背景
B型肝炎は.エンベロープ型DNAウイルスであるB型肝炎ウイルス（HBV）の肝臓への感染により.肝細胞の壊死と炎症が起こる病気です。 B型慢性肝炎（CHB）は.B型肝炎表面抗原が6カ月以上持続的に陽性であると定義され.特に低・中所得国（LMICs）において.世界中で約2億4000万人が慢性的に感染している大きな公衆衛生問題である。 B型慢性肝炎の主な合併症は.肝硬変と肝細胞癌（HCC)です。 これらの合併症は慢性感染者の約20-30%に起こり.毎年約65万人がB型慢性肝炎で亡くなっています。 ほとんどの患者さんは.自分がB型肝炎ウイルスに感染していることに気づいていないため.受診した時点で症状が進行している可能性があります。 出生時の初回接種を含む乳幼児への普遍的なB型肝炎ワクチン接種プログラムは.多くのB型肝炎流行国において.B型肝炎の発生率と有病率の減少に効果を発揮しています。 しかし.これらのプログラムがB型肝炎ウイルス感染に関連した死亡に影響を与えるのは.数十年後に実施された後です。
本ガイドラインについて
本ガイドラインは.B型慢性肝炎患者の予防.ケア.治療に関するWHO初のガイドラインである。
本ガイドラインの勧告は.B型慢性肝炎患者に対するケアの連続性に沿って構成されており.疾患ステージと治療適応の初期評価.第一選択抗ウイルス療法の開始.疾患進行.薬物毒性および肝細胞発がんのモニタリング.そして治療失敗時の第二選択薬への切り替えに至るまで.多岐にわたっています。 この勧告は.あらゆる年齢.民族の成人患者を対象としています。
本ガイドラインでは.肝疾患の病期と治療の適応を非侵襲的な簡易診断法で評価すること.進行性の肝疾患患者や死亡リスクの高い患者を優先的に治療すること.高耐性障壁ヌクレオシド（酸）アナログのテノホビルおよびエンテカビル（2～11歳の小児はエンテカビル）を第一選択治療および第二選択治療に推奨すること.が挙げられています。 ガイドラインでは.肝硬変の患者さんには.疾患の進行.薬物毒性.肝細胞がんの発症について定期的にモニタリングを行いながら.生涯治療を行うことを推奨しています。
さらに.このガイドラインでは.HIV.HCV.HDVの重複感染者.小児および青年.妊婦などの特殊な集団の管理が強調されています。 本ガイドラインは.B型肝炎ウイルス感染予防のためのWHOの確立した勧告.特に乳児へのB型肝炎ワクチン接種プログラムによる周産期および幼児期におけるB型肝炎感染予防に関する勧告を強調しています。
ガイドラインの勧告は.命を救い.慢性B型肝炎患者の臨床成果を改善し.B型肝炎の罹患率と感染を減らし.患者に対する差別を減らす機会を提供しますが.同時に中低所得国の政策立案者やプログラム実施者にとって現実的な課題も提起しています。 また.本ガイドラインには.中核的勧告を保健医療システムの国家プログラムに適用する方法についての章があり.B型肝炎の流行状況.保健医療システムサービスの能力.検査サービス.医薬品等の供給システム.利用可能な資金.倫理.人権などの要素を考慮して.肝炎治療プログラムの確立に必要な意思決定と計画プロセスに焦点をあてています。
ベースライン時およびフォローアップ時に非侵襲的な診断で肝疾患の病期を評価する。
APRI（aspartate aminotransferase [AST]-platelet ratio index）は.資源に乏しい地域の成人において.肝硬変の存在（APRIスコア>2）を評価するための好ましい非侵襲的診断法として推奨されています。 一過性エラストグラフィ（例：FibroScan）または肝線維症検査は.この装置が入手可能で経済的に実現可能な地域では.好ましい非侵襲的診断方法であるかもしれない。 (条件付き推奨.低質エビデンス）
治療が必要なB型慢性肝炎患者と治療が必要でないB型慢性肝炎患者
治療が必要な人
優先的な治療が必要な方
アラニンアミノトランスフェラーゼ値.B型肝炎e抗原の有無.B型肝炎ウイルスDNA値にかかわらず.代償性または代償性肝硬変（または成人ではAPRIスコア＞2）を示すすべての成人.青年.B型慢性肝炎の子どもは治療が必要である。 (強く推奨.中程度の質の証拠）。
肝硬変を認めない成人B型慢性肝炎患者（またはAPRIスコアが2以下の成人患者）で.かつアラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に上昇し.B型肝炎ウイルスが活発に増殖している証拠（B型肝炎ウイルスDNA>20 000 IU/mL）があれば.B型肝炎e抗原に関係なく治療を推奨しています。 (強く推奨.中程度の質の証拠）。
B型肝炎ウイルスDNAが検出されない場合：B型肝炎e抗原の有無にかかわらず.アラニンアミノトランスフェラーゼの上昇が持続している場合にも治療を検討することができる。 (条件付き推奨.低質エビデンス）
B型肝炎/HIVの重複感染患者に対する現在の推奨事項。
B型肝炎/HIV共感染者については.CD4細胞数にかかわらず.重度の慢性肝疾患のエビデンスがある場合はすべて抗ウイルス療法を開始する必要があり.CD4細胞数が500個/mm3以下の場合は.肝疾患のステージにかかわらず抗ウイルス療法を開始する必要があります。 (強く推奨.低品質エビデンス）。
治療を必要としないが.継続的なモニタリングが必要な方
肝硬変の臨床的証拠がなく（またはAPRIスコアが2以下の成人患者）.アラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に正常で.B型肝炎ウイルス複製が低レベル（B型肝炎ウイルスDNA＜2000IU/mL）であれば.B型肝炎e抗原の状態や年齢にかかわらず即時治療は必要ではありません。 (強く推奨.低品質グレード)
B型肝炎ウイルスDNAが検出されない場合：アラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に正常な30歳未満のB型肝炎e抗原陽性患者では.治療を延期することができる（条件付き勧告.低品質の証拠）。
すべてのB型慢性肝炎患者.特に現在上記の治療適応にない患者や治療基準を必要としない患者において.進行性肝疾患の発症を予防するために今後の抗ウイルス療法の必要性を判断するために.継続的なモニタリングが必要です。 これには
肝硬変を伴わない30歳未満の患者であって.B型肝炎ウイルスDNA値が20 000 IU/mLを超え.アラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に正常である患者。
B型肝炎e抗原が陰性で.30歳未満.肝硬変でなく.B型肝炎ウイルスDNA値が2,000～20,000IU/mLで変動しているか.アラニンアミノトランスフェラーゼの上昇が断続的に認められる患者。
B型肝炎ウイルスDNAの検査ができない場合：肝硬変のない30歳未満の患者であって.アラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に正常であれば.B型肝炎e抗原の有無にかかわらず.B型肝炎ウイルスの検査ができる。
B型慢性肝炎の第一選択抗ウイルス療法
高い耐性バリアを持つヌクレオシド（酸）アナログであるテノホビルまたはエンテカビルは.抗ウイルス療法が適応となるすべての成人.青年および12歳以上のB型肝炎患者に推奨されます。エンテカビルは2～11歳の小児に推奨されます。 (強く推奨.中程度の質の証拠）。
耐性障壁の低いヌクレオシド類似体（ラミブジン.アデホビル.テルビブジン）は薬剤耐性を引き起こすため.推奨されない（強い推奨.中程度の質のエビデンス）
B型肝炎/HIVの重複感染患者に対する現在の推奨事項
テノホビル＋ラミブジン（またはエムトリシタビン）＋エファビレンツ合剤は.B型肝炎／HIVに感染している成人.青年.3歳以上の小児に対するART開始レジメンとして推奨されます（強い推奨.中程度の質のエビデンス）。
治療失敗の場合の第二選択抗ウイルス剤
ラミブジン.エンテカビル.テルビブジンに対する耐性が確認または疑われる患者にはテノホビルへの切り替えを推奨（例：前投薬歴または一次反応不発症） (強く推奨.低品質エビデンス）。
治療中止のタイミング
ヌクレオシド・アナログの終身療法
臨床的根拠に基づく肝硬変患者（またはARPIスコアが2以上の成人患者）はすべて.生涯にわたりヌクレオシド（酸）アナログ療法を必要とし.再発のリスクと再発した場合に生じる重篤な遅発性急性肝障害のため.中止してはならない。 (強く推奨.低品質エビデンス）。
生産中止
ヌクレオシド・アナログ療法の中止は.以下の例外的な状況においてのみ検討されることがあります。
臨床的に肝硬変を認めない患者（またはAPRIスコアが2以下の成人患者）。
であり.長期にわたって密接な追跡調査を行い.活動的な疾患を監視することができる。
で.B型肝炎e抗原の転換およびB型肝炎e抗体への血清学的転換を示し（当初B型肝炎e抗原陽性の患者において）.その後少なくとも1年間の地固め療法を行ったもの。
で.かつアラニンアミノトランスフェラーゼが持続的に正常で.かつB型肝炎ウイルスDNAが持続的に検出限界以下であること（B型肝炎ウイルスDNA値が検出可能な場合）
B型肝炎ウイルスDNAが検出できない場合：B型肝炎表面抗原が持続的に陰性であり.少なくとも1年間治療を受けている患者は.治療前のB型肝炎e抗原の状態にかかわらず.ヌクレオシド・アナログ治療の中止を検討してもよい（条件付き勧告.低品質エビデンス）。
再処理
ヌクレオシド類似化合物の投与中止後に再発することがある。 ウイルス活性の再上昇（B型肝炎表面抗原またはB型肝炎e抗原が陽性化.アラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇.またはB型肝炎ウイルスDNAが再び検出可能となった場合（B型肝炎ウイルスDNAが検出可能な場合）.再治療を推奨します。 (強く推奨.低品質エビデンス）。