目的】上腕骨近位端骨折に対するロッキングプレートとマルチピンによる内固定術の臨床効果を比較し.両者の特徴を分析すること。 方法 2007年2月から2009年3月にかけて.上腕骨近位部骨折に対して内固定術を行った23例（男性16例.女性7例.平均年齢49.5歳）を対象とした前向き研究である。 患者を無作為に2群に分け.A群ではロッキングプレートによる内固定法を11例.B群ではマルチピンによる内固定法を12例適用した。 手術時間，術中X線照射時間，骨折治癒時間，術後機能優秀率で比較した．
平均手術時間は83.5分で，A群75.3分，B群91.6分であった．A群と比較して，B群では手術時間，X線照射時間，術後機能改善率で統計的に有意な差があったが，骨折治癒時間では両群間に有意な差がなかった（P＞0.05）． すべての骨折は術後3～18ヶ月（平均12.5ヶ月）の経過観察で治癒した。 結論：上腕骨近位端骨折の治療において，内固定法は有効な治療法であり，ロックプレートの適用は，複数のピンの適用に比べ，手術時間の短縮，X線透視時間の短縮，術後の機能回復の面でより満足のいく結果を得ることができる．
上腕骨；骨折；内固定；クリンチャーピン；ロッキングプレート
上腕骨近位部の骨折は.全骨折の4～5％を占める臨床上多い外傷であり.骨折部位が肩関節に隣接しているため.治療成績が厳しくなることが多いのです。 上腕骨近位端骨折の治療には.複数のカーフピンを用いたclosed reductionによる内固定と.切開式ロッキングプレートによる内固定が一般的に行われています。 2007年2月から2009年3月までに当院に入院した上腕骨近位部骨折患者23名に対し.上記2種類の内固定法を用いて内固定治療を行った。
I. データと方法
(1) 一般的な情報。 このグループの症例は男性16名.女性7名の計23名で.いずれも新鮮な閉鎖骨折で.年齢は23歳から79歳.平均49.5歳であった。 すべての患者に肩関節のオルソパントモグラフィー.CTスキャン.3次元再構成を定期的に行い.画像データに基づいて骨折の分類を行った。 骨折はNeerの分類により，II型12例，III型9例，IV型3例に分類された． 受傷から手術までの時間は1～12日で，平均3.6日であった．
(2)手術方法 腕神経叢麻酔または全身麻酔で手術が行われた。
LCP群
直視下での牽引により骨折の位置を変え.Kirschnerピンで仮固定し.Cアーム透視で骨折の位置が十分に変えられたことを確認し.上腕骨外側に適切な長さを設置した。 インピンジメント症候群を避けるため.上腕骨外側に大結節を超えない高さでロッキングプレートを設置し.骨折近位端に上腕骨頭に向けて3～6本のロッキングネイルをねじ込み.ロッキングチップは上腕骨頭内にあることを透視下に確認します。 術後は前腕スリングで患肢を保護し，24～48時間後にドレナージチューブを抜去した． 術後3日目から肩関節の受動的機能訓練を行い，2週間以内に肩関節の正常可動域に到達または近づけることを目標とした．
(②ナックルピン群
X線透視による十分な再ポジショニング後.助手がアライメントを保ち.術者が上腕骨頭を貫通しないようにキルシュナー針で経皮的に骨折端を固定し.針の貫通部位は上腕骨近位部の前側.前側.外側が多く.方向は上～下.下～上方がほとんどである。 透視で内固定と確実な固定を確認後.針の先を曲げて皮下に残し.包帯を巻いて石膏補助外固定を3～4週間行い.その後肩関節の受動・能動機能練習を行った。
(3) 統計的手法
術中は手術時間とX線透視時間を記録し，術後は骨折治癒時間と優れた機能回復率を記録した． 結果の統計解析にはSPSS 11.0を使用し.スコアリングにはt検定を用い.P < 0.05を統計的に有意な差とみなした。
2.実績
23名の患者を3ヶ月から18ヶ月（平均12.5ヶ月）フォローアップした。 骨折はすべて治癒した（治癒期間6～13週間.平均9週間）。 切開感染症はなく，上腕骨頭の虚血性壊死が1例あったが，肩関節機能は十分であり，カーフピンの後退が1例あったが，骨折位置や骨折治癒には影響がなかった。 術後の機能評価にはNeer scoreを使用した。
3.ディスカッション
上腕骨近位端骨折の治療の目的は.痛みのない肩関節と正常またはそれに近い可動域の回復です[1]。 上腕骨近位端骨折は受傷後に粉砕されて複雑骨折となり.薄い骨皮質では内固定をしっかりと支持できず.その後内固定がうまくいかず治癒が遅れたり肩関節が硬くなったりするので.内固定の選択は非常に重要で.ほとんどの学者は.もしそれができるのであれば 多くの学者は.固定が安定し.術中の骨折血流の損傷が小さく.術後早期に患肢を運動させることができれば.術後の上腕骨頭壊死の割合が減り.肩関節の機能回復がより良くなると考えています[3]。 上腕骨近位部骨折の内固定には.クリステンピンを使用した長い歴史がありますが.Reschらは経皮的に針を刺すことで.より安定した固定方法が得られると報告しています。 手術手技の進歩に伴い.上腕骨近位部ロッキングプレートの登場は.上腕骨近位部骨折に対してより安定した固定方法を提供することは間違いないでしょう。
保存的治療で変形骨折が治癒した過去の症例で固定に失敗した結果から.内固定はアライメントを確保し.骨折の内部環境の破壊を最小限にして治癒に悪影響を及ぼさないように行うべきだと考えています。 我々の内固定はこの原則に従い.LCPとカーフピンを用いた上腕骨近位端骨折の比較試験の結果から.術後8週間の骨折治癒率に有意差はなく.手術時間.X線被曝量.手術の安全性も重要であると考えます。 時間.機能回復がLCPより有意に良好であった。
LCP技術の優位性
1.ロッキングスクリューは内固定枠の役割を持ち.骨折に対して強い保持力を持つ。
2.LCPの釘穴は.安定固定と動力圧縮のどちらにも対応できるように設計されており.再配置の損失を招くことなく骨折の再配置を容易にすることができます[4]。
3.プレート端の縫合穴は.腱板損傷の一段階修復を容易にし.肩関節の機能回復に寄与する[5]。
4.LCPと骨皮質の間に潜在的な隙間があり.骨膜への圧迫が少ないため.栄養血管の増殖や骨折端の血流回復が促され.骨折の治癒が促進されます。
LillHら[6]は.LPHPが他の固定法に比べて海綿骨標本での固定強度の低下が少なく.固定性が良いことを示しました。 解析の結果.肩関節の機能回復が良好であることがわかりました。
Close reduction Kirschner pin internal fixationは侵襲性が低いという利点があるが.Closed reductionのX線透視は骨折の位置を十分に変えるのに時間がかかることが多く.術中のKirschner pin internal fixation位置の調整も必要なことが多いため.LPHP internal fixationに比べてX線照射時間が長く.手術時間に大きな利点はない。 キルシュナーピン固定は強度不足のため.術後3週間は石膏補助外固定が必要で.そのため肩関節が硬くなり.骨折内固定後の早期機能訓練の原則に反し.結局満足な関節機能回復に至らない。
上腕骨近位部骨折の治療法の選択は.術者自身の経験や能力にある程度依存し.術者の主観で慣れ親しんだ手術方法を選択することが多い。
LPHP内固定を使用した場合.私たちは以下のように経験をまとめています。
1.一般的に用いられる三角筋と大胸筋の隙間へのアプローチは.手術は簡単ですが.再ポジショニングの際に骨折の位置関係をよりよく観察することができます。
2.2本の2.0mmカーフピンは術中のリポジショニング時にスキッドバーやリポジショニングの仮固定として使用でき.リポジショニングに非常に有効で.リポジショニング後のCアーム透視はリポジショニング効果を保証します。
3.骨粗鬆症や骨欠損のある高齢者では.固定後に骨移植を行うことが推奨される。
術後の機能訓練は.肩関節の機能回復に極めて重要な役割を果たす。 術後初日.疼痛緩和後すぐに肩関節の機能訓練を行い.徐々に可動域を広げ.術後2週間で肩関節の可動域が通常の関節機能に達するか.それに近づけることを目標とする。
どちらの内固定法も有効ですが.LPHPはクリニーク針による内固定法に比べ.X線照射時間が短く.術後の肩の機能が有意に良好であるという利点があります。