定径動脈性出血とは.消化管内に異常に発達した壁貫通血管が存在し.その径が粘膜下血管の径よりも大きく.それが存在する粘膜を損傷することによりしばしば重篤な出血をきたす疾患です。 現在までに報告されている症例や我々が発見した症例のほとんどは上部消化管に発生し.胃に比較的多くみられます。 このような症例は臨床の場では決して多くはないが.決して稀な症例ではない。 そこで.この疾患に関する私の個人的な知識と臨床の場で出会った症例をもとに.私見を述べたい。 1.診断 1.1 臨床診断 この疾患の最大の特徴は出血の急激さとその程度である。 このような患者は突然吐血や黒色便の発作を起こすことが多く.出血量は特に多く.比較的短時間で循環障害（ショック）を起こすことが多く.積極的な輸液・輸血などの治療では出血はすぐに止まり.この時.検査では陽性発見に至らないことが多く.胃カメラ下でも病変を見つけることは困難である。 したがって.再発性・突発性出血の患者さんに遭遇した場合.特に胃カメラで陽性所見がない場合には.本疾患の可能性を考慮しなければならない。 1.2 内視鏡診断 理論的に言えば.胃カメラは本疾患の診断に非常に直感的であるが.胃カメラの実施時期やその時の患者の状態などにより.結果的に陽性率はあまり高くなく.胃カメラを繰り返し実施することで陽性率が高くなることや.吐血出現後2時間以内に胃カメラを実施することで陽性率が高くなることなどが実際に証明されており.また.胃カメラ実施時に胃内に血液が溜まっている場合には 新鮮な出血を探したり.患者の体位を変えたりすることでも陽性率が上がることが多い。 胃カメラ検査中に明らかな出血巣は見つからないが.複数の出血巣が見つかる患者がおり.このとき.この出血巣が見つかったために.実際の出血巣がどこにあるのか忘れてしまうことが多いことは注目に値する。 胃カメラは胃を膨張させた状態で粘膜のひだをくまなく丹念に調べることになっているが.患者の状態がそれを許さないため.一刻も早く検査を終わらせる必要があることが多い。 1.3 その他の診断法 X線画像診断におけるハイソーティング・アンギオグラフィーは.活動性出血の際に病変を検出することが可能であり.インターベンショナル・ラジオグラフィーの限界や必要な設備条件が高いことから.臨床的な代替手段の一つとして用いることができる。 2.1 内科的治療 この種の疾患の患者に対して.内科的治療の焦点は.血液循環の安定を保ち.積極的な検査を行い.できるだけ早く病変の位置と病変の性質を明らかにすることに努め.診断がはっきりしたら.できるだけ早く積極的な内視鏡治療.放射線介入治療.外科的治療を行うことである。 なお.これらのより効果的な治療法を採用する場合でも.循環の安定を維持することが重視され.基本的な治療といえる。 2.2 内視鏡的治療 科学技術の急速な進歩に伴い.胃内視鏡的治療手段はより多くの臨床的選択肢を提供できるようになり.その中でも電気凝固.結紮.血管クランプなどが広く用いられている。このような治療法の適応は.手術や麻酔に耐えることが困難な人.あるいは何らかの理由で外科手術を受けることができない.あるいは受けたくない人である。 内視鏡手術には限界があるため.手術を行う前に患部に十分な説明を行い.理解とインフォームド・コンセントを得なければなりません。 現行の法令によれば.病院長の同意があれば特殊な症例も実施可能である。 2.2.1電気凝固術とは.高周波または高周波電気ナイフを用いて病変部周囲の組織を電気凝固させ.電気凝固により腫脹・変性した組織に病変部の血管を圧迫させ.血管内凝固を促し.血栓を形成させることで止血の目的を達成するものである。 この手技は胃カメラ医にとってより厳しいものであり.電気凝固の程度や位置を厳密にコントロールし.適切な電気凝固を行うよう努力しなければならない。つまり.術者には豊富な臨床診断と治療.内視鏡診断と治療の経験が要求される。 そうでなければ.電気凝固はより重篤な出血を引き起こす可能性がある。 この方法は.血管の病変がかなり細く.血液の滲出が主な症状である場合に適しており.電気凝固治療後に血液が噴出して治癒した例もあり.当院でも成功例が多数あります。 2.2.2スリービングは胃カメラ下で選択できるもう一つの方法で.病変血管が比較的太い症例に適しており.活発な出血が止まった時や頻度が少ない時に行うことができ.より良好な視野を確保することができる。 具体的な方法は.ランシングデバイスを装着した内視鏡で病変部を整列させ.陰圧吸引で病変部を完全に透明キャップ内に進入させ.ゴムバンドを解除する。 この方法が成功すれば.その効果は電気凝固法よりもかなり優れているが.費用はかなり高価である。 2.2.3 血管クランプは胃カメラで選択できるもう一つの方法で.内視鏡付属器を通して病変部に金属クランプを解放し.物理的圧迫の原理で止血を行う。 この方法は出血が活発で出血量が比較的多い場合に適している。 この方法は特殊な内視鏡付属装置（金属クリップ離脱装置）を必要とし.金属クリップは高価であるため.一次病院での実施は困難である。 3.外科的治療 外科的治療は最も徹底した治療法の一つである。 手術は最も徹底した治療法の一つであり.具体的な方法としては.手術によって病変のある部分を切除し.病変を完全に根絶することで根絶の目的を達成する。 手術の前提は.病変部の正確な位置を見つけ出し.不必要な組織を切除しないようにすることですから.この方法はあくまでも最終手段として用いられます。 手術に必要な条件や手術以外の方法は比較的リスクが高いため.さまざまな制約を受けることが多く.手術は最後の手段ではありますが.除菌のための最良の選択ではありません。 4.その他の治療法 上記の方法に加え.より一般的に行われているのが放射線治療である。 その原理は.カテーテルを標的病変の動脈管上幹部に挿入し.造影剤の漏出（スモークサイン）を伴う血管造影で病変血管を見つけ.病変血管を塞栓して病変血管を閉塞させ.止血の目的を達成するものである。 この方法は全身麻酔を必要とせず.外傷が少ないという利点があるが.カテーテルが到達する血管が病巣血管の上幹であることが多いため.同時に他の部位を塞栓してしまう可能性があり.設備や術者への要求も高くなると同時に.放射線照射下での手術のため.患者にも医療スタッフにもある程度のリスクがあり.費用も内視鏡治療に比べてはるかに高額になる。 臨床診断と治療の考え方 多量の吐血と黒色便の患者に直面した時.まずすべきことは循環の安定を維持することであり.これを基礎として.積極的に事前準備の内視鏡診断と治療を行い.適切な時期に胃カメラ検査を行い.検査中に病変が見つかれば.直ちに内視鏡治療を行い.病棟に戻って出血の止血と再発の有無を観察し.再発があれば直接外科手術に移行する；もし胃カメラで病変が見つからなければ.出血の再発がある。 胃カメラで病変を発見できず.吐血や黒色便が再発した場合は.吐血発生後2～4時間以内に再度胃カメラを行い.病変を発見して積極的に治療する。 このような患者では.包括的治療の重要性を強調すべきである。 具体的な方法の選択については.ケースバイケースで判断すべきである。 短期間に吐血や黒色便を繰り返す患者.特に初回の胃カメラで明らかな異常がない場合.すなわち胃カメラ所見が臨床症状と全く一致しない場合には.この疾患の可能性を考え.できるだけ早く胃カメラの再検査を行うべきである。 これは.消化器内科が完備している病院では難しいことではないと思われるが.消化器内科病棟と消化器内視鏡室が分かれている病院では.主に臨床病棟長の考え方や病気の観察の一貫性から難しいかもしれない。 循環動態の安定を前提に内視鏡診断を行い.内視鏡治療が無効な場合には放射線治療や直接外科治療を選択するというのが現在の治療観である。