右下腹部の逆行性アプローチによる膵頭十二指腸切除術＋右腎摘出術（写真付き） 河南省癌病院一般外科 王剛成 河南省癌病院一般外科 王剛成 I． 症例データ：男性.63歳.右上腹部に巨大な腫瘍があり.腹部強化CTから腫瘍は膵頭部.十二指腸.右腎臓に浸潤していることが示唆された。 遠隔臓器への転移はない。 II. 外科的アプローチ：膵十二指腸＋右腎摘出術 Ⅲ． 術式は問題なく.出血量は約600ml.手術時間は5時間であった。 IV。 手術経験：困難な点：摘出が最も困難な点である。 1.腫瘍は大きく.右上腹部に位置し.門脈.上腸間膜動脈.下大静脈と密接に関連していた。 特に.下大静脈は腹部CTで数レベル描出できず.腫瘍が下大静脈の壁に浸潤しているかどうかは.腫瘍が同時に右腎臓に浸潤しているため.従来の方法（Kocherの切開）では容易に探ることができなかった。 2.腫瘍が同時に右腎臓に浸潤しているため.右腎動脈および右腎静脈を描出できない。 膵頭十二指腸はその下にある右腎臓と一体化しているため.従来の方法では膵頭十二指腸切除術や右腎摘除術を単独で行うことが困難である。 3.膵頭十二指腸切除術や右腎摘除術を単独で行うことができないため.術中出血のリスクをコントロールできない。 特に膵レプトメニングを扱う場合.門脈や上腸間膜静脈の出血を左手でコントロールすることは不可能である。 膵頭十二指腸切除および切除後に右腎を切除し.腫瘍全体を外側に分離しなければ.下大静脈を完全に明らかにし.右腎の動脈静脈を明らかにする可能性はない。 切除可否の判断：1.下大静脈が正常に描出できないため.右下腹部アプローチにより.下大静脈のコースに沿って右大網を持ち上げ.腫瘍と下大静脈壁との癒着を下から上に剥離.2.下大静脈壁に沿って肝十二指腸靭帯下より遠位コースまで.下大静脈壁との癒着を上から下に剥離し.中手骨下より左手人差し指.右手人差し指を用いて腫瘍と下大静脈前壁を剥離.3. 腫瘍と下大静脈側壁の関係は十分ではないが.腫瘍の性状は比較的軟らかく弾力性があり.腫瘍の大部分は分離可能であると判断され.局所癒着が強固であっても切除の可能性はあると判断された4.門脈.上腸間膜静脈は腫瘍と密接な関係があっても分離可能であった。 切除の流れ：従来の切除の順序を変更し.逆行性に膵頭十二指腸を切除する（下から上へ.表面から内部へ）。 術中.腫瘍が下大静脈側壁の一部に浸潤していることが確認され.切除修復した。 術前腹部CT 図1 術前腹部CT 術中切除結果：膵頭十二指腸を右腎臓と腫瘍を合わせて完全切除