症例1：男性.59歳.「活動後の息切れと上腹部不快感が3ヶ月続いている」とのことで入院.遺伝性疾患の家族歴なし。 身体所見：全身状態は良好で.肝臓.脾臓は肋骨下に触知できず.肝臓部に連続的な血雑音を聴取し.移動性混濁は陰性であった。 血液生化学：ALT.AST.アルカリホスファターゼ138U/l.総ビリルビン15μmol/l。 腹部超音波検査では.肝門脈領域に異常な蜂の巣状の血流信号.肝臓に多発する嚢胞.肝動脈血流増加。 腹部CTとCTAの結果：肝内胸動脈と左右の肝動脈は明らかに蛇行し.肥厚していた；肝臓に複数の嚢胞があった；動脈性肝右葉門脈と肝静脈の一部が異常に早期であった。 2006年にHHTと診断されて以来.漢方薬による自己治療を行っていたが効果がなく.息切れや心窩部不快感などの症状は根本的に改善しなかった。 その後.徐々に腹水が出現し.肝機能に異常がみられた。 利尿剤を内服したところ.腹水は徐々に減少した。 現在も腹水は少量で.肝機能指数は正常範囲.ビリルビンも正常であるが.ちょっとした動作で息切れがあり.重労働はできない。 症例2：35歳の女性が.3年前からの右上腹部不快感と2ヵ月前からの右肩と背中の痛みで入院した。 鼻出血の既往があり.母親は原因不明の上部消化管出血で死亡していた。 入院時診察：全身状態は良好で.肝臓は肋骨縁より約2cm下にあり.かたく.聴診で血雑音を聴取した。 血清学的検査：ALT.AST正常範囲.アルカリフォスファターゼ193U/l.総ビリルビン19μmol/l.B型肝炎5抗体.C型肝炎抗体は陰性。 腹部超音波検査では.肝臓は明らかに腫大し.実質エコーは増強し.肝動脈は明らかに肥厚し.肝動脈-門脈瘻を認めた。 肝動脈は明らかに肥厚し.動脈相に門脈の枝がみられた。食道下部と胃底には軽度の静脈瘤がみられた。CT血管造影（CTA）では.右.中.左の肝動脈は腹腔幹に由来し.右と中の肝動脈は明らかに拡張し.肝動脈はさまざまな枝に蛇行拡張がみられた。 デジタルサブトラクション血管造影（DSA）では.3本の蛇行拡張した肝動脈が腹腔幹に由来し.それらの枝は明らかに肥厚し.蛇行し.多数の朦朧とした塊状の影があり.血流速度は明らかに加速していた。 患者は2005年に肝動脈結紮術を受けた。 右肝動脈.中肝動脈.左肝動脈は腹腔幹から起始しており.右肝動脈と中肝動脈は著しく肥厚.拡張しており.直径は最大2cm.左肝動脈は軽度拡張しており.直径は約1cmであった。右肝動脈と中肝動脈はその起始部と肝臓への進入部で二重に結紮され.左肝動脈は束ねて結紮された。 左肝動脈を結紮し.肝組織の一部と拡張した左肝動脈を病理検査したところ.肝実質部ではびまん性の毛細血管の拡張.細小血管の拡張.肝組織の再生と萎縮が交互にみられ.拡張した血管を取り囲む線維組織の結節性過形成が一部にみられた。 術後.患者は順調に回復し.腹痛.右肩痛.背部痛は軽減した。 現在.患者の全身状態は良好で.明らかな自覚的不快感はなく.通常の肉体労働が可能である。 CTとCTAで肝臓と脾臓の縮小が確認され.臨床検査で肝機能とビリルビンは正常範囲であった。 症例3：36歳の女性が.2ヵ月前から息切れ.疲労感.右上腹部の膨満感を訴えて入院した。 鼻出血の既往があり.家族歴は明らかでなかった。 身体所見：一般状態.規則正しい心拍.可聴収縮期高音雑音.自然な腹部膨満感.腹部皮膚の痣様変化.右上腹部の触感不快感.肋骨縁下約3cmの肝臓.肋骨縁下に触知可能な脾臓.肝臓領域の明らかな連続性血管雑音.移動性濁音陰性。 血清学的検査：ALT.AST正常範囲.アルカリホスファターゼ237U/l.総ビリルビン41.3μmol/l。心臓超音波検査では.左心房.左心室拡大.僧帽弁.三尖弁閉鎖不全。 腹部超音波検査では.肝臓が肥大し.肝動脈は明らかに太く蛇行しており.肝臓には異常な血管の集まりが見られた。 腹部CTでは.肝臓は腫大し.肝動脈は明らかに蛇行し.肥厚し.動脈瘤があり.肝静脈は拡張し.肝臓には多発斑点と斑状増強陰影があった。 2006年.肝動脈インターベンション塞栓術を施行したが.効果はなく.臨床症状を改善することはできなかった。 その後.肝動静脈シャントの異常は徐々に増大し.心負荷の増大と血液循環の亢進をもたらし.動静脈シャントの重症化により肝虚血が進行し.肝障害の悪化と体調の悪化を引き起こし.最終的に肝不全と心不全を発症し.2008年末に逝去した。 考察 HHTは.TGF-βスーパーファミリーをコードする遺伝子の変異[1-3]が引き金となり.血管内皮細胞におけるTGF-βシグナルの異常を引き起こし.血管新生障害を引き起こす。 肝臓における病理学的変化には.異常な毛細血管の拡張.動静脈瘻および動脈瘤形成が含まれ.通常.肝細胞壊死および炎症性細胞浸潤を伴わない。 しかし.動静脈瘻の形成は.病態生理学的変化や疾患の進行・退縮に決定的な役割を果たし.肝動脈-肝静脈瘻.肝動脈-門脈瘻.門脈-肝静脈瘻の3つのタイプに分けられる[4][5]。 動静脈瘻は.動静脈シャント異常の原因となり.一方では肝内血流分布に影響を及ぼし.肝臓および胆道の局所的虚血につながり.胆道の嚢胞様拡張.狭窄.巣状虚血壊死.結節性再生過形成（NRH）.巣状結節性過形成（FNH）を呈することがある。一方.門脈および/または肝静脈の血液量が増加する。 肝動脈-門脈瘻やHHTによる肝組織の異常増殖は門脈圧亢進症の原因となります。 また.肝動脈-肝静脈瘻や門脈-肝静脈瘻の異常な血液シャントは.門脈シャント脳症を誘発するだけでなく.心臓の前負荷を増加させ.心拍出量を上昇させ.高動的循環状態を生じさせ.二次的に重篤なうっ血性心不全を引き起こす可能性があります。 動脈瘤や一部の動静脈シャントのある患者では.拍動性腫瘤.血管雑音.振戦がみられ.重症例ではうっ血性心不全や肝硬変の対応する症状が現れることがあります。 血清学的検査も特異的ではなく.胆道病変のある患者の中には胆道酵素のプロフィールに異常がある場合もある。 したがって.肝毛細血管の異常拡張.動静脈瘻.動脈瘤形成などの病理学的特徴をとらえるには.画像診断がより診断的であり.超音波検査.CT.MRI.デジタルサブトラクション血管造影（DSA）などが診断に有用である。 超音波検査は簡便で.肝臓の病変や肝動脈の血行動態の変化を感度よく確実に反映することができ.スクリーニングの有効な手段である。 CTでは.腹部大動脈.肝門部.肝臓周辺の動脈血管が蛇行し.拡張し.肝動脈瘤も認められ.肝臓では毛細血管網のびまん性拡張や血管群の拡張が認められ.胆道嚢胞の形成が認められ.胆道が拡張または狭窄していることもある。 肝動静脈瘻の存在により.動脈相の初期に門脈および/または肝静脈の異常が認められ.肝実質の一過性肝減衰差(THAD)も認められる[7]。MRIの診断価値はCTとほぼ同じである。 一般に.DSA画像は鮮明で.コントラストがよく.モーションアーチファクトがなく.動脈の起始.走行.分岐.分布を明瞭に判断できるため.血管病変を診断するための「ゴールドスタンダード」となっている。 肝性HHTの場合.DSAは肝動脈径の太さと肝内動静脈瘻を視覚的に反映することができ.高い診断価値がある。 しかし.DSA撮影の効果は造影剤の量や注入流量に依存する。 大きな肝動脈瘤.大きな肝動静脈シャント.速い血流速度などの複雑なHHT病変では.造影剤の拡散が悪く.病変部での散逸が早いため.DSAでは所期の効果が得られないと考える。 しかし.多層スパイラルCT血管撮影（CTA）は.体積再構成と最大密度投影を組み合わせることで.肝血管の歪み.拡張.奇形を描出することができ.多相スキャンにより動脈奇形.静脈奇形を描出し.多角的に各血管の位置関係を観察することができる。 CTとの併用で肝実質や胆管が明瞭になり.非侵襲的な手術で穿刺感染などの合併症を回避できる。 したがって.CTAは複雑な肝HHT病変のこの部分に対しては.DSAよりも優れている。 以上の3症例では.臨床症状はいずれも特異的ではなかったが.超音波.CT.DSA.その他の画像検査.特にCTAにより.いずれも明らかな肝動脈の蛇行拡張.肝臓内の動静脈瘻.拡張した毛細血管が確認され.肝遺伝性出血性毛細血管炎の診断が確定した。 症例3は最も重症で.肝動脈に動脈瘤性変化を認め.肝臓に多数の動静脈瘻とびまん性の異常な血管集簇を認めた。 症例1は最も軽症で.肝動脈は一枝状であり.血管造影では左右の肝動脈の歪みが少なく.肝臓内の異常な血管クラスターも少なかった。 HHTまたはHHT肝病変に対する治療法はまだ議論の余地があるが [8-11].個別化された治療が必要であると考えている。 無症状で軽症の患者には経過観察か薬物による対症療法を行うべきであるが.複雑な肝性HHTを伴う重症の患者には.主に肝動脈結紮術.筋注療法.肝動脈インターベンション塞栓術.肝移植などの積極的な外科的介入が有効である。 肝移植は唯一の根治的治療法であり.欧米では全体的に良好な予後が報告されている [9] 。 しかし.ドナー肝臓の少なさ.手術条件や手技に対する厳しい要件.高額な費用などが肝移植を制約しており.他の治療法が奏効しなかった患者の代替治療としてしか使用できず [9, 12].移植は特に無症状の患者には適応されない。 肝動脈結紮術.筋膜形成術.塞栓術の治療原則は似ている。すなわち.肝静脈瘻の血液供給を減らし.異常シャントを緩和し.合併症を減らし.生体の状態を改善することである。 肝動脈結紮術は動静脈瘻を効果的に閉鎖し.肝性貯留と心負荷を減少させることができるが.適用条件には一定の条件がある。すなわち.重度の胆道虚血性合併症がないこと.明らかな門脈-肝静脈瘻がないことである。 術中に総胆管を遊離させないようにし.肝周囲靭帯と動脈側副循環を温存することで.肝動脈結紮による肝内・肝外胆道虚血をある程度予防できると考える。 症例2では.拡張した肝動脈の結紮術を行い.肝内シャントの異常を効果的に改善し.種々の合併症を軽減し.術中に総胆管と肝周囲靭帯を保護し.4年間の経過観察後.肝・胆虚血合併症はなく.肝機能は正常で.心機能も改善し.治療効果は満足できるものであった。 症例3ではインターベンショナル塞栓術が行われたが.有効性は低かった。 血管インターベンション塞栓術は一部の患者には有効であるが [8] .重度の血管腫.動静脈奇形.循環動態亢進状態などの複雑な患者では.インターベンション塞栓術で治療効果を得ることは困難であり.術後に再発しやすいことに注意すべきである。 このような患者には肝動脈の結紮や束縛を行うべきである。 しかし.身体的に手術に耐えられない患者には血管塞栓術を考慮すべきである。 以上の3症例は.いずれも自覚症状を伴う複雑型HHTであるが.症例1は症例2に比べ.肥厚肝動脈の径がやや細く.単枝型で肝内病変も軽いので.手術効果は症例2より良いはずである。 しかし.この症例は薬物治療のみで.3年間の経過観察では治療効果に満足できず.重篤な腹水や肝機能異常まで出現した。 症例3では.最も明らかな血管奇形があり.肝臓に大量の異常シャント血液がある患者であったが.血管インターベンション塞栓術の効果は乏しく.動静脈シャントを効果的に制御することができず.肝不全と心不全が徐々に悪化して死亡した。 重度のうっ血性心不全.肺高血圧.肝不全.門脈圧亢進症.胆道合併症を有するHHT患者に対しては.肝移植でさえ病態生理学的状態を変えることはできないが.薬物による対症療法によってQOLを改善し.生存期間を延長することは可能である。