腹部大動脈瘤（AAA）は高齢者に多い拡張型動脈疾患で.破裂はその最も一般的で危険な合併症であり.65歳以上の男性の死因の第10位である。 その伝統的な外科的アプローチは.AAA切除＋人工血管置換術ですが.この手術は侵襲が大きく.重度の心臓.肺.腎臓の合併症を持つ患者には適さないものです。
血管内大動脈修復術（EVAR）は優れた利点を持つ画期的な術式ですが.特有の合併症があり.術中・術後合併症の有無とその適切な管理は転帰に大きな影響を与えます。 我々は2002年1月から2012年6月までに47例のEVARを施行し.そのデータをレトロスペクティブに解析し.一般的なステント関連合併症の管理について考察しました。
1.臨床データ
2002年1月から2012年6月までに当科で行われたEVARは合計47例で.最年少は33歳.最高齢は88歳.平均年齢は75±5.9歳であった。 年齢層は70～79歳が多く.50歳以上が97.6％.60歳以上が92.7％.70歳以上が63.4％であった。 男女比は約4：1であった。
（1）ステントタイプの血管とデリバリーシステム
このグループの患者はTalentステント（Medtronic社.米国）を使用し.そのうち1つは大動脈-一側腸骨動脈タイプ.残りは分岐ステントで.AAA の異なる形態構造に応じて.異なる構造と形態を選択した。 主なステントタイプの血管送達デバイスの大きさは18～24Fであった。
（2）方法
術前にCTAまたはMRAを行い.診断の明確化とグラフトを選択するためのAAA関連データの計測を行った。
2.結果
全例が終了し.平均術後経過は35.71±23.16ヶ月であった。 術中片側腎動脈被覆1例.片側側副腎動脈被覆1例.拡張中の狭窄腸骨動脈破裂1例。 術後1週間以内に腸骨動脈ステント閉塞.大腿動脈閉塞各1例を含む術後ステント内血栓症11例.経過観察中にステント血管閉塞9例（腸骨動脈血管閉塞6例.腎動脈レベル以下のステント閉塞3例.完全閉塞1例.不完全閉塞2例）が確認された。 遠位ステントが腫瘍の内腔に引っ込んだのは2例であった。 エンドリークは8例で.うち6例がII型エンドリーク.2例がIII型エンドリークであった。
この腎動脈閉塞症例群では.ステント本体内でバルーンを過伸展させてステント本体を下方に後退させ.ステントの左右分岐部をそれぞれガイドワイヤーで下方に後退させたが成功せず.最終的にステントを腎動脈に留置している。 側副腎動脈がカバーされていた症例は特に治療せず.経過観察とした。 経過観察時の腎機能は.いずれの症例も良好であった。 右腸骨動脈狭窄症で.右腸骨動脈拡張術の際に出血した症例では.破裂した腸骨動脈を直ちに外科的に露出・結紮し.大腿-大腿動脈バイパスを行い.術後の下肢の血流は良好であった。
手術当日に大腿動脈に.術後3日目に分岐血管にそれぞれ発生したステント内血栓症では.インターベンション室で大腿動脈剥離術を行い血栓を除去し.大腿動脈は自家伏在静脈グラフトで閉塞し.ステント内血栓に対してはベアステントを植え込んだ。 下肢跛行を伴う左腸大腿動脈血栓症の1例は.カテーテル血栓溶解療法を行い.狭窄部にベアステントを留置したが.残りの閉塞例は下肢虚血症状を認めず.治療しなかった。 全例.治療後.下肢の虚血症状は出ていない。
1例は.カフが腹部大動脈瘤の内腔に引っ込み.正常血管に固定されたストレートカートリッジの人工血管ステントを近位と遠位でカフに再挿入した。 もう1例は.分岐血管が右腸骨動脈から腹部大動脈瘤に引っ込み.破裂した動脈瘤から出血を起こした。 その後.腹部大動脈瘤を外科的に切開し.右枝ステントを結紮した後.大腿-大腿動脈バイパスを施行した。
3.考察
(1) 腎動脈または副腎動脈の閉塞
腎下AAAでは.動脈頸部が1.5cm以上であることがEVARの適格基準であるが.ステント治療の向上により.EVARの適応は徐々に拡大している。例えば.動脈頸部が1.5cmより短い近位腹大動脈瘤に対しては腎動脈固定以上に動脈瘤近傍の裸ステントにグラフトを用いている しかし.重度の蛇行がある場合.グラフトリリース時の腎動脈の位置が不正確であったり.操作ミスにより.グラフトの上にある部分が不用意に腎動脈を越えてリリースされることがある。 動脈瘤径が1.5cmを超える腎下AAAでは.動脈瘤のネック部が高度に石灰化し.内腔が不整なため.ベアステントを有するグラフトの近位端で腎動脈を固定するか.バルーンを拡張してプラークを移動させ腎動脈を閉塞させる。 本症例では.ステントの近位端をバルーンで拡張した後.ステントが腎臓の近位腹部大動脈壁の石灰化したプラークを圧迫し.プラークが腎動脈を圧迫してしまった。
したがって.このような合併症を防ぐためには.術前に動脈瘤の頸部の長さと性質を慎重に評価し.各血管造影の前にステントを慎重に配置し.両側の腎動脈の位置を正確に決定した上でステントを解放しなければならない。 術中に腎動脈の閉塞が生じた場合.腎動脈ステント留置術（チムニー法）が確実な救済策となります。 もちろん予防の方が重要で.術前にCTAやMRAで動脈瘤頸部が1.5cm未満.重度の蛇行.重度の石灰化を測定しておけば.腎動脈閉塞時にガイドワイヤーやカテーテルを腎動脈に留置してチムニー法を予防できるかもしれません。 側副腎動脈の閉塞は通常治療の必要はなく.Marinの研究では.梗塞サイズが20％以下の腎梗塞は腎機能の低下をもたらさないことが.本症例群でも確認された。
（2）導入動脈の損傷
一般的な導入動脈の損傷は.腸骨動脈や大腿動脈の内膜が裂けたり.あるいは破れたりして.局所に血腫や出血を生じるものです。 この主な理由は.導入動脈の著しい狭窄.ステントキャリアの通過が困難または不可能.導入動脈の重度の動脈硬化.導入動脈の直径とステントの直径の不一致.無理に挿入した場合.粗いまたは繰り返しの挿入.過度のバルーン拡張.または長時間の挿入です。 ステントは盲目的な挿入を避けるため.常に透視下で監視しながら導入する必要があり.ステントは事前に拡張し.透視下で厳密に監視する必要があります。
入口動脈の損傷は.内膜裂傷であれ.動脈解離であれ.下肢への血液供給に影響を与えないように適切に再建する必要があります。 動脈損傷.内膜裂傷.破裂で内大腿動脈切開に近いものは.範囲が短ければ内膜切除術.パッチング.動脈修復再建術.あるいは人工血管の血行再建術で治療することがあり.特に動脈が解離している場合は注意が必要です。 内膜裂傷などの損傷が動脈切開部の近位にあり.特に高位で対処が困難な場合は.ベアステントを用いて内膜を固定し.切開部を変更し.必要であれば速やかに大腿-大腿動脈バイパスなどの開腹術を中間することがあります。 当院の場合.前拡張時の右腸骨動脈狭窄による破裂出血でしたが.破裂位置が高いため.破裂動脈結紮＋大腿-大腿動脈バイパスを採用し.術後に下肢の虚血は見られませんでした。
（3）エンドリーク
EVARの最も特徴的かつ一般的な合併症はエンドリークで.EVAR後にグラフト内腔以外と動脈瘤腔内の血流が検出可能に持続することを指し.発生率は15％～50％とEVARの予後に影響を与える重要な要因です。 エンドリークという名称は.1996年6月28日にフランスのマルセイユで開催されたISES European Summer SymposiumでWhiteらによって.この現象を表す特定の新しい用語として紹介された。 エンドリークの原因は.主に解剖学的構造.グラフトの種類.操作のレベル.その他多くの要因に関連しているが.エンドリークの病因はまだ不明である。 . また.ステントの構造やオーバーモールドのコンプライアンスなど.グラフトのデザインに関係している可能性もあります。
エンドリークと動脈瘤の進行や破裂との関係や.様々なエンドリークの自然な進化は十分に理解されていないため.エンドリークの管理については論争があるようです。 III型エンドリークは.腫瘍腔と全身血流が直接通じているため.診断されたらすぐに治療すべきであり.まず内腔治療を検討することで延長や重畳移植による治療が可能である。 IV型のエンドリークは.ステントを内腔に再導入することで治療が可能です。 V型（または内膜拡張）も経過観察し.腫瘍腔が著しく増大した場合は.再度内膜治療を行う必要があります。 また.エンドリークの種類にかかわらず.術後6ヶ月までに自然治癒しない場合は.インターベンション手術または開腹手術を行うべきとされています。
もちろん.具体的な治療法は個人によって選択する必要がありますが.私たちのグループで見つかったエンドリークは.当面は治療を行わず.厳重に経過観察しています。 エンドリークの主な予防法は.もちろん.移植片を腫瘍の頸部に近いリベット部分に留めること.手術前に腫瘍の頸部の形態を正確に評価すること.適切なサイズの移植片を評価・選択することです。
（4）ステント内血栓症
EVAR後の下肢虚血の発生率は5.1％（0.6～9.9％）である。 術中の動脈硬化性プラークの剥離も下肢虚血や「揉み足」の原因となるが.ステント内閉塞は術後下肢虚血の最も一般的な原因である。 腸骨動脈の重度の狭窄.腸骨大腿動脈の重度の歪み.不適切なグラフトの選択.片方の肢への過剰な設置が血栓症の主な原因である。 腸骨動脈に角度がついたり.ひどくねじれたりすると.ステント腸骨枝が折れやすくなり.血流が悪くなったり.中断したり.構造上.横方向の折れ止めがないため.二次的に血栓ができやすくなります。
急性期の血栓症で.罹患期間が短く.下肢の虚血度が低い場合は.薬物療法.血栓溶解剤の設置.ステント留置が可能である。 これまでの方法で血流が回復しない場合.特に重症の下肢虚血では.血栓症に対する大腿動脈剥離術や人工血管による大腿-大腿バイパスが適応となります。 腸骨動脈延長の片側で分岐ステントが閉塞した場合は.大腿-大腿バイパス.主な単腸骨動脈ステントが閉塞した場合は.腋窩動脈バイパスの適応となります。 予防には.術前の正確な評価.適切な口径のステントシステムの正しい選択.腸骨枝の本来の形態を取り戻すために術後に超剛性ガイドワイヤーを造影カテーテルに変換したりガイドワイヤーを交換したり.両側の腸骨動脈と大腿動脈の形態と流速を明らかにするための画像診断.必要に応じて下肢腸骨・大腿動脈造影が必要です。
腸骨枝内やステント遠位端と腸骨動脈との接合部に大きな歪みがあり.血流を阻害する場合.あるいは術前のCTA所見から腸骨動脈に中程度以上の歪みがあり.それが腸骨枝内にある場合はバルーンで拡張し.それでもダメならステージ1で腸骨枝にベアメタルステントを留置します。
（5）ステント変位
ステント変位の発生率は約0.5～8％と報告されており.I型エンドリーク.動脈瘤内腔や偽腔の持続的拡大.さらには破裂など重大な結果を招く可能性があります。 このグループの1例は.ステントの遠位変位から出血した腫瘍が破裂したものであった。 原因としては.近位ステント固定が不十分.近位腫瘍頸部の拡大が進行している.近位腫瘍頸部の角度.血管壁要因（血栓症や石灰化など）のほか.ガイドワイヤーの引き抜き.システム解除時の引きずり出し.腎上固定不足.バーブ不足など医療要因.ステント設計要因もあった。
ステントが変位してエンドリークを起こす場合は.外科的治療の適応となる。 腸骨動脈固定用ステントが短すぎて.固定部が動脈瘤に近い位置にある場合にも.ステント遠位端の変位が起こることがあります。 この場合.二次的に遠位I型エンドリークが発生し.通常.拡張ステントで治療する。 我々の症例では.ステントの遠位変位はリベット留置部の長さを延長するステントインプラントで治療し.経過観察ではこれに伴う合併症はなかった。
以上より.EVAR治療は.外傷が少なく.回復が早く.術後合併症や死亡率が低いという特徴から.20年以上の開発を通じて広く普及し.認知されてきました。 それは.ステントが人工血管のように正常血管と完全に結合しないからであり.したがって.ステントの特性を積極的に開発し.改良することが.内腔治療の適応を拡大し.合併症を減少させる。
ステントの設計が改善され続ければ.EVARの合併症は徐々に減少し.EVAR治療に適した症例がますます増えていくと信じるに足る理由があるのです。