腹部大動脈瘤に対する内腔治療の経験

概要
目的：腹部大動脈瘤に対する内腔治療の経験を総括すること。方法：2001年9月から2008年12月までに.血管外科で腹部大動脈瘤84例（男性78例.女性6例.平均年齢70歳）が内腔修復術を受けた。結果：腹部大動脈瘤の内膜修復は84例すべてで成功した（破裂した動脈瘤の緊急内膜修復8例含む）。分岐型ステントは77例，ストレート型ステントは7例（うち開窓型ステントは2例）に適用された。術後30日以内の死亡は2例（死亡率2.4%）で，それぞれ急性心筋梗塞と感染性ショックによるものであった。結論：腹部大動脈瘤の内腔修復術は安全で有効な方法であり，動脈瘤の解剖学的形態に応じた適応の習得，手術手技，合併症の管理，合併症の治療が鍵となる．
腹部大動脈瘤の外科治療は.従来の手術から.腹部大動脈瘤の内腔治療技術の進歩や腹膜ステント材料の絶え間ない更新により.全国的に急速に発展してきた内腔治療に飛躍的に進化しました。
2001.9から2008.12まで.血管外科において84例の腹部大動脈瘤が血管内修復術で治療されたので.以下に報告する。
臨床データ
1.General Data
このグループでは.84例の腎下腹部大動脈瘤を血管内修復で治療し.男性78例.女性6例.平均年齢は70歳（28 -そのうち65例が真性動脈瘤で.平均年齢は72歳（46～83歳）.19例が仮性動脈瘤で.平均年齢は46歳（28～77歳）。真性動脈瘤の原因はすべて動脈硬化であり.仮性動脈瘤19例のうち.原因は11例が白内障であり 84例のうち.破裂した動脈瘤に対して緊急内腔治療を行ったのは8例で.そのうち真性動脈瘤4例.破裂した偽動脈瘤4例でした。
2.内腔治療：
このグループの動脈瘤の内腔修復術は84例すべて成功した。選択したオーバーラップステントは.大動脈分岐ステント77例.ストレートステント7例である。両側腸骨動脈をカバーしたのは5例（5.9％）であった。
術中エンドリーク：術後すぐにエンドリークが見つかったのは25例（29.7%）で.そのうち18例がI型エンドリーク（近位14例はバルーン拡張後に消失.遠位腸骨脚逆流4例は拡張後に消失.拡張腸骨脚に接続2）.II型エンドリークは治療せず.III型エンドリークは拡張後に消失5例でした。
3.術後合併症：術後腸骨動脈血栓症1例（1.2％）.塞栓術後に血流が回復.術直後対麻痺1例（1.2％）.治療後に両下肢の筋力と排便機能は回復したが排尿機能障害は残存した。術後肺内感染症2例（2.4％）.1例は治癒.1例は感染性ショックと多臓器不全で死亡.急性心筋梗塞2例（2.4％）.1例は治癒.1例は大量梗塞による心不全で死亡.1例は術後造影腎症で一時血液濾過を必要としたが治療後腎機能回復した。術後創部血腫3例（3.6％）.保存的治療により改善した。
2例は術後30日以内に急性心筋梗塞と感染性ショックでそれぞれ死亡した（死亡率2.4％）。
4.フォローアップ：このグループでは.69例が術後に外来または電話で効果的にフォローアップされ.フォローアップ率は84.1％（69/82）.フォローアップ期間は3ヶ月から5年で.平均28ヶ月であった。両側内腸骨動脈閉鎖術を行った5例のうち.3例は間欠性股関節跛行で.1例は重度の症状に対して内腸骨動脈バイパス再建術を行い.2例は保存療法で緩和した.感染性動脈瘤の3例のうち.2例は破裂出血を伴う感染性動脈瘤再発で死亡.1例は治癒した.白斑11例のうち.1名は欠損.2名は再発した。ロイコクリアのある11人のうち.1人は追跡調査不能.2人は仮性動脈瘤の再発で.うち1人は再ステントに成功.1人は仮性動脈瘤の再発破裂で死亡しました。
Discussion
腹部大動脈瘤は人の健康に対する大きな脅威であり.破裂した場合の死亡率も高いため.大きな動脈瘤（動脈瘤の外科治療の基準として.一般的に動脈瘤径5cm以上が用いられる）に対しては外科治療を主軸とすべき。腹部大動脈瘤に対する開腹手術は.現在では成熟した術式となり.経験豊富な医療機関では手術死亡率を5％以下にまで下げることができますが.腹部大動脈瘤患者の多くは高齢で全身性の動脈硬化性疾患や様々な合併症を有するため.手術リスクが大きく.開腹手術は侵襲が大きく回復に比較的時間がかかるとされています。
内膜式腹部大動脈瘤修復術（EVAR）は.従来の外科治療と比較して外傷が少なく.回復が早い比較的新しい治療法です。 EVARの臨床研究では.腹部大動脈瘤（直径5.5cm以上）患者1082人を内膜式治療群と従来の開腹手術群とに無作為に分けました。その結果.30日死亡率は内腔治療群1.7％.手術群4.7％（p5cm）.開腹治療群とステント群に無作為に振り分けられた患者さんは.30日死亡率および重篤な合併症発生率はステント群4.7％.手術群9.8%.全体の2年死亡率はそれぞれ10.3％と10.4％と判明しています。患者さんにとってのEVARのメリットは周術期に多く.開腹手術群に比べ痛みが少なく.回復が早く.QOLが良いことでしたが.長期死亡率や合併症率に大きな差はありませんでした。これは主に患者さん自身の動脈硬化性疾患や様々な合併症が関係していると考えられます。
EVAR技術は近年急速に発展し.現在ではより成熟した治療技術となっている。オーバーラップステント製品の更新も.EVAR技術の急速な発展を促進する重要な要因である。筆者の経験によると.以下の点を治療することがEVAR治療を成功させる鍵となります：
1.適切なステント固定ゾーン
一般的に.固定ゾーンの長さは近位腫瘍頸部で少なくともR1.5cm.遠位固定ゾーンでR1.0cmでなければならないとされています。適切なアンカレッジゾーンがあれば.その上のステントが大動脈壁にしっかりとフィットし.最近または遠くのI型エンドリークの発生を回避し.経腔修復という目標を達成することができます。近年.腎動脈や内臓動脈を含む近位ネックが短い動脈瘤に対しては.open-window法.あるいは枝付きステントを用いた内腔修復.あるいは内腔修復と動脈バイパスを組み合わせた複合（ハイブリッド）法が採用されることがあるが.いずれも臨床的には模索の段階である。当院では.腎動脈を巻き込んだ非常に短いネックの大動脈偽動脈瘤の2例が.それぞれ外側と両側の開窓術で治療成功しました。通常.解剖学的形状が良好な直径4～5.5cmの小動脈瘤に対しては.腔内修復により理想的な治療結果が得られることが文献で報告されている。腔内治療は.患者の合理的な全身評価を前提にできるだけ早期に実施することで.理想の治療結果が得られ.動脈瘤の拡大や動脈瘤頸部の短縮による腔内治療の機会損失も避けられる。
2.頸部角度と石灰化の影響
過剰な頸部角度はステントの安定性に影響を与え.特に頸部が石灰化し角度がある場合は腔内修復の失敗につながりやすくなります。一般的に.近位ネック角がR60度の場合.腔内修復を行うのは不適切と考えられています。まれに角度が60度以上.あるいは90度に近い場合も.十分な頸部の長さがあれば腔内修復を試みることができるが.バックアップとして反転手術が必要である。また.頚部の形態の不整.石灰化.テーパー形状.付着血栓などもオーバーラップステントの安定性やエンドリークの原因であり.総合判断のための症例選択において十分に考慮する必要がある。
3.エンドリークの予防と管理
大動脈内腔治療におけるエンドリークは通常4種類あります：I型エンドリーク：オーバーラップステントの近位または遠位端からの漏出.II型エンドリーク：下腸間膜動脈.腰椎動脈などの側枝からの血液逆流.III型エンドリーク：ステントの接続部からの漏出. IV型エンドリーク：オーバーレイ自体またはオーバーレイ孔からの漏出など。 I型とIII型のエンドリークは通常.管腔内修復に失敗しやすく.積極的な管理が必要であるが.II型のエンドリークはほとんどが自然治癒する。IV型のエンドリークについては.通常.内腔の圧力均一化と篩骨層での血小板凝集で速やかに閉鎖することができる。エンドリークの発生率は.当グループではステント留置直後の時点で29.7％であった。近位エンドリークは.腫瘍のネック部の石灰化.不整形.その上のステントの装着不良と関連しており.バルーン拡張および装着後に消失した。
4.血栓症の予防と管理
ステント内血栓症は通常.大動脈内腔修復術ではまれである。腸骨動脈に角度があったり.ひどくねじれたりして.ステントの腸骨脚の構造設計に横方向の骨折防止サポートがない場合.ステントの腸骨脚は骨折しやすく.流れが遅くなったり.中断したり.二次的な血栓症が起こりやすくなる。ある症例では.総腸骨動脈の角度のため.ステントリリースアンギオの際.ステント内の超硬質ガイドワイヤーの一時的な支持により.腸骨脚は大きく折れず.血流は妨げられなかったが.ガイドワイヤーを引き抜くと.ステントの腸骨脚は.側方折れ止め設計（通称ノーバックテンドン）がなく.腸骨脚はすぐに折れて腸骨動脈を閉塞し.ガイドワイヤーを再び挿入しバルーン拡張を試みるが効果がない。ステント留置は成功した。したがって.腸骨動脈にねじれや角度がある場合.骨折した腸骨脚による狭窄や閉塞を避けるために.背側腱付きの腸骨脚のステントを使用することが望ましい。
5.内腸骨動脈の閉鎖について
原則として.股関節や骨盤の虚血回避のため.内腸骨動脈の少なくとも片側を温存する必要がある。しかし.動脈瘤が両腸骨動脈を含み.開腹動脈瘤手術が困難な場合には.内腸骨動脈の閉鎖と同時に片側の内腸骨動脈を再建することもあります。このグループでは.第1期内腸骨動脈被覆が5例で術後に急性骨盤・腸管虚血がなく.3例が間欠性股関節行で.うち1例は症状が重くなり第2期内腸骨地再建.その他は保存治療により症状が徐々に緩和しています。両側内腸骨動脈第I相被覆術後に急性腸管・骨盤虚血壊死は起こらず.間欠性臀部跛行の発生率は31％であったことが文献で報告されている。両側内腸骨動脈第I相被覆術を受けなければならない患者に対しては.術後に症状をよく観察し.必要に応じて第II相内腸骨動脈再建術を再度行う必要がある。
6.仮性動脈瘤の管理原則
仮性動脈瘤は臨床的には比較的稀な疾患ですが.危険性が高く.明らかな疼痛症状を伴い.速やかに治療しなければ破裂しやすい疾患です。今回の偽動脈瘤の19例のうち.11例は白血病によるものでした。白血病による仮性動脈瘤は.臨床の現場ではあまり見られず.再発しやすいため.常に治療が課題となっています。白血病の仮性動脈瘤の治療の鍵は.管腔内修復技術だけでなく.より重要なのは.白血病の免疫療法にある。このグループの11例はすべて免疫療法を同時に行い.2例は自己休薬による仮性動脈瘤の再発.1例は二次的内腔修復術.1例は動脈瘤破裂による死亡.1例は追跡調査不能であった。今回死亡した感染性仮性動脈瘤の2例は.いずれも術前の抗菌治療が有効でない緊急手術であり.上乗せステント留置により救命されたものの.術後の抗感染時間が十分でなく.術後2～3ヶ月で感染再発による動脈瘤破裂によりともに死亡した。もう1例の感染性動脈瘤では.術前に6週間の厳密な抗菌薬療法（血液培養による抗菌薬選択）.術中にオーバーラッピングステント搬入時のシースへの抗菌薬ソーク注入.術中に上腕動脈をカニュレーションして動脈瘤内腔に1本のカーブカテーテルを設置.大腿動脈経由で腹部大動脈オーバーラッピングステントを移植する.という厳密かつ特殊な方法で管理したが.オーバーラッピングステントの閉鎖時には動脈瘤内腔閉鎖後.カテーテルを介して高濃度感受性抗菌剤を動脈瘤内腔に注入し.術後の抗感染症治療は4週間維持し.その後抗菌剤の経口投与を行った。このように.感染性動脈瘤の管理には.しばしば個別的な対策と主原因に対する積極的な治療が必要である。
結論として.腹部大動脈瘤の腔内修復術は.特に従来の開腹手術に耐えられないハイリスク患者にとって安全かつ有効な治療法であり.現在では腹部大動脈瘤の主要な治療選択肢の一つとなっている。その治療成功の鍵は主に適応.手術技術や技能.合併症管理.合併症治療の習熟にある。