足首の慢性的な外側不安定症は.外側靭帯の古い断裂によって起こることがほとんどですが.腓骨筋腱の脱臼.亜脱臼.断裂や.表在腓骨神経の損傷による感覚的な固有感覚反射の障害によっても起こることがあります。
ここでいう足首の慢性的な前外側不安定症とは.特に前距腓靭帯および/または踵腓靭帯の古い断裂のことを指します。
足首外側の靱帯群は.前距腓靱帯（厚さ2～2.5mm）.踵腓靱帯（厚さ3mm）.後距腓靱帯からなり.前距腓靱帯と踵腓靱帯の間にある外側距腓靱帯（亜脱臼関節上）は両者と一体となっている。
足首外側靭帯の断裂は.外足首の剥離骨折よりもはるかに多く.後距腓靭帯は3本の中で最も強いため.足首外側靭帯の断裂は.前距腓靭帯や踵腓靭帯の断裂と.後距腓靭帯や関節包の緩みによって生じる外側前面の不安定性と関連性が最も一般的になっています。
再損傷の典型的なパターンは.歩行時の遊脚相での倒立.足底屈.内旋です。 足首の靭帯損傷は.損傷の病態から.Ⅰ型：靭帯の軽度損傷.Ⅱ型：靭帯の不完全損傷.Ⅲ型：靭帯の完全断裂の3種類に分類される。
靭帯は少血管性器官であり.その血液供給は主に骨構造からではなく.周囲の軟部組織から行われる。
軽度の靭帯損傷は通常の保存療法で自然に治癒する傾向がありますが.重度の靭帯断裂や保存療法を行わなかった.あるいは行わなかった患者さんは慢性的に足首が不安定になる傾向があり.外科的な介入が必要になります。
急性の足関節外側靭帯損傷後の慢性不安定症の発生率は約15～20％で.中国では10～30％と報告する学者もいます。
慢性的な足関節の不安定性は.機能的・器質的な損傷につながることが多く.軟骨の損傷や退行性変形性関節症.慢性滑膜炎を繰り返し.関節痛を引き起こします。 若年成人に多く.男女の発症率に大きな差はありません。
原因としては.スポーツ外傷で保存的治療が行われなかったり.保存的治療に失敗したものが最も多く.次いで交通事故.足関節の骨折に靱帯損傷が組み合わさったものなどがあります。
また.腓骨抜去後.保持が短すぎると外側不安定症が起こることがあります（10％未満）。
主な症状は繰り返される捻挫で.動作に硬さを感じる患者もいます。
ほとんどの患者さんは足首の再捻転を認め.腫脹.疼痛.不安定性を訴えます。
身体検査では.外くるぶし下の局所圧迫.inversion
stress
test.anterior
drawer
test.腓骨筋長・短筋の脱力などを認めます。 プレーンX線写真では.複合骨折と関節内遊離体の存在を除外できるのみで.周囲の靱帯性関節包の損傷は認められませんでした。
関節造影法や腓骨筋腱造影法は.かつては被膜靭帯断裂の有無を診断するために用いられていたが.侵襲性が高く.検査が複雑なため.新しい技術の登場とともに徐々に廃れていった。
Stress
X線撮影は.足関節の弛緩.特に関節の不安定性を評価する重要なツールとして.大多数の学者に受け入れられています。
Takaoは.距骨傾斜が10°未満の場合は前距腓靭帯のみの再建が必要であり.距骨傾斜が10°以上の場合はATFLとCFLの両方の再建が必要と考えている。中国では7°～15°または健側と2°以上の差があれば陽性と報告されている。
しかし.距骨の傾きと前方変位がある場合.患者によっては側面視で距骨の前方転位を認めることがあり.海外の文献では距骨の前方変位（ATT）≧6～10mm.健側との差（ΔATT）≧3mmを陽性とする報告がされている。
学者によっては.ATT≧8mm.ΔATT≧2mmを推奨し.この基準は癒着などによる急性期の損傷より小さい方が良いと考えています。 足首の靭帯の損傷は超音波で診断でき.損傷の程度により挫滅.部分断裂.完全断裂に分類されます。
超音波検査は急性期の損傷診断において感度が高く.靭帯損傷の範囲.種類.程度を明確にすることができ.特に完全断裂の診断において正確です。
しかし.慢性関節不安定症グレードⅡの損傷では.靭帯の機能状態を両側比較で定量的に示す指標が不足しています。
そのため.見逃しや誤診を避けるためには.検者の経験が必要です。 MRI技術の急速な発展により，急性外傷の診断にかけがえのない役割を果たすようになったが，臨床的な病期分類や予後に関する指針に欠ける。
また.慢性不安定症の診断に関する報告もない。 ほとんどの学者は.外傷の急性期における外科的治療を提唱していない。
最も効果的な保存療法は.足首を中立位かわずかに外反位に制動することである。
しかし.足首と距骨下関節の動きを含む早期の機能的活動.足と足首の筋肉.特に腓骨筋の等尺性収縮.耐久トレーニング.動的安定性を高め.リハビリに不可欠な固有感覚器官のトレーニングなどを提唱する者もいます。
足首の装具や弾性包帯は.足首の捻挫の再発を防ぐのに役立ち.そのようなリスクがある活動では特に重要で.そのような患者は積極的な外科治療が必要です。
ほとんどのアスリートはこれらの方法で完治させることができ.80～85％の患者さんは定期的な機能的リハビリテーション療法により関節の安定性を取り戻すことができます。
手術の明確な適応となるのは.やはり非手術的治療の失敗です。 現在.足関節外反不安定性に対しては多くの手術方法があります。
それらは大きく分けて.外側靭帯の解剖学的直接修復と.隣接する腱靭帯組織を用いて外側靭帯の機能を再構築する非解剖学的修復の2つに分類されます。 修復の1つは.外側靭帯の解剖学的修復です。
この方法は侵襲性が低く.手術時間も短く.局所の解剖学的構造を十分に生かし.距骨・距骨下関節の可動性を保持し.術後合併症の発生率も低い。 Brostromsは1966年に初めて.慢性的な前外側足関節の不安定性を持つ60人の患者において.中間部を短くしたATFLを直接縫合することでCFLを修復し.その30％で成功したことを報告している。
この手技は解剖学的修復の時代の到来を告げるものであり.その後も修正手技の革新が続いている。
例えば.靭帯を強化するためにクリップした靭帯の端を縫合したり.近位の靭帯を短くするために遠位の腓骨に穴を開けたり.吻合端を強化するために腓骨の骨膜カバーを取り入れたり.いずれも成功率は87%から95%に達します。
評価基準としては.可動性.筋力.受傷前の活動レベルへの復帰.再手術の必要性.合併症などがある。 Gouldらは.プロのバレエダンサーやアスリートに対して.ATFLとCFLを重ね合わせ.屈筋支持帯の外側部分を腓骨遠位部に取り付け.骨膜で覆って距腿関節と距骨下関節に安定性を与えるこのmodified
Brostroms
ligament
repairを行っています。
Hamiltonらは.この修正Brostroms靭帯修復術をプロのバレエダンサーやアスリートに行い.良好な結果を得たため.この術式はハイレベルなアスリートにも拡大されました。 Karlssonらはmodified
Brostroms
ligament
repairを用いてATFLとCFLの両方を修復し.ATFL単独よりも良好な結果を得て.80%の成功率を達成した。
満足のいく結果が得られなかったのは.靭帯の広範な弛緩.患者の経過年数.過去の手術が行われたことなどが関係していると指摘されています。 靭帯は再生不可能であるため.瘢痕組織修復は靭帯自体から瘢痕組織を除去しなければならないこともある厳しい処置であり.靭帯が短縮していたり損傷が激しく先天的に弱い患者さんではin
situでの解剖学的修復は非常に困難となります。 もう一つは移植再建術と呼ばれるもので.前距腓靭帯と踵腓靭帯の機能を自家靭帯などの移植片で再建し.足首の横方向の安定性を強化する方法です。
この手術の利点は.弱った靭帯を強化することなので.重度の靭帯損傷や先天的に弱い人.また安定性を高めるためにこの種の手術が必要な肥満の人に適していることです。 ニルソンヌはこの種の手術について初めて報告したが.十分な注目を集めなかった。 ChrismanとSnookは.筋肉の運動機能をよりよく保存するために.短腓骨筋腱の縦割りを用いました。
自由端を腓骨に通し.踵の骨に穴をあけて固定します。
1985年.Snookは移植片を踵腓靭帯の解剖学的位置に近い踵の骨に戻し.距骨と距骨下関節の運動制限を避けるように術式を修正した。
48名の患者のうち38名で良好な結果が得られました。
Leachらはこの術式をさらに改良し.移植片の前区分をATFLに結合してATFLの向きをよりよく模倣し.特に複合距骨不安定症例ではATFL.CFL.TCLL（距骨靭帯）を同時に再建し.現在この方法が最も広く使用されています。Grondelは.死体足首を用いてこの手技を繰り返し.再建した靭帯を切開してATFLやCFLとの平行性を確認し.再建の効果を評価しました。 Watson-Jones
tendon
fixationは.前距腓靭帯の良好な再建を教えましたが.短腓骨腱の遠位端を模して再建した場合.踵腓靭帯はより逸脱していました。 Evanの腱固定法
Evanの術式では.短腓骨筋腱の遠位端の一部または全部を採取して第5中足骨の遠位に保持し.自由端は腓骨遠位端を前方から後方に通過するか.腓骨前方に配置して骨膜に縫合してから自身に固定し.短腓骨筋の腹は長腓骨筋腱と吻合されます。
術中の足の位置と縫合の張力は.術後の足関節の安定性と距骨下関節の可動性の抑制に影響します。
解剖学的には.移植された腱の位置はATFLやCFLを再建するものではなく.両者の間を通るものです。
術後.足首の背屈はやや制限され.距骨の前方移動はうまく制御できず.距骨下関節の可動性は低下します。
術後合併症として.血管由来の距骨骨壊死や長腓骨の断裂も報告されています。
Huang
Heらは.後外側不安定症患者42名にmodified
Evanの術式を行い.2～6年間経過観察しました。4名には依然として足関節の変性を示す異常活動X線があり.術後の疼痛症状も満足に緩和されませんでした。 しかし.これらの機能的再建術は.腓骨筋の弱化.足関節の不安定性の増大.解剖学的再建の達成という代償を払って行われたものでした。
Dowlingは.短腓骨筋腱と.短腓骨筋腱とCFLの間の結合組織には.足関節の後方安定性を維持する保護的役割があると考えており.短腓骨筋腱の喪失が外側靭帯を再建する価値があるかどうかは議論のあるところである。 第3腓骨筋腱や長母指伸筋腱単独で前距腓靱帯を修復する死体実験が中国で報告されているが.臨床報告はない。 腱神経を温存する意義：肝心な神経とは.腱の外膜に巻きついて腱の出入りに伴う血管神経組織のことである。
靭帯は神経組織が豊富で.閾値や適応の早さ遅さが異なる多数の受容器が存在します。
Frankは.この症候群は損傷した関節の関節包と靭帯における求心性神経の遮断によるものであり.したがって外科的治療においては関節の感覚的損傷を軽減することが重要であると考えています。
腱ボタンの温存は.移植片への血液供給と移植片への神経の両方を温存するため.リハビリテーション中の増強訓練や感覚再建に良い影響を与え.関節損傷後の機能安定性の向上につながります。 また.外側靭帯の解剖学的再建に自家腓骨膜.筋膜.真皮および移植腱を使用することも継続的に提案されています。
Guo
Hongwangらは足関節不安定症患者30例に腓骨膜反転修復術を行い.3例で術後病理検査により線維性組織の骨化が認められました。 中田健らは.乾燥照射した同種移植筋膜を用いて20例24本の外側靭帯を解剖学的に修復し.3.1～10年後の追跡調査において60％が満足.35％が良好.5％が許容範囲内であった。
術後感染や運動制限は認められなかった。
しかし.術後の疼痛症状の改善については評価されていない。 1950年代.CumberlandとScalsは理想的なインプラント材料の基準として.組織液によって物理的に変性しない材料.化学的に不活性で炎症や異物反応を刺激しない材料.非発癌性でアレルギーや過敏反応を起こさない材料.機械的張力を保持し.希望の形状に設置でき.滅菌できる材料を設定した。
そのため.親水性材料を使用する試みが数多くなされている。
内材の選択は喫緊の課題であり.長時間の張力保持とある程度の弾性変形能が要求される。
足首は皮下脂肪層が弱く.皮膚の張力が強いため.内蔵材は切開部の感染や治癒遅延のリスクを高める可能性があり.これらを考慮して比較的露出した切開部や内蔵材の厚さを選択する必要があります。
人工材料による足首の修復後の腱反射保護機構がないため.術後の結果は.大きなサンプルと長期間の経過観察が必要であることがまだ分かっていない。