痛みは.腫瘍を持つ患者さんにとって最も一般的かつ支配的な症状です。 世界保健機関（WHO）によると.腫瘍患者の半数以上が痛みに苦しんでおり.進行がんの患者の8割が痛みを主症状としているという。 適切な治療を行えば.ほとんどのがんの痛みはかなり緩和されます。 では.腫瘍がもたらす痛みとどう向き合えばいいのでしょうか。 腫瘍の患者さんが痛みのない生活を送れるようにするには.どうしたらいいのでしょうか。 以下では.がん性疼痛の評価と治療という2つの側面から.がん性疼痛に関する私の知識と理解をお伝えしたいと思います。
I. がん性疼痛の評価
2002年の国際疼痛学会で.専門家は疼痛を呼吸.心拍.脈拍.血圧に次ぐ5番目のバイタルサインに位置づけました。 この上昇は.臨床医が痛みに十分な注意を払い.患者さんのこの不快な感覚に目を向け.適切な治療を行ってほしいという願いからです。
臨床医として.がん患者さんの痛みを徹底的に評価する必要があるのです。 まず.医師が徹底的かつ正確に評価できるように.患者さんに痛みについて話すように勧める必要があります。 そして.痛みの時期.場所.性質.程度を具体的に評価する。 がんの痛みの程度を適切に評価することは.非常に重要なことです。 痛みの程度を把握することで.治療法の選択や薬の投与量の判断.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）の向上にもつながります。 一般的には.以下のような採点方法が採用されています。
1.簡易疼痛評価法(VRS)
0度：痛みなし。
I度：軽い痛み.我慢できる痛み.普通の生活.邪魔されない睡眠。
II度：中程度の痛み.痛みは明らか.我慢できる.鎮痛剤を要求する.睡眠が妨げられる。
Grade III：激しい痛み.痛みが激しく耐えられない.睡眠が著しく阻害される.自律神経障害や受動的な体勢を伴うことがある。
2.NRS（Numerical Grading Method）法。
数値による等級付けは.0～10で痛みの程度を表し.0が無痛.10が激痛となります。 0：痛みなし.1～3：軽い痛み.4～6：中程度の痛み.7～10：強い痛み ※痛みの程度に最も近い数字をお選びください。
3.フェイススコアリング方式 知的または精神障害のある子供または大人に適しています。
II.がん性疼痛の治療
がんの痛みの治療は.薬物治療が中心です。 しかし.多くの腫瘍患者は.腫瘍があれば痛みは当たり前で.それを乗り越えれば治ると考えています。 モルヒネは一種の毒であり.中毒になるから.できれば使わないほうがいいという考えだ。 このような考えは理解できますが.それが正しいということではありません。
中国でのがん性疼痛の治療には.まだ問題があります。 これを説明するために.1組のデータを示す。 中国における一人当たりのモルヒネ消費量は.その国のがん性疼痛対策の状況を示す重要な指標です。2010年.中国における医療用モルヒネの使用量は.世界の使用量のわずか2％を占め.一人当たりの使用量は世界平均の1％未満.先進国の2％以上にもなっています。 このデータは.中国における疼痛治療の標準化には.まだ長い道のりがあることを示しています。
モルヒネに依存性があるかどうかについては.国内外のデータから.疼痛治療による精神依存の発生率は1％未満< span="">であることが明らかであり.「依存症」の出現を過度に心配する必要はないだろうと思います。
以下では.痛みを和らげるための薬物療法の基本的な原理と方法を中心に説明します。
1.経口摂取：経口摂取が可能な薬剤は.なるべく経口摂取する。 経口投与は.簡便で経済的で患者さんに受け入れられやすく.安定した血中濃度を形成できるため.静脈注射と同等の効果が期待できますが.投与量の調節が容易で自律性が高く.薬物依存症や耐性ができにくいという特徴があります。 ただし.胃癌の幽門閉塞で嘔吐を繰り返す患者など経口投与ができない患者には.貼付剤として投与する肛門プラグ投与を選択することも可能である。
2.規則性：オンデマンドではなく.投与時に患者が痛みを感じているかどうかに関係なく.12時間ごとなど所定の間隔で投与されること。 これは.痛みの継続的なリンクに役立ちます。 多くの患者は.時間通りに定期的に薬を与えず.痛みが再燃したときだけ薬を服用し.満足のいく痛みのコントロールができません。
3.ステップによる投与：WHOの3ステップ投与の原則に従う。
第一段階の薬剤：非オピオイド系薬剤.通常は非ステロイド系消炎鎮痛剤（アスピリン.イブプロフェン.インドメタシンなど）。 軽度のがん性疼痛に効果的。 第二次医薬品：弱オピオイド.コデイン.プレドニゾロン.トラマドールなど。 中等度の痛みでは.第一順位の薬に第二順位の鎮痛剤を追加する必要があります。 第三次医薬品：モルヒネ錠.オキシコンチン.メスカリンなど。 痛みがひどい時に使用します。
強調すべきは.痛みの程度に応じて適切な薬を使いやすくするために.治療の3ステップを人為的に分けていることですが.そもそも痛みが中程度から強い場合には.第2ステップや第3ステップの薬をそのまま使えるように.柔軟な運用に留意しています。 そして.適度な痛み止めを使用するのが現在のトレンドです。
4.個別投与：麻薬に対する感受性は個人差が大きいため.オピオイドの標準的な投与量は存在しない。 副作用を最小限に抑えながら鎮痛効果が得られる量であれば.どのような量でも最適な投与量となります。 痛みのコントロールと緩和の判断には.痛みの強さ＜3点.痛みの危機の回数＜24時間に3回.緩和剤が必要な回数＜24時間に3回を用いるのが一般的です。 しかし.人それぞれ状況が異なるので.やはり病院に行って.医師の処方に従って鎮痛剤の量を調整することをお勧めします。
5.薬物副作用の防止に注意：多くの鎮痛剤には胃粘膜刺激.胃腸運動抑制.便秘などの副作用があるため.塗布時に胃粘膜保護剤.胃腸運動抑制剤.下剤などを加えることも有効である。 ここで強調すべきは.便秘の予防です。 オピオイド使用中は.基本的に患者さんの便秘の程度は様々ですので.投薬期間中便を開かせ.無事に服薬が完了できるよう.投与前に予防的下剤の服用を開始することが推奨されます。
結論：ニューヨーク州北東部のサラナック湖畔には.ある医師の墓碑銘が刻まれている。「時に癒し.時に助け.常に慰める。 私たちは.がん患者さんと向き合うとき.治療そのものよりも.ちょっとした気遣いや愛情が有効な場合があることをお伝えしたいと思います。 科学には限界があり.医学にも限界がありますが.私たち医師にできることは.時に科学ではできないことであり.それこそがヒューマン・ケアの力なのです。