現在.ACL再建術では自家製N-cord tendon graftの使用が最も一般的であり.移植片の固定方法は術後の経過を左右する重要なポイントとなっています。
再建されたACLの初期の生体力学的特性は.移植片の特性.固定部位の骨密度.腱-骨固定装置の生体力学的特性の3つの要因によって決定されます。 一般的な移植片のNコード腱の強度と剛性は.通常のACLよりも高く.ACL再建に必要な条件を十分に満たすことが可能です。 固定部位の骨密度は客観的には変化しないので.固定装置のバイオメカニクス的特性は再建ACLのバイオメカニクスにとって最も重要である。
一般的な固定方法は数種類用意されています。
界面活性剤
インターフェイシャルスクリューは.脛骨側だけでなく大腿骨側にも使用することができます。 大腿骨外側固定では.固定点をACLの解剖学的停止点に近づけるために.関節鏡下で大腿骨トンネルの端にねじ込むことも可能です。 界面スクリューには.金属製スクリューと再吸収性スクリュー（一般的にはポリエチレンレブリン酸製）の2種類があります。 両者は強度や腱グラフト固定に対する臨床的有効性において類似している。 金属製スクリューの鋭いネジ山は腱グラフトへのダメージが大きく.再吸収性のスクリューが好まれますが.骨溶解.骨壊死.骨道の拡大.関節腔への脱落が報告されています。 腱端の引張強度は.編組縫合後に界面スクリュー固定することで向上し.Nコード腱の編組対非編組の界面スクリュー固定の実験では.最大荷重と引張剛性の点で前者が強いことが示されました。
インターフェイススクリューは偏心して固定されているため.位置決めポイントの偏心量に差が出る場合があります。 イントラフィックス固定法は.これまでのインターフェイススクリューと異なり.腱を骨道の片側に絞り込むのではなく.多裂筋腱の中心から半径方向に絞り込んで拡張させる点が特筆されます。
Hayesらは.4本のNコード腱の中心部での固定が.腱の周囲での固定よりも機械的に強いことを示しました。 イントラフィックスの利点は.現在.次のように考えられています。
(1) 確定的固定
(2)グラフトへの固定力の均一性。
(3) ネイルシースの回転防止ネジが.接合面への過剰なネジのアクセスを制限する。
エンドボタン固定
Endobuttonは現在.大腿骨外側に使用されており.ACLN腱再建術の定番である大腿骨外側固定法として認知されており.インターフェイスネイルよりも強固な固定を実現しています。
(1) 大腿部の軟部組織の切開を必要としない。
(2) 固定点が皮質骨上にあり.骨粗鬆症の影響を考慮する必要がないこと。
(3) Nコードテンドンの必要長さを短縮できる。
（移植片固定位置が通常のACLの解剖学的停止位置から離れているEndobutton固定では.骨路内での移植片の微小運動や関節液の浸潤が起こり.骨路が拡大し腱や骨路の治癒に影響を与えるほか.編組バンドで吊り上げた腱とEndobuttonの接続部にせん断応力が生じ.腱が損傷しやすくなります。 なお.腱をエンドボタンから編み込みバンドで吊り下げる場合.バンドが長すぎると腱と骨路の有効接触面積が減少し.腱と骨の治癒にも影響が出ますのでご注意ください。
CrossPin固定
クロスバーの吊り下げによる内固定法「トランスフィックスII法」。 1998年にClarkとWolfが提案したこの方法は.独創的な設計で.長年の努力の結果.その手法と装置は確立されたものとなっている。 一般に.ACLグラフトの大腿骨外側ストップの固定には.安全性.信頼性.確実性が高いとされています。 その利点は明らかで.トンネルの直径が移植片の直径と同等であるため.吊り下げられたクロスバーが腱の戻り口を通過する際に.腱がトンネル上部を中心に圧迫され.腱と骨道の接触面および摩擦付着力が増加し.骨道と腱の治癒が容易になることである。 インターフェイススクリューと比較して.インターフェイススクリューが腱に与える切断効果を回避することができます。 Endobutton固定とは対照的に.骨道における移植片の「輪ゴム効果」や「ワイパー効果」を回避することができます。 チタン製のクロスバーや.生体吸収性のクロスバーも登場しています。
また.ダブルクロスボルト固定（リジッドフィックス）方式もあります。 この方法はTransfixと似ていますが.吊り下げ固定ではなく.2本のクロスピンネイルを縦に交差させて再建したACL大腿骨のエンドストップを固定するため.Transfixよりも強度が高いのが特徴です。 そのメリットは
(1)シングルクロスバーやインターナルバックル固定方式よりも関節線に近く.横ピンでの腱の滑りが少ないため「ワイパー効果」を抑えることができる。
(2) トンネルの直径に合わせて腱を強く圧迫し.微小な動きや関節液の侵入を防ぐことで.骨道拡大の大きさを大幅に軽減。
(3) インターフェースコンプレッションスクリューによるトンネル後壁の崩壊がないこと。
(4）グラフトが骨路と360°接触し.腱骨治癒を促進する。
腱結びインレー法
N cord tendonの再建を伴うACLの大腿骨外側停止部の固定方法で.N cord tendonの両ストランドの中間部に結び目を作り.ボトルネック状の大腿骨トンネルに埋め込む方法である。 そのメリットは
(1)内固定が不要になり.コストを削減できる。
(2)固定点を通常のACLの停止位置に近づける。
(3) 大腿骨トンネルが小さく.将来の再置換が容易である。
(4) 腱と骨の治癒を促進する生物学的内固定法。
また.腱節に自家骨塞栓を埋め込む腱節骨塞栓法もあり.固定を縫合・結紮することで骨塞栓が外れないように注意し.骨粗鬆症による腱節のずれや.腱節に比べて瓶型トンネルの内開きが大きくなりすぎることを避けることができます。
ACL再建におけるグラフト固定の選択は.年齢.患部の骨質.患者の経済力.術者の固定方法の習熟度などを考慮して行う必要があります。