橈骨動脈穿刺を成功させることは.橈骨動脈アクセスを確立し.橈骨動脈インターベンションを円滑に行うための必須条件である。 しかし.大腿動脈に比べ.橈骨動脈は比較的細く.痙攣を起こしやすいため.穿刺の難易度は大腿動脈よりも高く.特に患者に橈骨動脈発生異常やストレスなどの好ましくない因子が存在する場合には.穿刺がより困難になる可能性がある。 橈骨動脈穿刺は橈骨動脈ルートインターベンションにおける最初の技術的困難であり.橈骨動脈穿刺がうまくできないことが橈骨動脈ルート冠動脈インターベンションの失敗の最も一般的な理由でもあるといえる。 標準化された合理的な穿刺手技を習得することは.橈骨動脈穿刺の成功率を向上させることにつながる。 本稿では.橈骨動脈穿刺手技について述べるとともに.橈骨動脈穿刺でしばしば遭遇する問題点について述べる。
I.橈骨動脈穿刺の手技
1.穿刺点の選択
適切な穿刺点を選択することは.術者の穿刺の難易度を下げ.穿刺の成功率向上に役立つので.穿刺点の選択は非常に重要である。 橈骨動脈は遠位端に近づくにつれて表在化し.枝分かれが多くなるため.穿刺点が遠位端に近すぎると誤って枝血管に入る可能性が高くなり.また.穿刺点が近位端に近すぎると.橈骨動脈が深く進むほど穿刺が困難になり.一度選択した部位で穿刺に失敗すると.多くの場合.近位端まで前進して新たな穿刺点を選択し直す必要がある。 元の穿刺部位が心臓の近位端に近すぎる場合.穿刺部位の再選択が困難なことがある。 橈骨動脈は比較的直線的で表在性であるため穿刺が成功しやすいこと.橈骨動脈はこの部位での枝分かれが比較的少ないため.枝血管への誤穿刺の可能性が少ないことから.通常は橈骨舌状突起から1cm近位を穿刺点とする。 しかし.場合によっては.橈骨動脈は蛇行や変化に富んでいるため.最も適した穿刺点でないこともあり.穿刺点の選択は人によって異なるはずである。 理想的な穿刺ポイントは.橈骨動脈が直線的で拍動性のある部位を選ぶべきである。
2.局所麻酔の手技
局所浸潤麻酔では.穿刺前に麻酔薬を過剰に皮下に注入すると穿刺部位が腫れるため.術者の橈骨動脈拍動の判断に影響を与え.穿刺の難易度が上がるため.局所麻酔を行う際には.穿刺前に少量の麻酔薬を注入し.穿刺成功後に少量の麻酔薬を注入する「二段階法」を適用することが推奨されている。 したがって.局所麻酔薬を投与する際には.穿刺前に少量の麻酔薬を皮下注射し.穿刺成功後に一定量の麻酔薬を追加してからシースチューブを留置するという「二段階法」を用いることが推奨される。 ただし.麻酔薬を注入する際は.橈骨動脈を誤って傷つけないよう.針をあまり深く刺さないようにする。
橈骨動脈穿刺時には患者の手首を挙上し.手関節を過伸展の状態に保つのが最もよく.橈骨動脈穿刺の成功率を高めるのに役立ちます。 穿刺の際.患者の左手の人差し指.中指.薬指を患者の橈骨動脈の拍動の強いところで橈骨動脈に遠くから近くへ静かに当て.患者の橈骨動脈の走行方向を示す。 ここで避けなければならないのは.動脈脈動をより明瞭に感じようと過度に指を押す術者がいるが.これは橈骨動脈遠位部の血流障害を引き起こし.穿刺の難易度を人為的に高めることになる。 針の刺入角度は一般に30～45°であるが.太い血管や硬い血管の場合は.針の刺入角度をやや大きくし.細い血管の場合は.針の刺入角度をやや小さくする。針の刺入後.針の先で血流を確認する場合は.針を少し前進させ.針の血しぶきの先までゆっくりと引き抜く（テルモのカニューレ針を穿刺に使用する場合は.トロッカーを引き抜く前に針の芯を抜けるようにし.トロッカーが固定されるように針の芯が抜けるように注意する）。 トロカーを抜去する際には.トロカーを固定することに注意する必要がある）針先から血液が噴出し.ガイドワイヤーが送り込まれるまで。 針挿入後.針先に血液がない場合は.急いで針を引き抜かず.左手の人差し指でこの時の針と橈骨動脈の位置を判断し.針を皮下まで引き抜き.針先の向きを調整して再度針を挿入し.針を挿入するたびに.血液がない場合は.まず針先の位置を判断し.再度穿刺する。
4.ガイドワイヤー送出
針先がうまく排出されたら.右手でガイドワイヤーを送出している間.針が動かないように左手の人差し指と親指で針の柄を固定し.動作はやさしく.抵抗があったらガイドワイヤーの送出を中止する。 このとき.誤って小枝を傷つけ.前腕血腫の発生につながらないように.無理にガイドワイヤーを押し込まない。 通常.ガイドワイヤーは少なくとも上腕骨の高さを超えてからシースに沿って前進させる。
5.シースの留置
シースを留置する前に.患者の痛みを軽減するために.穿刺部位にある程度の麻酔を補充し.シースを挿入する際の抵抗を減らすために皮膚切開を行うことがしばしば必要である。 現在使用されている動脈シースの表面は親水性材料でコーティングされていることが多く.水を浸潤させたときのシースの摩擦を軽減し.橈骨動脈痙攣の発生を防ぐのに役立っている。 シースを送り込む際には.左手の人差し指と中指で穿刺点のガイドワイヤーの位置を固定し.親指でガイドワイヤーの体外部分を押さえ.右手でシースの先端を持ち.血管の配列方向と同じ方向に保ちながらゆっくりと進める。 抵抗があればガイドワイヤーを引き抜き.シースが血管を貫通したかどうかを判断する。 シースを留置した後.拡張チューブとガイドワイヤーを一緒に引き抜き.動脈血が側管を通してスムーズに引き出せれば.シースが血管の真の内腔に位置していると判断でき.橈骨動脈穿刺は成功である。
Ⅱ.橈骨動脈穿刺時によくあるトラブルと治療法
1.同じ部位の穿刺が何度も失敗する
このような状況になる原因としてよくあるのは.①橈骨動脈の穿刺失敗：このとき.橈骨動脈がまだ拍動している場合は.焦らずに穿刺の操作を繰り返し.穿刺失敗の原因として考えられることを分析し.異なる条件に応じて穿刺手技を変えて針を入れる.例えば.橈骨動脈が硬くて巻きやすい場合は.橈骨動脈に針を入れる。 例えば.橈骨動脈が硬くて転がりやすい場合.患者の動脈の脈動は非常に強いが.命中しにくい.この場合.素針の穿刺の選択がより有利であり.針の角度と速度を適切に増加させる穿刺は.しばしば橈骨動脈に命中するのに役立つ；一方.橈骨動脈が細く.患者の脈動が弱い場合.カニューレ針の穿刺の選択は.高い成功率の真の内腔に入るために.この場合.針の角度を穿刺する必要があり.同時に.遅い針の侵入は.しばしば穿刺の成功を助長する。 この場合は角度を小さくして橈骨動脈を穿刺する。 (2)穿刺部位の橈骨動脈が蛇行している：通常この場合.穿刺時の針の方向を橈骨動脈の方向と同じにすることが困難であるため.穿刺に成功しにくく.橈骨動脈の直線的な部分を穿刺した後に.穿刺部位を橈骨動脈に変更する必要がある。 (3)橈骨動脈痙攣：このような状況はしばしば橈骨動脈の拍動が弱くなったり.あるいは消失したりすることで現れます。この時.盲目的穿刺を選択すると橈骨動脈痙攣の程度をさらに悪化させる可能性があり.橈骨動脈の拍動が回復するのを待って穿刺する方が賢明な選択かもしれません。ある学者はニトログリセリンの皮下投与が回復後の橈骨動脈痙攣の短縮に役立つと信じています。 (4)局所血腫の形成：この場合.元の穿刺部位での成功は困難であり.血腫の部位を避け.穿刺部位を再度選択すべきである。
2.橈骨動脈に針を刺したが.針先の血流がスムーズでない
通常.このような状況になる原因は.(1)針先の面取り面が血管内腔に入っていない：この場合.針先が橈骨動脈の前壁または後壁に位置している可能性があり.外科医は針の深さと針の角度を調整して.針先が血管内腔に完全に入るようにする。 (2)橈骨動脈スパズム：ほとんどの場合.穿刺に伴うガイドワイヤーは前方へスムーズに送り出せることが多く.一般に橈骨動脈アクセスの確立にさほど障害はない。 (3）橈骨動脈分枝への穿刺針：穿刺針の位置を調整した後.まだ正常にガイドワイヤを前方に送達することができないことが多いこの可能性を示唆している.穿刺点が手首に近すぎることが一般的であり.多くの場合.針の再エントリ後に穿刺部位の前端に近接する必要があります。
3.血液に戻る穿刺針は良いですが.ガイドワイヤーの抵抗に送信
一般的な原因が含まれます：（1）橈骨動脈分岐にガイドワイヤー：多くの場合.橈骨動脈分岐にガイドワイヤーの一部に現れる：ガイドワイヤーにガイドワイヤーの一部は.ガイドワイヤーの抵抗に前方に送信され続け.この時点で動脈鞘の一部にガイドワイヤーに沿って.鞘が血管の真の内腔に位置していることを証明するために血液に戻ってサイドチューブの鞘を介して.その後.ガイドワイヤーに長い超平滑ガイドワイヤーの鞘に沿って.ワイヤとソフトの前端の湾曲のために.ガイドワイヤーは.多くの場合.することができます。 ガイドワイヤーの前端が湾曲しており.柔らかいため.ガイドワイヤーをコラテラルに成形し.主枝血管の遠位端まで前進させ.超平滑ガイドワイヤーに沿って動脈シースに留置することがしばしば可能である。 (2) 深刻な蛇行した橈骨動脈：シースが血管の真の内腔に位置するようにシースに沿って送り出し.その後.長い超平滑ガイドワイヤーに交換することで.多くの場合.蛇行した血管セグメントの通過が容易になる。 (3）橈骨動脈壁のガイドワイヤー上部：以前のガイドワイヤーのほとんどはすぐに抵抗を感じ.ガイドワイヤーに引き戻すことができ.ガイドワイヤーの前進方向を調整するために針の方向を回転させるか.針に針の深さを変更し.ガイドワイヤーを送信することがしばしば成功することができます。 (4)橈骨動脈の深刻な湾曲：透視下でガイドワイヤーの方向を調整し.血管の湾曲部を通過するように試みるが.必要に応じて穿刺部位を変更する必要があるかもしれない。 (5) 橈骨動脈奇形：残存橈骨動脈.橈骨動脈発生などの場合も.ガイドワイヤーを前進させる際に抵抗が大きくなることがある。
4.シースを留置する際に抵抗が大きくなる
このような状況に陥る主な原因としては.(1)シースが橈骨動脈分枝に送り込まれる：このとき.まずシースを部分的に引き抜き.血液を送液してシースが主血管の内腔に引き込まれたことを確認した後.シースを上腕動脈の高さまで送り.造影カテーテルの助けを借りてシースに沿わせる.(2)橈骨動脈の痙攣：造影カテーテルで確認できる。 橈骨動脈の痙攣：造影カテーテルで確認することができる。確認された場合.このような状況に遭遇した場合.鞘の方向に沿って局所麻酔薬を追加することを考慮することができる：リドカインなど.動脈の痙攣を和らげるのに役立つ;小さな外径（例えば.4F動脈鞘）で橈骨動脈鞘を交換する必要性は.この時間は.最初の近位端に元の超平滑ガイドワイヤーに元の鞘に沿って送信し.その後.ガイドワイヤーに沿って元の鞘から引き出し.鞘に沿って4F動脈鞘に送信する必要があります。 (3)シースチューブが血管壁を突き破る：シースチューブを送り込んだ後.シースチューブのサイドチューブが血液をスムーズに引き出せないことがしばしば現れるが.シースチューブは連続的な引き出し状態を維持しながら同時に引き出すことができ.血液がスムーズに引き出せれば.シースチューブが橈骨動脈の内腔に入ったことを意味し.その後.シースチューブは長いガイドワイヤーを送り込んだ後.ガイドワイヤーに沿って遠位端までスムーズに送るべきである。