腱板損傷後は.外科的治療.非外科的治療にかかわらず.体系的なリハビリを行う必要があります。 すべてのリハビリは.リハビリテーションセラピストの指導のもとで行う必要があります。 術後のリハビリは.術後は肩掛けをするのが主で.外すタイミングは臨床医の意見によります。
1.病気の紹介
腱板は.棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋の腱からなり.上腕骨の大結節の縁と解剖学的頚部に付着し.その内面は関節包に.外面は三角筋下包に密接に付着しています。 上腕骨頭の上端を取り囲み.上腕骨頭を関節窩に組み込み.関節を安定させ.肩関節の外転を補助し.回転機能を提供するものです。 棘上筋は上腕骨大結節の最上部に付着しており.肩峰靭帯による擦過傷が多く.解剖学的構造および力学的ストレスの点からローテーターカフの弱点とされています。
病因
40歳以上の男性に多く見られ.若い人の場合.強い外傷の既往があることが特徴です。 腱板は肩峰で保護されているため.直接の暴力で腱板が破裂することはほとんどありません。 間接暴力は.加齢による腱板の変性に続いて.上肢の外転や手のひらの急激な反転によって起こることが多く.特に最も大きな引っ張り力を受ける棘上筋が弱いため.破裂しやすく.約50％を占めている。
腱板損傷は.その程度により.部分断裂と完全断裂に分けられます。 部分的な破裂は.適切に処置されないと完全な破裂に発展する可能性があります。
診断名
(a) 臨床症状
腱板が断裂すると.しばしば断裂音.局所の腫脹.皮下出血を感じ.局所の痛みは肩の上部に限られ.三角筋停止部に向かって広がり.大結節と肩峰間の圧迫痛が明らかで.肩関節を積極的に外転できない状態となります。
(ii) 物理的徴候
腱板破裂の大きさは.圧迫面積の大きさで判断することができます。 痛みが消失した後に肩関節を積極的に外転させることができれば.腱板が断裂していないか.部分的にしか断裂していないことを示しますが.閉鎖後に積極的に外転できない場合は.重症の断裂または完全断裂であることを意味します。
2.破裂：腱板破断部が肩峰の下を通るときに.特に完全に破断している場合は.破裂します。
3.痛みの弧：部分断裂の場合.肩の外転60°～120°の範囲に痛みが生じる。
4.亀裂：完全破裂の場合.破裂した亀裂を感じることができる。
5.筋萎縮：初期には三角筋が充満しているため目立たないが.時間の経過とともに棘上筋.棘下筋が萎縮し.特に棘下筋が萎縮する。 三角筋が萎縮せず.むしろ肥大している場合もあります。
6.関節運動の異常：腱板が断裂すると.患部の腕を外転させることができなくなり.肩をすくめる動作に置き換わります。 腱板が破壊されると.三角筋が収縮して上腕骨が縦軸に沿って上方に移動し.肩甲骨が胸壁を滑って回転するようになり.肩関節の動きに異常が生じ.外転に対する抵抗力が弱くなるのです。
上腕下垂試験：局所麻酔後.患側の上腕を受動的に90°まで外転させ.患肢が支持なしでこの姿勢を維持できれば.腱板に重大な損傷がないことを示し.受動外転位を維持できなければ.腱板の重大または完全な断裂があることを示す。
(iii) 補助的な画像検査
1.X線検査：診断に特化したものではないが.肩の骨折.脱臼.その他の骨や関節の障害を特定し.除外するのに役立つ。
2.CT断層撮影：腱板病変の診断にはあまり意味がないが.肩甲上腕骨の不安定性を伴う広範な腱板断裂の場合.肩甲骨と上腕骨頭の解剖学的関係の異常や不安定性の発現の発見に役立つことがある。
3. 超音波検査：利点は.非侵襲的.動的.再現性.高精度で棘上筋以外の腱板断裂も検出できること.実施が容易で時間短縮.安価であること.上腕二頭筋長頭腱症の診断も同時にできること.診断精度90％と腱板断裂術後のフォローアップに独自の価値を持っていることである。
MRIとMR関節造影：MRIは現在.腱板損傷の検査に最も有効な画像診断法である。 MRIは腱板損傷の検出に最も有効な画像診断法であり.3段階（出血性水腫.腱炎・腱板線維化.部分断裂・完全断裂）に分類される。 磁気共鳴式関節撮影は.透視下でヨウ素を含む造影剤を関節包内に注入することにより行われる。 関節包が拡張するため.小さな腱板断裂は造影剤でより鮮明に描出され.MRI関節造影の精度は90％を超えています。
5.関節鏡検査：近年.関節鏡検査は腱板部分断裂の診断の「ゴールドスタンダード」と考えられており.主に診断が困難な症例に用いられている[2]。
鑑別診断
1.肩の骨折.脱臼。
2.上腕二頭筋腱長頭の断裂で.その大部分は上腕骨転子間溝に存在する。 急性外傷性破裂では.激しい痛みと肘の屈曲に弱さがあります。 慢性的な破裂では.屈曲強度が徐々に低下します。 抵抗屈曲肘関節テストが弱い.または痛い。
3.肩こり[3]です。
ステージングと治療
(i) 病期分類：Neer（1972）は腱板損傷をステージIIIに分類した：25歳未満のステージI.可逆性の病変.活動時の肩の痛みから活動中の痛み.肩甲骨上部の点状圧痛と痛みの円弧.抵抗時の痛みの増加；25～40歳のステージII.繰り返しの外傷による腱炎.持続性肩痛.しばしば夜間に悪化.ステージIと同様の兆候だがより深刻；ステージ III には以下が含まれる。 腱の完全断裂.骨の変化.40歳以上.既往歴が長い.軽度から重度の肩の痛み.夜間に悪化する。 肩の可動域は.正常なものからひどく制限されたものまであり.能動的な動きよりも受動的な動きが多くなります。
(ii) 治療法の選択
臨床的治療は.腱板断裂の程度と患者さんの特定の状況に基づいて行う必要がある
1.非手術的治療：特に受傷後3ヶ月未満のNeer stage I断裂.腱板部分断裂.完全断裂で手術治療を希望しない患者.高齢者などに適しています。 この後.機能的なエクササイズを行うことができます。
2.外科的治療：非外科的治療で4-6週間で肩関節の外転が回復しない場合.外科的治療を検討する必要があります。 手術は.腱板完全断裂や腱板部分断裂で.手術以外の治療では満足できない場合に適しています。 腱板完全断裂の場合は.元の腱付着部の腱-骨を再固定し.非吸収性縫合糸で確実に閉鎖する手術方法を.腱板部分断裂の場合は.吻合により断裂部を修復する手術を行う必要があります。
リハビリのためのトレーニング 編集
腱板損傷後は.外科的治療.非外科的治療にかかわらず.体系的なリハビリを行う必要があります。 すべてのリハビリは.リハビリテーションセラピストの指導のもとで行う必要があります。
術後のリハビリテーション：術後はショルダー・スリングを装着し.取り外しのタイミングは臨床医の判断による。
治療プログラムは3つのフェーズに分かれています。
第1期（術後0～6週間）。
正常な関節に4週間ブレーキをかけるとかなりの拘縮が起こり.損傷した関節に2週間ブレーキをかけると結合組織繊維が融合して関節の動きが失われます。 腫れを速やかに治療せず1-2週間以上続けると.必然的に局所癒着を悪化させ機能的活動を制限することになります。 そのため.0～6週間は腫れを抑え.痛みの閾値を上げるために肩に氷を当てるとともに.手・手首・肘を積極的に動かし.患肢を挙上し.癒着を軽減するために肩を受動的に動かすことをお願いしています。 術後0～3週間は.肩の保護のために楽な姿勢で吊り下げ.体重をかけたり過度の力を加えないようにします。 そうでなければ.組織治癒剤の機能回復に影響を与える。 肩掛けの保護期間は.痛みや筋力によって異なります。
1.円・振り子：健側の手で患側上肢の前後・左右の振り子.時計回り・反時計回りの円を作るように補助します。
振り子運動は.コッドマンの運動とも呼ばれ.肩関節の自己弛緩法として知られています。 上半身が床と平行になるまで体を前屈みにし（猫背）.三角巾と健側の手の保護のもとで腕を振りかぶる。 まずは前後方向から始め.基本的に痛みがない状態に慣れてから左右の外側を追加し.最後に円運動（ドローイングサークル）を加え.徐々に可動域を広げながら90°を超えないようにします。
2.手.手首.前腕.肘の隣接関節を動かす運動（アクティブ）；いずれも3回/日.5～10回/回。
手：グリップ.エクステンション
手首：掌屈.背屈.尺側偏位.橈骨偏位.円回旋
前腕：前方回旋.後方回旋
肘：屈曲.伸展
3. 冷湿布を痛みのある部分に.1日3～6回.1回につき20～30分貼る。
4.受動運動の練習は.術後1日目に肩関節の前屈と外側外旋の受動運動を始め.術後3～4日目に肩関節の外転.内旋.外転と外旋の受動運動を行う。
肩関節前屈：ベッドに横になり.患側の上腕をまっすぐにして.健常側の手で患側の肘を持つ。 患肢に力を加えることなく.健常者の手の力で患肢を最大角度まで持ち上げ.その角度を1分間維持する。
肩の外側外旋：患者はベッドに平らに寝かせる。 患側の肘を90°に曲げ.体の側面に密着させる。 健常者の手で木の棒を患部の手のひらに当てます。 患側の肘関節を体側にしっかり密着させたまま.患側の手をできるだけ外側に押し出し.最大になったところで再び1分間維持します。
肩関節外転：ベッドに横たわり.両手で木の棒を体の前に持ち.患側の上肢をベッドに押し付けて肩関節を展開させるように健側から患側へ押し.最大になったところで再び1分間押し続けます。
肩の外転・外旋：ベッドに横になり.患側の肘を90°に曲げ.肘は体の横に近づけなくてもよい.患側の肩は90°以内でできるだけ外転させる.90°がベスト.健常手と患側の手は棒の片方を持ち.健常手は上腕がベッドから離れないように注意しながら.できるだけ患側を外に押し.最大値になったら1分間同じ状態を維持します。
肩関節の内旋：患者は立位で患側の腕を背中に.健側の手を頭の後ろに回して立つ。 タオルの端は両手で持つ。 患肢に力を加えることなく.健常者の持つタオルで患肢を可能な限り上に引っ張り.最大限界に達したところで2分間維持します。
5.術後抜糸後2週間.三角筋の等尺性収縮トレーニング：前部.中部.後部をそれぞれ3回/日.5～10回/回すべて運動させる。
等尺性収縮：筋肉が収縮するとき.長さは変わらずに張力だけが増加することを等尺性収縮といい.静的収縮とも呼ばれる。
三角筋の等尺性収縮トレーニング：患者さんはベッドに横になっていただきます。 患側の手を拳に握り.肘を90°に曲げて体の横に密着させます。 身体.肩関節.上肢の位置を保ちながら.前方.側方.後方の抵抗運動を行います。
フェーズ2（7～12週間）。
1. スリング脱着後の積極的な関節可動域補助トレーニング：ショルダーラダー.プーリーなど。
2.立位で棒などを使って前屈.外転.外旋運動を7～12週間.すべて3回/日.5～10回/回；立位で両手で棒を持ち.健側の手が患側の手を駆動して運動を行う。
3.肩の筋肉の等尺性収縮運動を続ける。この段階のトレーニングは.体幹.患部の肩.上肢を動かさないという原則は維持するものの.立位で行うことができる。
4.姿勢の矯正：日常生活での良い習慣や姿勢を保つことは.リハビリテーショントレーニングと同様に重要です。 これは.リハビリの良い補助となり.不必要な合併症を避けることができます。
睡眠
睡眠の質が良く.痛みなく目覚めることができるのであれば.習慣を変える必要はないでしょう。 寝ているときに肩の違和感がある場合は.血行が悪くなるので.患部の手足に頭を乗せないようにしましょう。 また.複数の枕を使用して.四肢をわずかに外転させた状態を維持します
日常生活の初期の動作では.上肢を肩の高さより上に持つことは避けてください。 頭上に物を持ち上げるときは.フットパッドや小さなベンチを使用する。
姿勢のトレーニング。
a. 座位または立位で肩甲骨を後方に伸展させながら下顎を内側に倒し.首の前屈・後屈を避け.視線を正面に向ける。
b. 肩関節の積極的な前屈と僧帽筋上部のリラックスを保つ：上肢を前方に上げ.肩をすくめないように肩関節をリラックスさせた状態を保つ。 鏡の前で行うこともできますし.反対の手を肩に置いて行うこともできます。
5.日常生活動作の訓練（髪をとかす.入浴など）。 トレーニングの前に.温湿布を貼り.筋肉がリラックスしてからトレーニングを開始します。 注意：患側に体重をかけたり.急な動作を繰り返したりしないでください。
第3ステージ（12週間後）。
この段階では.再建・修復された腱板はほぼ治癒しているので.これまでの動作の強化を継続することに加え.12週間後（3枚目）からは.端末の引き抜きや筋力トレーニングが行えるようになります。
a. ドアやテーブルなどを使って肩関節を全方向に引っ張る.3回/日.1回につき5～10回.それぞれ10～20秒行う。
a. ドアフレーム大胸筋プル トレーニング上腕外転.肘を曲げ.前腕をドアフレームに入れる。 大胸筋が引っ張られる感覚を感じるまで.ゆっくりと反対側に体幹を回転させます。
b. 肩関節を水平面内で90度反転させ.肘関節の対側の手で牽引を助ける力を加える肩後部牽引訓練。
c. 壁に向かって直立した状態で肩の前屈牽引訓練を行い.手を上に滑らせながらゆっくりと壁に近づけ.牽引力を高める。
ダンベル.ゴムバンドなどを使って.全方向に筋力運動を行う。2～3 rep/d.15 rep/reps.終点に到達したら5～10秒持続する必要がある。肩関節筋の強さのバランスを保つために重要なリンク動作は以下の通りである。
a. 肩の横抵抗内旋・外旋トレーニング ゴムバンドの一端を手に持ち.もう一端をどこかに固定し.バンドを強く外側に引っ張ります。 最大角度で一定時間保持するか.動作を完了させる。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。
b. 肩関節抵抗後方伸展トレーニング ゴムバンドの一端を手に持ち.もう一端をどこかに固定し.バンドを力強く後方へ引きます。 最大角度で一定時間保持するか.エクササイズを完了させる。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。
c. 肩関節抵抗前屈トレーニング：弾性バンドの一端を手に持ち.足元でバンドのもう一端を踏み.力を込めてバンドを上に引っ張ります。 バンドの締め具合で抵抗の大きさを調整することができます。 肩をすくめず.親指を立てておくことに注意しましょう。
複合運動トレーニング：上肢の協調性と正確な動きを回復するために.水泳.ジョギング.球技などを行うことができますが.競技スポーツは6ヶ月間禁止です。
すべての活動は.痛みの許容範囲内で行う必要があります。 また.理学療法や薬物療法により.炎症を抑え.痛みを軽減することができます。