まず.単に糖質を下げることから.心血管疾患を引き起こす複数の危険因子をコントロールすることへとシフトしています。 糖尿病患者の多くは.進行するまでに合併症として心血管系疾患を発症します。 このうち.2型糖尿病患者の3/4は.最終的に心血管疾患で死亡すると言われています。 UK Prospective Study of Diabetes（UKPDS）のエビデンスに基づく研究により.厳格な血糖コントロールは糖尿病の微小血管合併症（糖尿病性腎症.糖尿病性眼疾患など）の発生を有意に減少させるが.大血管合併症（主に心血管疾患）は予防できないことがわかっています。 糖尿病は.メタボリックシンドロームの1つとして.高血糖.脂肪代謝異常.高血圧.腹部肥満.血液の高凝固性.慢性炎症状態など.心血管疾患を引き起こす危険因子が多数集まっていることが明らかにされています。 これらの危険因子は.動脈硬化の形成に寄与する可能性があります。 したがって.2型糖尿病の治療は.血糖コントロールの概念を超えて.心血管疾患につながる様々な危険因子を総合的にコントロールすることに置き換え.糖尿病の慢性合併症の発生を抑え.患者さんの予後を改善することが必要であると考えられています。 段階的治療」から「早期集中治療」へ。 従来の2型糖尿病の治療モデルは.患者さんの生活習慣を変える（食事のコントロール.運動への参加を増やすなど）ことから始め.経口血糖降下薬を服用させ.この治療方法が有効でない場合は併用薬に変更し.インスリンは最終手段としてのみ使用する「ステップセラピー」です。 現在.この従来の糖尿病治療モデルは保守的で.できるだけ早く血糖値目標を達成することに寄与していないように思われます。 高血糖状態が長く続くと.合併症を引き起こす可能性があります。 また.早期にインスリン治療を行わない糖尿病患者の中には.膵島B細胞の機能を修復する最良の機会を逃し.膵島B細胞の機能が徐々に低下して不可逆的な状態に陥ることがあります。早期集中治療」とは.糖尿病の患者さんが診断されたらすぐにインスリン治療を行うことです。 これは.近年の多くのエビデンスに基づく医学的研究成果に基づく.糖尿病治療の新しい概念です。 国内外の研究により.食事管理だけではうまくいかない新規診断糖尿病患者に対して.短期間（2週間程度）のインスリンによる集中治療を行うことで.その後の投薬なし.食事管理のみの治療で長期的に良好な結果を得られる患者もいることが確認されています。 これは.早期の集中治療が.糖尿病患者の膵島B細胞の機能を効果的に保護.改善.修復することを示唆しています。 そのため.海外の学者の中には.糖尿病患者には診断の初期に「集中治療」を行うべきだと提唱する人もいます。 糖尿病を長く患っている方で.薬が効かず.血糖値が高い状態が長く続く方には.インスリンによる集中治療がより適しています。 経口血糖降下薬で二次障害を起こした糖尿病患者さんでも.インスリン治療期間を経て効果が回復し.インスリン投与を中止できる場合があることが分かっています。 集中治療のもう一つの利点は.糖尿病の慢性合併症.特に微小血管合併症の発生率を著しく低下させることができることです。 第三に.「病気の牛に鞭打つ」から「膵島B細胞機能を守る」ことへの転換である。 膵臓B細胞の機能低下は2型糖尿病の進行の重要なサインであり.膵臓B細胞の機能を効果的に守ることは.糖尿病の進行を止める.あるいは遅らせることにつながります。 これまでの糖尿病治療では.膵島B細胞の機能保護には目を向けず.グルコースを下げる効果に着目し.長時間作用型や強いインスリン分泌促進剤（優糖剤など）を多用して.傷ついた膵島B細胞からインスリンを無理やり分泌させることが多かったのです。 この「病気の牛に鞭打つ」アプローチは.患者の膵臓B細胞の機能不全を加速させ.ひいては二次的な薬物障害につながるのだ。 現在では.2型糖尿病患者における早期の生活習慣の改善.早期の併用療法.早期のインスリン使用.早期の血糖目標値の達成.長期の血糖値維持が.膵島B細胞の早期機能不全を遅らせたり.予防することができると考えられています。 また.2型糖尿病の患者さんは.長時間作用型の強力なインスリン分泌促進剤（優血剤など）の高用量での長期使用を避け.代わりに感作剤や早期（第1期）インスリン分泌促進剤を使用するように心がける必要があります。 特に.2型糖尿病患者ができるだけ早期にインスリン治療を行うことができれば.自身の基礎インスリン不足を改善し.血糖値を早く基準値に到達させ.自身の膵島B細胞を十分に休ませ.膵島B細胞の第一期インスリン分泌の回復を促進することができるのです。 第四に.一種類の血糖降下剤の服用から早期の併用への移行である。 これまで2型糖尿病の患者さんは.まず単剤の血糖降下剤で治療し.最大量を使用しても満足な血糖コントロールが得られない場合にのみ.複数の薬剤を併用することが一般的でした。 このような無理な組み合わせは.血糖値の目標値をできるだけ早く達成することにも.膵B細胞の機能を守ることにも.糖尿病の様々な合併症を効果的に予防・治療することにもつながらないと考えられるようになりました。 新しい治療パラダイムでは.糖尿病患者さんが早期に複数の薬剤を併用すること.すなわち.単剤の半分（最大許容量の半分）の服用で満足な血糖コントロールができない場合.この薬剤の投与量を増やしたり.この薬剤のみを使用したりせず.他の種類の血糖降下剤を積極的に併用することが求められています。 早期の併用療法は.①異なる薬剤の補完作用を十分に発揮させ.血糖降下の効果を高めることができる.②各薬剤の過剰投与により患者にもたらされる副作用を軽減できる.③インスリン抵抗性の改善や膵臓B細胞の機能保護に役立ち.「経口血糖降下薬の二次障害」の状況を回避できる.などの利点を持っています。 慢性的な合併症の発生や発症を効果的に遅らせたり.抑えたりすることができます。 最新の国際糖尿病連合（IDF）2型糖尿病グローバルガイドラインでは.2型糖尿病患者において.メトホルミンを単剤および併用薬の第一選択薬および基本薬として使用することができるとされています。 V. 「インスリン分泌促進薬」から「インスリン感作薬」へのシフト 現在.インスリン抵抗性は2型糖尿病の主因であり.脂質異常症.高血圧.血液凝固性.腹部肥満など様々な代謝異常の原因となり.心血管疾患などの慢性合併症の犯人であると考えられています。 したがって.2型糖尿病の治療は.その原因から始めなければなりません。「インスリン抵抗性」を解消することにより.高血糖や心血管疾患につながるその他の危険因子を抑制し.膵島B細胞を保護し.2型糖尿病の進行を遅らせ.糖尿病の慢性合併症（大血管障害および細小血管障害）の発生を抑制することが必要です。 インスリンセンシタイザー（優血剤など）の不適切な過剰使用は.膵島8細胞を保護するどころか.膵島B細胞障害を加速させ.血糖降下剤の二次障害につながる可能性があります。 逆に.インスリン増感剤は.インスリン抵抗性に対処し.膵B細胞と大血管の両方に保護作用を発揮するため.患者さんにとって長期にわたる安定した血糖コントロール.2型糖尿病の進行遅延.糖尿病の微小血管および大血管の病変発生抑制に有益であると考えられます。