効能・効果
1.尿管結石の直径が1cmを超えるもの.または表面が不規則で多角形のもの。
2.尿管狭窄や結石の位置が固定されているもの（何度も感染し.局所の炎症により重い癒着が生じたため）。
3.尿管結石が未治療の感染症と合併している場合.または水腎症が併発しており.腎機能に重大な影響を及ぼす場合。
4.両側尿管結石による尿路閉塞
手術前の準備
手術当日は.結石の位置と体外に排出されたかどうかを判断するために.腹部のプレーンフィルムを撮影する必要があります。
麻酔
硬膜外麻酔または腰椎麻酔を行う。
手術位置の選択
上部尿管結石症では腎摘出術と同じ体位.中部・下部尿管結石症では仰臥位で患者さんの脇腹を少し高くした体位で行います。
尿管を露出させる
上部尿管の露出。
(1) 切開：第12肋骨の先端またはそのやや下から.前上腸骨棘のすぐ上まで切り下げる。
(2) 筋組織の切開：外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋を切開する。 腹横筋を切る際には.肋骨下神経.血管.下腸骨腹神経.腸骨鼠径神経を傷つけないように注意します。
(3) 上部尿管の露出（図1）：後腹膜腔に入った後.後腹膜大腰筋の前に尿管が見え.内精巣動脈と静脈（または卵巣動脈と静脈）が尿管を横切っているので.傷つけないように保護する必要があります。
図2：中尿管の露出（イメージ図）
中間尿管を露出させる。
(1) 切開：腸骨稜の中点より指2本分上を.外腹斜筋線に沿って腹直筋の外縁の半月線まで切開する。
(2) 筋組織の切開：外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋を切開し.後腹膜腔にアクセスする。
(3)中尿管の露出（図2）：腹膜と腹部内容物が内側に引っ張られ.ここで尿管は腹膜に粘着していることが多く.腹膜とともに引き離されやすく.なかなか見つからない。 漿膜内（または卵巣内）血管は.尿管のこの部分の外側の下側で腸骨動脈と静脈を横切っている。
図3：腹壁下の動脈と静脈を露出させる（模式図）
下部尿管の露出。
(1) 切開：前上腸骨棘から約2cm内側に開始し.腹部正中線に向かって恥骨結合の上1cmまで湾曲した切開を行う。
(2) 筋組織の切開：外腹斜筋を筋条に沿って切開し.内腹斜筋と腹横筋を切断し.次に関節腱を横方向に切断し.必要に応じて腹直筋の前鞘を切開することができます。 筋肉を切開した後.切開部の下角に下腹壁動脈と静脈が見えるので（図3）.これを避ける必要があります。 また.手術をしやすくするために.必要に応じて結紮（けっさつ）したり.切断したりすることもあります。
(3) 尿管下部の露出（図4）：尿管下部には.女性では子宮動脈と静脈.男性では精管と内精巣動脈と静脈があり.分離時に保護する必要があります。
図4：下部尿管の顕在化（模式図）
石のある場所を特定する
尿管に沿って指で触診すると.膨らんだ硬い塊が感じられることが多く.これが結石の埋没部位となります。 すぐにはっきりしない場合は.必ずレントゲン検査を行い.尿管周囲の組織を鈍感に切り離す必要があります。
尿管を剥離し.結石を除去する。
結石の上下にガーゼバンドを装着して尿管を引っ張り.結石が滑り落ちないようにします。 尿管を切開する際に.膿や尿で汚れないように尿管の周りにガーゼを貼る。 その後.結石部の尿管を縦に切開し（図5）.湾曲した止血剤または鉗子で結石を除去します（図6）。
図5：尿管の切開（模式図）
尿管のプロービング
溢れた尿を吸引器で吸引する。 尿管カテーテルを尿管切開部から腎盂まで上下に挿入し.膀胱まで下ろして.尿管に結石や狭窄.その他の閉塞の原因がないかを探ります。
尿管の縫合
尿管は3-0腸管縫合糸に小さな曲がった針を通し.2-3回の断続縫合で閉鎖します（全体像）。 結石の再発を防ぐため.縫合糸は外層と筋層のみに通し.粘膜には通しません。 切開部の周囲の保護ガーゼを取り除き.尿管縫合部を周囲の脂肪組織で覆い.脂肪組織をガットで1～2針固定します。
尿管結石部位の炎症が強い場合は.尿管切開部の上端を小さく追加切開し.ドレナージとして4～5サイズの尿管カテーテルを.元の腹壁切開部または小さく追加切開して腎盂に挿入します。
図6：石の除去（イメージ図）
切開部の縫合
傷口の出血や異物の滞留を確認した後.尿管切開部の横にシガレットドレーンを設置します。 テーブルを平らにし.筋肉.皮下組織.皮膚を一枚一枚縫合していきます。
手術中の注意事項
1.手術中に結石の位置を探る際.強く握ると結石が滑り落ちてしまうので避ける。 2.滑り落ちたら.術中に腎臓.尿管.膀胱の単純撮影を行い.結石の隠れた部位を特定する必要がある。
2.尿管結石摘出部位は.術後の尿管切開部の瘢痕狭窄や水腎症の形成を避けるため.縦方向に切開し.横方向に縫合すること。
3.尿管縫合後.サポートカテーテルを残すかどうかにかかわらず.局所的な漏れを防ぐために.対応するドレナージチューブを近くに設置し.尿を排出する必要があります。
術後の処置
1.傷口の出血や血尿に注意する。
2.もっと水を飲むように患者さんに勧める。
3.抗感染症治療を継続する。
4.尿管ドレナージを行った場合.通常.術後9～10日で抜去します。 抜去後.傷口から少量の尿漏れがあり.数日後にはほとんど自然治癒しますが.少数ながら2～3週間後まで治癒が遅れることがあります。
5.タバコの排液は通常.術後3日目に除去します。 尿漏れなどがある場合は.設置時間を適切に延長することができます。