この10年間で.B型慢性肝炎の治療は大きく進歩し.かつての肝保護療法や酵素低下療法から.抗ウイルス療法を中心とした総合治療へと発展し.病状は安定し.それ以上の進行はなく.患者さんは通常の仕事と生活を維持できるようになり.一部のB型肝硬変患者では.予想外の改善（良い方へ逆転）と著しいQOLの向上さえ見られるようになっています。 国内外でB型慢性肝炎の予防と治療に関するガイドラインが導入され.常に更新されていることから.中国でも抗ウイルス治療の概念が広まっています。 しかし.過剰治療や治療ミスなど.不合理な治療が行われている現象もあります。 では.合理的な治療とは何かというと.抗ウイルス剤治療において.患者さんに適した有効な薬剤を適切な時期に選択し.標準的な方法で治療効果をモニタリングすることが.いわゆる合理的治療と呼ばれるものです。 国内外のB型慢性肝炎ガイドラインを十分に吸収・理解し.当院の臨床で蓄積された経験をまとめ.合理的な治療について議論したい。 慢性HBV感染症の自然経過は.一般に免疫寛容期.免疫クリアランス期.不活性期.再活性化に分けられる。 免疫寛容期と不活性期は.肝障害が少ないため臨床的に有害な結果をもたらすリスクが低く.一般に抗ウイルス療法は必要ないとされている。 現在の抗ウイルス療法は.主にウイルスを抑制するものであり根絶できるものではなく.長期的な効果は限定的であること.また長期的な治療の継続が求められることが多いことを考えると.より慎重に治療のタイミングを選択することが重要であると考えられます。 抗ウイルス療法の開始または遅延を決定する前に.患者の年齢.状態.薬剤の有効性および副作用の可能性.病状の徹底的な評価.病期およびHBV複製状態の明確化.予測可能な将来における肝硬変および肝細胞癌のリスク.ならびに疾患の自然寛解の可能性について慎重に検討しなければなりません。 抗ウイルス療法の一般的な適応：主に免疫クリアランス期に入ったHBeAg陽性のB型慢性肝炎と再活性化期に入ったHBeAg陰性のB型慢性肝炎を対象としています。 中国の新版B型慢性肝炎予防・治療ガイドラインによると.（1）HBeAg陽性患者のHBV DNA≧105コピー/ml（2000IU/ml相当）.HBeAg陰性患者のHBV DNA≧104コピー/ml（2000IU/ml相当）.（2）ALT≧2×ULN（正常値の高いもの）.インターフェロンで治療する場合.ALTは≦0.5mgでなければならないとしています。 10×ULN.血清総ビリルビン＜2×ULNであること.（3）ALT＜2×ULNであるが.肝組織学的に著しい炎症性壊死または線維化が認められること。 関連する海外のガイドラインと我々の経験によれば.以下の患者には即時の抗ウイルス療法が必要です：（1）HBV感染による肝不全および代償性肝硬変の患者.これらの生命にかかわる重篤な肝臓疾患は.HBVDNAが検出でき次第.疾患の安定化および生存率の向上に役立つとともに.肝臓移植患者の術後のB型肝炎再発の割合リスクを低減するためにヌクレオシド（酸）類似物質を投与すべきであり.また (短所より長所の方が多い）。 (2) 代償性肝硬変の患者は重篤な合併症のリスクが高いため.積極的な抗ウイルス治療を行うべきである（当ガイドラインでは.ALT上昇にかかわらず.HBeAg陽性患者はHBV DNA ≧104 copies/mL .HBeAg陰性患者はHBV DNA ≧103 copies/mLと規定している）。 信頼性の高いエビデンスに基づく医学的根拠により.抗ウイルス療法は疾患の進行を止め.重篤な合併症のリスクを低減するだけでなく.一部の患者では予想外の逆転効果を示し.患者さんに利益をもたらすことが明らかにされています。 (3) B型肝炎の急性増悪を引き起こす危険性のある腫瘍化学療法や免疫抑制療法を受けているHBsAg陽性患者についても.治療開始前に予防的抗ウイルス療法を実施すること。 抗ウイルス療法を怠ったために肝炎活性が誘発され.重症肝炎になったケースを何度か見ています。 主な対象：（1）HBeAg血清学的自然転化をまだ起こしておらず.著しい活動性炎症と線維化を有し（抗ウイルス療法の適応あり）.B型肝炎肝硬変を発症しやすいHBe抗原陽性高齢者（30代後半から40代前半）には.有効な抗ウイルス療法を行い.疾患の進行をほぼ停止または遅らせることができるようにすべき。 (2)HBeAg陰性のB型慢性肝炎患者（多くは再活性化期）で.B型肝炎抗ウイルス療法の適応がある場合は.抗ウイルス療法を実施すること。 (3) 高齢（40歳以上）の慢性HBVキャリア（HBsAg陽性.HBeAg陽性または陰性.HBV DNA陽性.ALT正常が特徴）患者.特に男性またはHCCの家族歴を持つ患者は.綿密にフォローアップし.ALTの変化や疾患進行の証拠（例：脾臓肥大）についてダイナミックに観察し.肝組織学がタイムリーに発見できるよう強く推奨されます。 キャリアからB型肝炎患者への部分的な転換と積極的な抗ウイルス治療。 当面の間.抗ウイルス療法を必要としない患者：（1）HBeAg陽性の若年B型慢性肝炎患者.特に初発肝炎の患者であって.予見できる将来において肝硬変および肝癌の発症リスクが低く.自然にHBeAg血清転換する可能性があり.当面の間抗ウイルス療法を行わない（米国ガイドラインおよび最新のアジア太平洋ガイドラインともに3～6か月の観察を推奨）.但し.下記の証拠がある場合はこの限りではない。 は.進行性の肝疾患の存在を示唆する。 HBeAgの自然セロコンバージョンが起こった場合は.抗ウイルス療法を省略することができます。 トランスアミナーゼ値が高い（≧10×ULN）患者は.プロトロンビン時間およびビリルビン値に照らして慎重に分析し.重症肝炎の素因があれば速やかに抗ウイルス治療を行うべきである。プロトロンビン時間およびビリルビン値が高くない場合は.一時的に観察する必要があり.我々の臨床経験では.かなりの割合の患者が自然な血清転換を起こして.不活性相に移行するであろう。 抗ウイルス剤治療を遅らせたり.回避したりすることで.患者さんの負担を軽減し.医療資源を節約することができます。 (2）不活性HBsAgキャリア（HBsAg陽性.HBeAg陰性.HBV DNA陰性.ALT正常を特徴とする）は.通常の環境下では抗ウイルス療法を必要としない。 (3) 免疫寛容期にある慢性HBVキャリアも抗ウイルス治療には適さない（メリットが少なくデメリットが多い）ため.国内外のガイドラインでは推奨されていない。 市場には.利益至上主義で.多くの虚偽・不正確なプロパガンダによって.これらの患者を耐性や不活性の段階で盲目的に治療し.患者に多くのお金を無駄に使わせている医療機関がまだ存在するのである。 今日のB型肝炎治療は「多剤併用」の時代に入り.患者さんは選択肢が増えることで混乱しがちです。 現在.B型慢性肝炎の定期治療薬として.インターフェロンとヌクレオシド類似化合物の2種類.すなわち一般的なインターフェロンa.ペグインターフェロンa.ラミブジン.アデホビル.エンテカビル.テルビブジン.テノホビルの7種類の抗ウイルス剤が使用されています。 客観的.科学的に評価すると.これらはすべて医学的に研究され.臨床的に広く使われている有効な薬であり.エビデンスに基づいたハードなものですが.いずれもまだ理想的なものでもありません。 インターフェロンは.HBeAgおよびHBsAgの血清転換率が高く.治療期間が限られているという利点がありますが.抗ウイルス効果は中程度で副作用も大きく.ヌクレオシド類似化合物は.強力な抗ウイルス効果.経口投与.忍容性が良いという利点がありますが.中止後に再燃しやすく.長期間の治療が必要という欠点があります。 これらの薬剤にはそれぞれ特徴があり.適切に使用することで.より満足のいく結果を得ることができます。 大切なのは.医師が患者さんの利益を第一に考え.患者さんにとって最善の方法をとることであり.患者さんは医師と一緒に自分の経済的余裕に応じて長期治療に最適な薬剤を選択し.標準的で最適な治療法を遵守することです。 新ガイドラインの精神と我々の経験によれば.インターフェロン療法を好む若い患者（30歳未満）.特に妊娠可能な年齢の女性は.限られた治療コース（半年から1年）内で治療段階を完了し.高いHBeAg血清転換目標を達成することができるかもしれません。HBeAg陽性の慢性B型肝炎の最適治療レジメンとしてチビブジンが選ばれた場合.より迅速にウイルス抑制とHBeAg転換が達成できる可能性もあります。 また.HBeAg陽性のB型慢性肝炎に対してチビブジンを最適化したレジメンを使用すれば.ウイルス抑制とHBeAg転換の「ダブルターゲット」をより早く達成することができるかもしれません。 特にHBe抗原陰性B型慢性肝炎の中年患者（30～50歳）は.耐性率の低いエンテカビルがあれば.安全に長期治療が可能です。また.ウイルス量が少ない人は.同じく耐性率の低いアデホビルを長期治療することも可能です。 高齢者（50歳以上）.特にB型肝硬変患者では.ラミブジンをベースとした最適な治療を行い.効果が不十分で耐性化傾向のある患者にはアデホビル併用療法を早期あるいは早期に追加するか.高ウイルス量の患者の初期治療にラミブジン-アデホビル併用療法を使用すれば.薬剤耐性化の予防や遅延に有効で.安全に長期治療を実施できる可能性があります。 結論として.中国では上記の7剤はすべて第一選択薬であり.実務的には.長期治療の観点から患者さんの負担を考慮しつつ.患者さんに適した薬剤を選択しています。 陳菊部長が指摘したように.「技術的な内容を反映し.かつ既存の国力.基礎医療の値ごろ感.大衆の経済力に適合した標準的な治療プロトコルを開発し.大衆が真にその恩恵を受けることができるようにすべきである」。 標準化された有効性モニタリング インターフェロンの有効性は.初期の抗ウイルス反応を観察するために.12週と24週に血清HBVDNAレベルを検査することによってモニタリングする必要があります。 欧州のB型肝炎予防・治療ガイドラインでは.インターフェロン治療12週間後に血清HBVDNA量がベースラインから1 log値未満しか減少しない場合.これを一次反応なしと定義し.そのような患者の長期成績も悪く.インターフェロン治療を中断してヌクレオシド（酸）アナログに置き換えることで.不必要な浪費を減らすべきとされています。 現在の研究では.インターフェロン治療の長期的な効果を予測するには.HBsAgとHBeAgの力価の変化の方が有用であることが分かっています。 ヌクレオシド（酸）アナログの有効性のモニタリング B型慢性肝炎治療後のヌクレオシド（酸）アナログのモニタリングは.ロードマップの考え方を応用して行うことができる。 B型慢性肝炎治療におけるヌクレオシド（酸）アナログのロードマップの概念は.2007年にKeeffeらによって提案され.治療中の定期的なモニタリング.その結果に基づく薬剤の安全性.患者のコンプライアンス.治療効果の評価.長期効果の予測.長期治療反応率の向上のための治療の個別化のためのオリジナル治療レジメンの評価.調整.最適化.が中心である.とされました。 長期的な治療反応率の向上と薬剤耐性の低減を目指します。 現在.ロードマップでは.HBVDNAのモニタリングポイントを12週と24週に定めており.アドヒアランスが良好な状況において.ヌクレオシド（酸）アナログで12週目に1 log IU/mL未満.24週目に2 log IU/mL未満のHBV-DNA減少を.レジメンを変更しての一次反応なしと定義しています。 24週時点で完全ウイルス応答（血清HBV DNAが検出されない）が得られた患者については.治療レジメンを変更する必要はない。 部分ウイルス学的反応（24週時点でHBV DNAがベースラインから2 log IU/mL以上減少し.検出下限値以下と定義）は.できるだけ早期に交差耐性部位を持たないヌクレオシド（酸）アナログを併用した治療を行うこと。 初期治療にはラミブジン.テルビブジンまたはエンテカビルを使用し.反応が悪い場合はアデホビルを追加する（海外では.腎毒性の相対リスクが低く.最も強力にウイルスを抑制するテノホビルが好ましい）；アデホビルの初期反応が悪い場合はラミブジン.テルビブジンまたはエンテカビルを追加することができる。 国内外の研究および我々の経験では.ラミブジンやテルビブジンであっても.最適化された治療を行えば.最終的に長期治療に非耐性であり.最終的に治療目標を達成する患者の割合が高く.治療費をかなり節約でき.併用薬の使用で起こりうるリスクも避けることができます。 さらに.早期併用療法は.奏効が不十分な患者さんでは24週間.奏効が不十分と思われる患者さんではさらに早期（12週間）に実施しても.その効果は極めて良好なままです。 したがって.少なくとも今日の国情・民情に合った成功の選択肢であると著者は考えている。 B型慢性肝炎に対するインターフェロンアナログ療法は.通常.6ヶ月間（通常のインターフェロン）および12ヶ月間（ペグインターフェロン）投与し.それぞれ奏功した場合に1年以上に延長して有効性を高めることができます。 B型慢性肝炎の治療におけるヌクレオシド（酸）アナログ製剤には.HBeAg陽性およびHBeAg劣性慢性肝炎ともに最低1年間の基礎療法と強化療法があり.前者はHBVDNAが検出下限値以下.ALT正常化.HBeAg血清転換が必要.後者はHBVDNA検出下限値以下でALT正常が必要となります。 これに基づいて強化療法に入り.それぞれ1年以上.1.5年以上（6ヶ月間隔で見直し）据え置きとなります。 この基準で中止した患者さんでも.最近になって再発する割合が高いため.関連するガイドラインでは.これが最低限の治療コースであることを強調し.再発を抑えるために適切な延長治療を推奨しています。 欧州のガイドラインでは.治療のエンドポイントを望ましいもの（抗HBs抗体を伴うか伴わないHBsAg消失の持続）.満足なもの（HBeAg血清転換の持続）.満足でないもの（HBV DNA検出不可の持続）に分類しています。 満足のいくエンドポイントは.より現実的でHBeAg陽性患者が達成できるものであり.満足以下のエンドポイントは.HBeAg血清転換を達成していないHBeAg陽性患者およびHBeAg陰性患者の基本目標である。 当院の臨床の総括から.治療方針は3つに分類されます。(1)できるだけ若い患者さんに行う限定的な治療方針で.そうでないと長期・生涯治療は患者さんに大きな経済的負担と精神的負担をもたらすことになるからです。 エンドポイントが満足または準満足に達した若い患者に対しては.治療コースを適切に延長し.その後観察のために中止することができる。 中止後はHBVDNA指標を注意深く観察し.ウイルスのリバウンドがあれば抗ウイルス療法を先行させることができる。 特にHBeAg陽性の若年者では.インターフェロンの限定コースが選択できるほか.HBeAg血清転換率の高いチビブジンが選択でき.「ダブルターゲット」の達成と満足のいくエンドポイントが期待できます。 (2) 長期治療 主に中高年のHBeAg陰性患者で.肝硬変や肝細胞癌への進行リスクが高く.ヌクレオシド（酸）アナログ療法を中止しても再発しやすい患者には.HBsAgが消失するまで長期治療が推奨されるようになりました。 (3）生涯治療.肝硬変や肝細胞癌の高齢者に対し.現在.国内外のほとんどのガイドラインが生涯治療を推奨しており.デメリットよりメリットの方が大きい。