著者は1978年.注射性大殿筋拘縮と呼ばれていた当疾患の20症例を報告し.20年間の症例の蓄積と臨床治療経験を経て.当疾患の理解はさらに進んだ。 PLA総合病院での246症例の観察によると.注射後に収縮する筋肉は大殿筋だけにとどまらず.中殿筋や小殿筋を巻き込む症例もあった。 そのため.この疾患は注射性大殿筋拘縮と呼ぶのが適切である。
[病態と病態生理]
主な病的変化は.大殿筋上部の筋組織の線維性瘢痕化であり.筋組織は線維性瘢痕組織に完全に置換される。 病変は幅約2～7cmで.深さは筋肉全体を含む。 線維性拘縮部と正常筋との境界は不明瞭で不均一である。 線維性拘縮域の方向は大殿筋線維の方向と同一である。上記の病理学的変化は大多数の症例で典型的なものであり.治療症例数が増えるにつれて.いくつかの非典型的な病理学的変化が確認される。
PLA総合病院における大殿筋拘縮246例の手術所見によると.4例では筋線維拘縮病変が大殿筋のほぼ全体に及んでおり.拘縮帯の境界を識別することが困難であった。 また.大殿筋自体の重大な病理学的変化を伴わない大殿筋筋膜の肥厚が11例で認められた。 3例では.坐骨神経が収縮した大殿筋に癒着し.坐骨神経が大殿筋分節内で脱臼していた。
著者の剖検観察によると.大殿筋注射の標準的な部位は大殿筋の上外側4分の1.別名上外側4分の1である。 この部位は大殿筋の上半分であり.大殿筋筋内注射が正しく行われ.針が適切な深さに挿入されれば.薬剤が大殿筋に注入されることは間違いない。 動物や死体において.筆者はまた.筋肉に注入された薬物は.全方向に円形に広がるのではなく.筋繊維の方向に広がることを観察している。 これが.大殿筋の拘縮が塊としてではなく.筋繊維の方向に筋膜として常に現れる理由である。
どのような注射剤も刺激性があるが.人体組織に対する刺激の程度は.薬剤の分子構造や分子群の大きさによって異なる。 ペニシリン系.特に溶媒のベンジルアルコールは.一時的な局所鎮痛効果はあるものの.溶媒が筋肉組織に対して強い刺激作用を持っています。 注射を繰り返すと.局所に化学的炎症が起こり.その後.機械化.線維組織の増殖が起こり.最終的に線維性の瘢痕拘縮筋鞘が形成される。 臀部領域が筋肉内注射に等しく曝されることが多いので.しばしば両側性である。
注射性臀部拘縮は小児期に発症する病態で.臀部の筋肉に薬剤を繰り返し注射することで発症する。 この病気は1978年に中国のPLA総合病院で初めて報告され.他の多くの病院でも確認され.いくつかの論文が発表されている。
小児が抗生物質の筋肉内投与を受ける主な理由は.上気道感染症.気管支炎.急性扁桃炎.肺炎などである。 臀部筋注の頻度が最も高かった年齢は出生時1～5歳.平均1.5歳で.臀部筋注が認められた年齢は1～11歳.平均4.9歳であった。 注射された薬剤は68.3％がペニシリンで.そのうちベンジルアルコールが溶媒として明確に記録されたのは10例であった。 52％の小児が同時に2種類以上の抗生物質を筋肉注射されていた。 その臀部注射の回数は臀部筋拘縮の発生と正の相関があった。
臨床症状
1.歩行異常 特に走行時.両下肢は軽度外旋・外転し.股関節の屈曲制限のため.歩幅は小さく.前に飛び出すようで.「跳躍歩行徴候」と呼ばれる。
2.立位では.両下肢が完全に密着しておらず.軽度外旋している。 大殿筋の上部が収縮し.筋量が減少するため.相対的に股関節の形状が鋭くなり.これを「シャープヒップサイン」という。
3.座ると膝が離れてしまい.膝を合わせることができず.脚を伸ばすことができない。
4.丸くなる徴候とカエル足の徴候しゃがむ徴候には2つの徴候がある：一部の患者は.しゃがむ過程で.股関節を90°近く屈曲させると.股関節の屈曲が制限され.完全にしゃがむことができず.その後.両膝が外側に閃き.弧を描いた後.両膝が一緒になり.完全にしゃがむことができることを示す。 もう一方は.しゃがむと両股関節が外転・外旋し.両膝が離れた状態になり.カエルの後肢が屈曲したような症状を示す。 これら2つの異なる臨床症状は.病変の程度と範囲の違いによるものである。 後者の病変は前者よりも重症で広範囲に及ぶことが多い。
5.股関節のスナッピング 股関節を曲げ伸ばしすると.大腿骨の大転子の表面を帯状の索が滑り.スナッピングという音がする。
6.拘縮帯 股関節で大殿筋の線維と同じ方向に拘縮帯を触知することができ.股関節を内旋して引っ込めたときに顕著で.その幅は約2～7cmである。
8.血液検査は正常で.筋疾患の徴候はなかった。
【治療概要】
股関節拘縮が発症している場合.大殿筋の拘縮帯の部分切除や大殿筋の部分停止解除を行うことがある。
術式：患者を横向きに寝かせ.大殿筋に沿って大腿骨上端まで斜めに切開する。 拘縮帯と大転子下の腸骨束の一部を露出させ.拘縮帯を分離し.腸骨束付近で切断し.拘縮帯の2～3cmの部分を切除する。 大殿筋の上部は腸脛靭帯の腱性部分から緩められ.大殿筋停止部を部分的に長くする。
手術終了前に.手術台の上で.術者は患肢を受動的に動かし.股関節がポッピングすることなく自由に屈曲することが証明された時点で手術を終了する。 手術の際.外科医は大殿筋の付着部に近い部分で手術を行わなければならず.大殿筋の真ん中で筋肉を切ってはならない。
大殿筋の拘縮が広範囲に及ぶことが判明した場合は.坐骨神経の損傷を避けるために.次のステップに進む前に.リリース処置の前に坐骨神経を露出させる必要があります。 一般的に.手術は片麻酔で両側から行い.片側の手術が終了したら患者の体位を変えてシートを再滅菌する。 術後は両下肢を2週間固定し.機能的な活動を開始することができる。 通常.術後0.5～1年で正常な歩行に戻ります。
この2年間.PLA総合病院では臀部拘縮の関節鏡視下解離術を行ってきました。 この方法は.外傷が少なく.出血が少なく.術後の回復が早いという利点があります。 長期的な有効性はまだ追跡調査中である。