肝臓外科手術における腹腔鏡下手術の使用は.特に腹腔鏡下肝切除術が少数の医療センターでしか実施できず.そのほとんどが解剖学的でない小さな肝切除術であるため.まだ手探りの段階にある。 このような現象の主な原因は.肝切除時の外傷性出血のコントロールの難しさにある。 肝切除時の外傷性出血を抑制する主な方法は肝門脈流遮断術であるが.腹腔鏡下肝切除で肝門脈流を完全に遮断すれば術中の外傷性出血は減少するが.残存肝の虚血再灌流障害や消化管打撲などの弊害が生じ.出血量を減少させながら新たな外傷を来すことになり.低侵襲腹腔鏡手術の目的に反する。 また.肝切除時に切片管を明瞭かつ効果的に可視化することも.外傷性出血を抑制するための重要な鍵であるが.国内外で通常使用されている超音波ナイフ.Ligasure.アルゴン凝固装置.マイクロ波ナイフなどの肝切除器具は不十分であり.潜在的な危険性もあるため.広範な肝切除をうまく行うことができない。 I.腹腔鏡下区域肝血流ブロック法 肝切除時の外傷による出血を抑制するために.腹腔鏡下肝切除術では肝門部全血流ブロック法が用いられている。 この方法は術中の外傷出血を抑えることができるが.肝門部血流遮断後は全身の血行動態が大きく変化し.肝臓全体が虚血状態にある時間が長くなり.消化管への血液の還流が阻害されるため.肝臓の虚血再灌流障害や消化管のうっ血が生じ.手術の外傷性が著しく高くなる。 腹腔鏡下肝切除術を行う目的の一つは手術外傷を軽減することであり.全肝血流遮断法は低侵襲腹腔鏡手術のコンセプトにそぐわず.肝血流遮断の最適な方法でないことは明らかである。 我々は.主に腹腔鏡下半肝切除術で用いられる腹腔鏡下区域肝血流遮断法を提案する。 この手技は.全肝血流遮断と同様に術中出血を抑制し.肝臓温存側への血液供給に影響を与えず.全身血行動態にほとんど影響を与えない。 腹腔鏡下肝局所血流ブロックを施行する手順は単純であるが.施行は困難であり.リスクも高い。 主なリスクは.手術中に血管やその分枝を損傷することによる出血であり.開腹手術に切り替えることが可能である。 したがって.肝門部管郭清のために局所肝血流ブロックを行う場合は.肝門部の管構造を保護するために鈍的剥離を用いなければならない。 われわれはパンチサクション鈍的剥離法を用いて手技を行っている。 鈍的剥離は.パンチサクションまたは腹腔鏡下多機能手術用剥離器を用いて行う。まず肝頭十二指腸靭帯を開き.総肝管前壁が現れるまでパンチサクションで肝管前方の脂肪組織を押しながら吸引する。鈍的剥離は引き続き左へ進み.胸肝動脈を剥離し.さらに胸肝動脈を上行して左右の肝動脈とその分岐部を明らかにし.その時点で必要に応じて対応する肝動脈を処置する。 門脈は肝十二指腸靭帯の後方にあり.左右の門脈の分岐部は非常に高い位置にあるため.剥離が困難である。 肝動脈の対応する枝を切断した後.肝動脈遠位枝の切断端を持ち上げ.門脈と対応する枝の分岐部を鈍的剥離で分離し.対応する門脈を吸収性クリップでクランプする必要がある。 この時点で.肝局所流の遮断（肝臓への流入）は完了し.片側の肝臓表面には著しい虚血性変化が認められる。 理論的には.領域肝流閉塞には入口流閉塞と出口流（肝静脈）閉塞の両方が含まれるが.出口流（肝静脈）閉塞はあまり重要でも必要でもないと考える。 多くの著者が肝切除前に肝静脈を治療することに強い懸念を抱いている主な理由は.肝切除中に肝静脈を分離して治療を行うことができず.そのためにEndo-GIAを使用することが多いのですが.これはやや盲目的であり.肝静脈の一部をクランプしてしまう可能性があり.肝静脈出血や空気塞栓症を引き起こし.患者の生命を危険にさらすことさえあるからです。 そのため.これらの著者は.肝静脈を分離して管理しようと.肝切開の前に意図的に第二肝門部に行くことが多い。 これは成功する可能性はほとんどなく.分離剥離の過程で下大静脈や肝静脈からの出血を引き起こしやすく.一旦出血が起こると止血のために中間開腹が必要となるが.これらの部位からの出血は開腹下でも管理が困難である。 したがって.肝切除前に意図的に第2肝門部を剥離し肝静脈を閉塞することは推奨しない。また.肝切除前にやみくもに大きな縫合糸で肝静脈をランシングして対処することも推奨しない。 腹腔鏡下肝局所血流遮断術の利点は以下の通りである：(1)外科的管理が必要な半肝流入のコントロールは.全肝門脈流入遮断術と同様であり.術中の肝外傷出血を有意に減少させることができる。 (3) 半肝血流遮断後.温存側の肝臓への血液供給は影響を受けず.虚血再灌流障害の発生を避け.低侵襲腹腔鏡手術の目的を十分に反映し.特に肝硬変などの基礎疾患を有する患者に対して.術後合併症の発生率や罹患率.死亡率を低下させることができる。 (4)局所肝血流遮断は時間制限がないため.快適な術中操作が可能であり.肝血流遮断の時間制限による急激な肝切除による血管などの隣接組織への偶発的損傷を避けることができる。 肝臓は大きいため.肝内管も多く.肝実質内での分布も不規則で.肝実質内の管の通り道を示す標識も肝表面にない。 国内外で肝切除に一般的に使用されている器具は不十分で.危険性があり.高価である。 現在.腹腔鏡下肝切除に使用されている主な器具は以下の通りである。 1.マイクロ波ナイフ：肝臓の接線上の肝実質の凝固に使用され.肝切除後に接線上の肝組織と一部の管が凝固される。 しかし.接線上の一部の太い管はマイクロ波では凝固できず.凝固に要する時間が長く.凝固した肝組織が厚く.術後に壊死組織が多く残ると.二次感染や肝膿瘍の形成の原因になりやすい。 また.マイクロ波プローブを肝実質に刺入する際.深部の太い血管を刺すことによる出血の危険性がある。 2.アルゴン凝固装置：アルゴンレーザーの高エネルギービームを使い.肝切片に厚さ3mmの痂皮（かさぶた）を形成して止血するが.それ自体に解剖学的機能はない。 3.Ligasure血管閉鎖システム：高周波電気エネルギーと血管顎圧を組み合わせて.人体組織のコラーゲンとフィブリンを溶解・変性させ.血管壁を溶解して透明な帯を形成させ.永久的な内腔閉鎖をもたらす。Ligasureは分離した管だけを治療できるが.分離した管自体を剥離する機能はない。 4.超音波ナイフ：肝臓を切開する道具の中で.解剖学的効果を持つ唯一の道具である。 超音波振動の原理で肝細胞を破裂させ.強靭で緻密な管構造を残し.管の太さに応じて治療する。 しかし.肝硬変患者に対しては.その剥離に非常に時間がかかり.必要な手術時間も長い。一方.中国の肝疾患患者はほとんどが肝硬変を伴っているため.その臨床応用には限界がある。 5.内視鏡的線状切開閉鎖術：肝組織を切開しながら.肝実質内の閉じた埋没管を切開することができ.理論的には術中出血を効果的にコントロールできる。 しかし.実際には2つの問題がある。第1に.リニアカッターは肝組織の薄い層しか切断できないが.肥大肝の場合は層状に切断する必要があり.層状に切断する場合.肝実質へのカッターの挿入が比較的盲点となり.肝内管を損傷する危険性がある。第2に.肝組織を切断して閉鎖するたびに内視鏡リニアカッターの長さが制限され.肝実質の遠位端に位置する管が1回の切断で部分的に切断されることがあり.出血量が多い。 部分的に切断されて出血を起こすこともある。 6.腹腔鏡下多機能手術用穿孔器：上記の肝切除器具の限界と欠点に対応するため.我々は肝切除を行うための腹腔鏡下多機能手術用穿孔器を考案した。 その最大の利点は.比較的短時間で肝切片の各微小管を分離・剥離し.それに応じた処置ができることである。 傷口は電気凝固して焦げた層を形成し.出血や細い血管を効果的にコントロールし.切断しながら凝固することで出血を時間内に抑えることができる。 太い血管はチタンクリップや吸収性クリップで閉じてから郭清するため.肝郭清中の出血はほとんどなく.気腹状態で静脈の郭清端から空気が循環系に入ることによる空気塞栓症も回避できる。 我々は.腹腔鏡下多機能外科用ディセプターが.現在.腹腔鏡下肝切除の理想的なツールであると考えている。