静脈内動脈瘤修復術（EVAR）は.腹部大動脈瘤（AAA）に対する開腹手術の代替として1991年にParodiらによって導入されて以来急速に発展しており [1] .その適応範囲は静脈内技術や機器の更新に伴って拡大し続けている。 長期的な治療成績に影響を与える最も一般的な要因はエンドリーク.すなわち腫瘍腔内に血流が持続的に存在することである。
I. エンドリークの定義と病期分類
エンドリークは内膜修復に特有の一般的な合併症で.ステント型血管留置後にグラフトの内腔外.腫瘍の内腔内.隣接血管に活発な血流が存在することを指します。 また.近年では.管腔内圧力の持続や増大（Endotension）もエンドリークの定義に含まれることが示唆されている[3-5]。
エンドリークは一次性（術中または術後30日以内に発生）と二次性（術後30日以降に発生）に分けられ.一次性エンドリークには一過性のものと持続性（術後30日まで続くもの）があります。 エンドリークは.血液の漏れの原因によって4つのタイプに分けられ.Type I
：ステントタイプの血管が近位・遠位界面を含めて自己血管としっかりフィットしない場合に起こるエンドリーク。 Type II：腰椎動脈.下腸間膜動脈.中仙骨動脈.内腸骨
動脈などの側副血行路からの血液の戻りによる漏出。 タイプIII：ステント型血管が自ら界面を締めることができない.または人工血管が破裂することによるエンドリーク。 IV型：ステントで覆われた人工血管の織り込まれた隙間から形成される漏出。 II型エンドリークには.血流が流入路を持ち流出路がないIIa型と.血流が流入路を持ち流出路があるIIb型の2つのサブタイプがあります。 近年提唱された内膜症はV型内膜症に分類され.一部の学者はV型内膜症を4つのサブカテゴリーに分類し.見えない圧力伝導.不完全治癒内膜症.オカルトI型・III型内膜症.オカルトII型内膜症に分けています［3-5］。 しかし.筆者は.サブカテゴリーⅢをタイプⅠ・Ⅲエンドリークに分類すべきであり.いわゆる内反張りの主な原因として.①内臓動脈や側副血管からの血液の逆流がoccultで.その圧力は低く.CTAや超音波で必ずしも可視化できない場合がある.②腫瘍内腔の圧力に対して内臓動脈や側副血管の血流が等圧で.逆流した血が腫瘍内腔に入らないものの.この等圧が この圧力の均一化により.内腔の血栓が流動化し.圧力の伝達が継続的に行われる。 したがって.ある意味では.V型エンドリークもII型エンドリークと同様の範囲にある。
様々なタイプのエンドリークのうち.II型が最も一般的で.I型とIII型のエンドリークの管理については明確なコンセンサスがありますが.II型のエンドリークの管理については議論の余地があります [6] 。
CTAは今でもII型エンドリークの診断の主なツールであり.高い感度と特異度を有しています[7-9]。主にCT生データの取得方法について論争があり.遅延期（60-120秒.あるいは300秒遅延）に画像を取得すべきとの意見もあります[10-11]。 我々の経験では.II型リークの多くは動脈相では描出されない可能性があり.動脈相後期.静脈相.静脈相遅延を連続撮影してエンドリーク出現の全過程を観察できれば.診断率が向上するだけでなく.リークの起源を特定する補助として大きな助けとなる[12]。
実際.ドップラー超音波は.ほとんどの場合.下腸間膜動脈.内腸骨動脈.腰部動脈からの逆流性エンドリークを非常に明確に.正確に.リアルタイムで描出することができます。 しかし.超音波所見は.肥満などの患者の状態.腸の空気圧
.オペレーターの経験によって影響を受けることがあります。 一次性エンドリークに対しては.動脈瘤腔内に造影カテーテルを留置し.カテーテルを通して動脈瘤内撮影を行い.ステント型血管が解放された後にII型エンドリークの有無を確認したり.ステント型血管が解放されて画像取得が遅れた後に動脈撮影を行うこともあり.これもII型エンドリークの検出に役立つと言われています [13]. これを示すために選択的分岐動脈造影が必要なこともある。
III.II型エンドリークの臨床的予後
II型エンドリークは.診断されたエンドリーク全体の約40％を占めることがあります。 その診断率は術後30日目で10～25％.1年後で最大18.9％.1年後で最大10％である[14]。 低流量のエンドリークであるにもかかわらず.管腔が成長し続けることで腫瘍の破裂につながる潜在的な危険性がある。 このタイプのエンドリークは.ステントされた血管の設計や材料に直接関係するのではなく.むしろ個々の患者の内臓動脈の状態に関係する。太く.特許のある腸下動脈.特許があり.よく連絡している両側の内腸骨動脈はすべて.II型エンドリークの高リスク因子である。 また.Andre Marchioriら[15]は.II型エンドリークの危険因子を検討し.195例中28例にII型エンドリークが発生し.その発生率は13.4％であることを明らかにしました。 これらの症例はいずれも平均直径2.3mm以上の腰部動脈の特許が4本以上.直径2mm未満の自然治癒した腰部動脈が10本.直径2.7mmの自然治癒しない腰部動脈リークが18本でした。このことから.少なくとも直径2mm以上の腰部動脈がエンドリークの残存に関与していると考えられます。
II型エンドリークにいつ介入するかは.複雑で論争の的になる問題である。 文献的には.II型エンドリークは腹部大動脈瘤の晩期破裂につながり[17-18].全身血圧を動脈瘤腔に伝達することで破裂リスクを高めるという報告がある[19]。逆に.II型エンドリークは動脈瘤の破裂につながらないので経過観察でよいという確認の報告もある。 これらの議論に基づき.現在.II型エンドリークの管理に関して2つの意見がある。1つは即時介入を提唱し.もう1つは動脈瘤が著しく成長するか6ヶ月または12ヶ月以上持続する場合にのみ介入を推奨するものである［20-21］。 動脈瘤破裂の可能性があります。
我々の経験では.介入の必要性を示す最良の指標はやはり内腔修復後の経過観察に基づくものである：動脈瘤が成長を続けていれば.高い内腔圧で後期に破裂する可能性が高いが.動脈瘤が安定しているか縮小さえしていれば.後期の破裂リスクはそれに応じて低くなる。
ほとんどの研究者は.CTAをモニタリングツールとして選択し.II型エンドリークの介入が必要かどうかを判断するために.同部位の腫瘍の最大径を測定する。 一般的に.腫瘍径が5mm以上持続的に増加すると介入の合図となると考えられているが.Bargelliniら [23] は.腫瘍に対するII型エンドリークの初期の影響は主に腫瘍体積の変化で示されることから.腫瘍の体積モニタリングに提唱している。 これはII型漏れの患者への影響を判断するための補助となるが.ボリュームモニタリングは時間がかかり.普及が難しい。
V. II型エンドリークの治療
1.予防的介入
II型エンドリークを予防するために内腸骨動脈を塞栓することについてはコンセンサスがあるが.下腸間膜動脈や腰椎動脈の予防的塞栓についてはまだ異なる見解を持っている。 一般に.片方の内腸骨動脈を塞栓した方が.臀部筋の壊死や跛行の発生を避けることができ.両内腸骨動脈をカバーするステント型血管が必要な場合には.少なくとも一方の内腸骨動脈の再建に役立つ分岐血管製品が利用可能になった。carlら［25］は.ステントグラフトのリリース後.下腸間膜動脈を事前に塞栓して.II型エンドリークの防止に69例の研究を実施したが.その際 その結果.エンドリークの発生率は予防群で対照群よりやや低く.大腸壊死で死亡した患者は2名（3％）であったが.統計的に有意ではなかった。 Salvatoreら[26]は.同じデザインの管腔内スプリングリング塞栓術にフィブリン糊注入（2.5～5ml）を組み合わせた前処置を行い.その結果.前処置群対対照群のII型エンドリークの発生率は2.2％対15.2％（p＜0.05）.前処置群の腸骨枝血栓症発生率は1.6%.オープンインターベーションを必要とした腎動脈塞栓症1例.大腸壊死1例の報告があった 腸の部分切除が行われた。 下腸間膜動脈に対する選択的塞栓術は技術的に難しいだけでなく.遠位塞栓症を引き起こす危険性があり.腰椎動脈に対する選択的塞栓術は技術的要求が高いため成功率が低い。 一般的に用いられる塞栓材は.スチールリング.トロンビン.ゼラチン.Onyx（エチレンビニルアルコールポリマー）.バイオゲルなどがある。 さらに.液体塞栓材が腰仙骨側副動脈や前脊髄動脈を非選択的に塞栓することにより.麻痺を引き起こす理論的可能性もある [27,28] 。 全体として.これらの術前あるいは術中の塞栓術は魅力的に見えるが.大動脈内臓血管の術前塞栓術がII型エンドリークの発生率を下げるのに有効かどうかについては議論がある [29-32] 。 内臓大動脈が開存している患者の大部分はII型エンドリークを発症しないため.予防的管理は多くの患者に不必要なリスクをもたらす可能性がある[33]。
2.術後の再介入
II型エンドリークに対する現在の治療オプションには.経動脈的塞栓術.経腰椎穿刺塞栓術.経静脈塞栓術.トロンビン直接注入.腰動脈および腸間膜動脈の塊切除結紮.さらに の開腹手術が行われます。
文献によると[25].II型エンドリークは下腸間膜動脈よりも腰部動脈に多く.その発生率は最大で19％.下腸間膜動脈に関連するII型エンドリークの発生率は約3.6％と報告されています。 当センターの症例では.内腸骨動脈もII型エンドリークの形成に関与しています。 EVAR後の腰部動脈は解剖学的に特殊な位置にあるため.直接塞栓術の成功率は低く.約33％しかなく.我々の結果と一致する。 直接塞栓に成功した症例では.そのほとんどが内腸骨動脈からのアクセスであり.一部の著者 [34] は大静脈から内腔に直接アクセスして腰部動脈の直接塞栓を行い.技術的成功率は92％（失敗1例）.治療前の平均内圧75±31.5mmHg 治療後の平均圧16.5±12.2mmHg.腫瘍の最大直径の平均減少3mm（2-）であることが分かった。 10mm）.全体の成功率は83％（10 vs 12）であった。 直接塞栓術が不可能な場合.経皮的動脈内直接塞栓術やヘマグルチニンやフィブリン糊の動脈内注入が用いられる。 その根拠は.ヒトの凝固カスケードを活性化してフィブリン塊を形成し.生分解性の接着性組織シールを作り.内腔の血流遮断や液圧伝達を防止する作用である。 下腸間膜動脈の塞栓術は.ほとんどが上腸間膜動脈からRiolans archを経由して行うことができ.技術的成功率は80%までと報告されている[34]。
Solisら[35]は.10人のII型エンドリーク患者で経動脈的治療の高い失敗率を報告し.そのうち6人はまだエンドリークが持続していた。Chuterら[36]は.11人の原発性II型エンドリークの治療に経動脈的アプローチを用い.1例のみ追跡調査で満足が得られた。Thehiら[37]は第1期における経動脈塞栓の成功率を20％と報告していた。 もわずか20％であった。 Type II
のエンドリークの挙動は動静脈奇形に似ており.そのため1本の違反血管の塞栓だけではあまり効果がないことが示唆されている[38]。 このことから.治療はエンドリーク内腔の完全塞栓を目指すべきであり.そうでなければ1本の血管を塞栓するだけでは.他の隣接する血管で逆流が起こることを
許すことになる。 Baumらによる別の研究[39]では.20例がIMAの経動脈的塞栓術を受け.13例が直接経腰椎的塞栓術を受けたが.前者では16例の失敗が認められ.後者ではわずか1例の失敗だった。 これは.エンドリーク内腔に直接経腰椎穿刺塞栓を行うことで.側副血管の連絡を遮断しやすくなり.塞栓がより確実となるためと考えられます。
Wisseliink [40]によって最初に提案された.下腸間膜動脈または腰部動脈を閉塞するチタンクリップを適用した後腹膜結紮は.違反血管が腰部動脈の複数セットである症例で.内腔法では解決が困難であるためより適切であると考えられる。 難点は.術者が腰椎切除術に熟練している必要があることと.侵襲性が高いことである。