から剥離し.直腸間膜を全切除する）.直腸遠位端を持ち上げ.仙骨前腔を露出させ.仙骨正中線に沿って直腸を鋭角的に分離する。 臓側腹膜と壁側腹膜の間隙は腫瘍下縁の切除前まで解放する。 (3) 膀胱膣腔への正中アプローチにより膀胱膣隔壁を遊離する。 子宮庭靭帯の両側と広靭帯の一部を頸部傍頸部組織まで破断し.両側の子宮庭靭帯を持ち上げ.子宮を持ち上げ.膀胱子宮腹膜を開き.膀胱膣裂孔に沿って腫瘍下縁の前切除点まで遊離する。 (4) 前膣壁と後膣壁を切断し.傍頸部組織と尿管を逆行性・反転性に分離した。 後膀胱壁を膀胱膣腔に沿って膣前切除点まで押し出した後.後膀胱壁を慎重に引き離し.腫瘍の下端を2cm以上にして前腟壁と後腟壁を破り.腟の上で破れた子宮体部.直腸.腫瘍を全体として上方に持ち上げ.両側の傍腔組織と子宮動脈を緩んだ状態から引き伸ばし.尿管下端の生理解剖学的配列を完全に明らかにしただけでなく.引き伸ばしたために尿管が子宮体部から離れ.尿管と子宮を両側から破った。 子宮動脈と子宮の頭頂組織を切断し.両側の尿管を分離して保護する。 (5) 外側直腸靭帯を遊離し.直腸腸管を破断する。 膣剥離と傍頸部組織遊離の後.切除前標本全体を引き上げ.直腸外側靱帯を鋭く切り離し.腫瘍の下端を直腸から少なくとも2cm切断する。 3.骨盤後方臓器の全切除のボトルネックについて述べよ。 尿管損傷は骨盤内腫瘍手術でよくみられる合併症である [1-2] 。 医学的な尿管損傷のほとんどは.骨盤内腫瘍が尿管上に押し出されることに由来し.組織の癒着によって局所的な解剖学的変化が生じ.その結果.尿管が目立たないように露出する [3-5] 。 尿管子宮動脈と経腸骨外血管の交差部は.尿管損傷の脆弱部位である [7] 。 そのため.子宮頸部肛門腔は腫瘍に浸潤し.子宮と直腸を分離して切除することができず.腫瘍の押し出し.局所の癒着両側の尿管と子宮動脈の交差部.経腸骨外血管の子宮傍組織.直腸の外側靭帯の露出が容易でないため.産婦人科医も一般外科医も.切除過程で尿管や直腸を損傷することを心配することが多い。 骨盤壁の血管をR0で切除するために.多くの術者は尿管や子宮傍組織を扱う際に薄氷の上を歩くように常に注意を払っている。 尿管や骨盤壁の血管を傷つけることを恐れて.過剰に慎重になり.子宮傍組織や外側直腸靭帯にきれいなマージンがとれないことさえある。 著者は.膀胱膣腔と仙骨前腔の二重正中線アプローチを用いて.腫瘍と尿管および傍頸部組織との関係を比較的容易に分解した。 膀胱膣腔および仙骨前腔への二重正中線アプローチのメカニズム 二重正中線アプローチ。 (1). 骨盤後部の組織と臓器の特徴。 ①. 腹膜反射下の直腸は伸縮自在である。 腹膜反射下の腸管を包んでいる靭帯がフリーであれば.腸管は少なくとも3～4cm伸展可能である。 膣と子宮頸部は伸展性に制限がある。 膣と子宮頸部は直腸組織の性質とは正反対であり.伸展性を持たない。その代わり.膣が引っ張られるため腫瘍全体を持ち上げることはできない。 ③. 子宮傍組織と直腸靭帯が蛇行し弾力性がないこと。 子宮傍軟部組織.子宮動脈.直腸靭帯外側の軟部組織は比較的ペラペラで.ある程度の伸縮性がある。 ④. 両側尿管位置の相対的固定性。 尿管と子宮動脈は十字の位置にある。 子宮傍組織と子宮動脈が伸展しても.尿管の位置は基本的に変わらない。 (2). 子宮傍組織と子宮動脈をまず剥離し.次に膣壁を剥離するという従来の子宮摘出術の手順を変更した。 膀胱壁を膀胱膣腔に沿って正常な膣組織に押し込んだ後.傍頸管組織と子宮動脈の代わりに膣壁の前方と後方を先に剥離する方法であり.膣壁の前方と後方を先に剥離した後.主根が折れた大木のように骨盤から骨盤後方臓器全体と腫瘍を根こそぎ摘出する。 同時に傍頚管組織.子宮動脈.外側直腸靭帯が引き伸ばされ.両側の尿管と子宮動脈の関係.腫瘍と骨盤壁の関係がはっきりと明らかになった。 尿管.子宮動脈.腫瘍と骨盤壁との関係は容易に対処できる。 膀胱膣腔および仙骨前腔への二重正中線アプローチの利点 二重正中線アプローチ。 (1). 手術時間の短縮。 骨盤後方臓器全体の切除でボトルネックとなるのは尿管と子宮傍組織の管理であり.この部位の管理が容易であれば手術時間を大幅に短縮できる。 26例の症例で.この方法による骨盤後方臓器切除の手術時間中央値は120分であった(2)。 尿管損傷の回避。 この方法で骨盤後方臓器と組織を持ち上げた後.尿管と子宮動脈および腫瘍の間の隙間が大きく広がり.尿管を傷つける可能性が減少した。 このグループの26例中.尿管への損傷はなく.3例は尿管腫瘍が近接しており.尿管遊離部と露出した尿管の虚血壊死が長く懸念されたため.尿管ステントチューブを留置した。 (3). 頭頂組織断端陽性の可能性の減少。 この症例では.26人の患者で骨盤壁側部組織断端と膣直腸断端が陰性であった。 (4). 無腫瘍手術の原則に沿うものであり.患者の予後に有益である。 この方法は.骨盤後方臓器をバラバラにして別々に切除する事態を避け.腫瘍の播種や転移の可能性を減らし.理論的には患者の予後に有益である。 このグループの症例はすべて腫瘍の全切除であったが.26例は異なるカテゴリーの腫瘍の患者であり.サンプル症例数が少なかったため.患者の予後を対照比較することはできなかった。 臨床データからは.直腸腫瘍.卵巣腫瘍.多臓器を合併した間葉系腫瘍などの固形腫瘍の完全切除が延命の鍵であることが示唆されている [8-11] 。 (5). 簡便な手術手技。 方法がわかりやすく.手術が簡単で.適用を進めやすい。 膀胱腟腔と仙骨前腔への二峰性アプローチ 二峰性アプローチには注意が必要である。 (1). 膀胱後壁の損傷を避けるため.膀胱腟腔を十分に分離する必要がある。 (2). 腫瘍の浸潤の程度により膣縁と直腸縁が同一断面にならないことがあるので.腫瘍からの縁の距離に注意する。 結論として.骨盤内悪性腫瘍の女性患者に対して.腫瘍が腟直腸腔にあり.腫瘍の下縁が肛門から6.0cm以上離れていて.患者に肛門温存の希望がある場合は.腟直腸腔と仙骨前腔を通る二重正中線アプローチで腫瘍全体を切除することができる。この方法は.腫瘍の着床や播種のリスクにつながりやすい子宮全体と直腸を別々に切除して腫瘍を分解することを避けるだけでなく.より重要なこととして.この方法はより簡潔で.尿管への対応が容易である。 さらに重要なことは.この方法は尿管や子宮傍組織の処理がより簡潔で.手術の難易度が下がることである。 特殊な症例：膀胱が腫瘍によって圧迫され.変位している場合.子宮が腫瘍に取り囲まれている場合.直腸が腫瘍に浸潤している場合などである。 腫瘍.膀胱.子宮.直腸は癒着して固定される。