B型慢性肝炎の病態評価
抗ウイルス療法は慢性B型肝炎（CHB）の重要な治療法であり.有効な抗ウイルス療法を継続することで.肝臓の炎症活性や線維化を抑制・回復し.進行性肝疾患やその合併症の発症を遅延・抑制できることはよく知られています。 最適な治療結果を確保し.ウイルス耐性を低減するためには.適切な治療時期を選択することが不可欠であり.適切な病勢評価が治療時期を決定するための前提条件となります。
CHBの初期評価は.慢性HBV感染の既知の自然経過に基づき.患者の自然段階.疾患の重症度.必要なモニタリングの頻度.利用可能な治療選択肢を決定することを目的とすべきです。
初期評価には.包括的な病歴.系統的な身体検査.必要に応じて検査および画像検査が含まれ.感染の可能性の高い様式と時期に焦点を当て.B型肝炎の家族歴.血液製剤への曝露.注射薬乱用.外傷.手術.職業上の曝露.性的接触.刺青などに焦点を当てる必要があります。
CHB患者における正確な感染時期の特定は困難であることが多く.ほとんどの患者は急性肝炎の病歴を記述せず.正確な感染時期が不明な場合があります。 漢方薬や生薬.抗ウイルス薬など.B型肝炎の治療歴が重要です。
黄疸.下肢浮腫.肝掌部.クモ状母斑.蛇頭証（臍周囲静脈瘤）.肝腫大や萎縮.脾腫.腹水などの異常徴候は.しばしば進行した肝疾患を示唆するものである。
ルーチン検査としては.ルーチン血液検査.血清生化学パッケージ（アラニンアミノトランスフェラーゼ.アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ.アルカリフォスファターゼ.ガンマグルタミルトランスペプチダーゼ.直接ビリルビン.総ビリルビン.アルブミン.グロブリン.コリンエステラーゼなど）.血清蛋白電気泳動.血清B型肝炎マーカーパッケージ（HBsAg.抗HBs.HBe抗原.抗HBc）.血清HBV DNAなど）が必要です。 血清HBV DNAなど.診断の確定や自然病期の判定に役立ちます。
免疫寛容期には.正常な血清アミノトランスフェラーゼが持続的に高負荷の血清HBV DNA（＞10^6 IU/ml）を伴い.免疫活性化期には.変動する血清アミノトランスフェラーゼが変動する中負荷の血清HBV DNA［(2)×10^3 IU/ml］を伴い.免疫抑制期には.正常な血清アミノトランスフェラーゼが変動する中負荷の血清HBV DNA［(2)×1000) ×10^3 IU/ml］を伴います。 血清アミノトランスフェラーゼが正常であれば.血清HBV DNAの低負荷（2×10^3 IU/ml未満）が持続している。
血清トランスアミナーゼの正常基準値は議論のあるところであり.したがって血清トランスアミナーゼの絶対値は.現在認められている肝臓障害の程度や肝臓疾患の進行と相関する局所的な正常基準値の上限に基づく相対値よりも結果の解釈において重要かもしれないことは強調されるべきことであろう。 肝障害の程度や肝疾患の進行度合いと相関がある。
リンパ球サブセット.サイトカイン.HBV遺伝子型.薬剤耐性関連HBV変種などの他の臨床検査は.日常臨床でルーチンに含めるべきではない。
病歴.身体所見.ルーチン検査で進行した肝疾患が示唆された場合.血漿プロトロンビン時間.α-フェトプロテイン.その他の腫瘍マーカーが適応となる場合があります。 肝臓内占拠は.さらなる診断目的のために適応される場合があります。
CHBの病状評価の一環としての肝生検の役割については.賛否両論があります。 血清トランスアミナーゼが正常な患者では.肝生検は.免疫寛容.免疫活性化.免疫制御.進行した肝疾患を特定する上で特に重要である。
CHBの肝臓の病理組織学的状態を判定するために.多くの血液指標やモデル.画像診断法が開発され.重度の肝線維化（病理学的ステージ≧S3）や肝硬変の診断には高い精度で対応できますが.重度の線維化や非硬変を伴う活動性肝炎の診断には効果が限定されています。 また.治療経過中の血液パラメータや肝臓の病理組織学的状態.画像パラメータに関連するモデルの動的な観察も.有効性の評価に有用であると考えられる。
フォローアップ評価
慢性HBV感染症患者の自然な病期と重症度を1回の評価で正確に判断することはできないため.治療法の選択を合理的に決定するためには.追跡評価が必要である。 CHBは.肝硬変.肝細胞癌.肝不全のリスクが潜在する慢性疾患であり.長期的あるいは生涯を通じて監視する必要があります。
フォローアップ評価の頻度は.CHBの疾患活動性と進行の年齢別および時間的特徴に基づくべきである。 CHB活動の各エピソードの期間は通常長いです。
CHB患者さんの肝硬変の年齢は.通常40歳以上です。慢性HBV感染者の大半は.免疫活性化から免疫制御に移行し.免疫制御にある患者については.血清トランスアミナーゼとHBV DNAの3ヶ月モニタリングサイクルで.ほとんどの疾患活動性を検出することができます。
肝硬変を発症した患者では.自然肝不全や原発性肝細胞癌を発症する可能性があり.抗ウイルス療法を行っていない場合は.3ヶ月間隔で経過を観察する必要があります。 肝炎の活動性に関連する症状がない場合.35歳未満の患者では.通常.ルーチンの血清生化学検査とHBV DNA検査で.疾患活動性の決定.疾患の進行の監視.治療の時期の決定に十分です。35歳以上の患者では.ルーチンの血清生化学パッケージとHBV DNAに加え.ルーチン血液検査と血清蛋白電気泳動検査を含む必要があります。
肝硬変の徴候がある患者さんでは.3～6ヶ月ごとに腹部超音波検査と血清αフェトプロテインを行うことで.肝細胞癌の発見につながることがあります。 血清HBV DNA量が検出限界以下の患者では.HBsAgの消失率が年間0.5〜1.4％で.抗HBsを発症するリスクがあり.血清B型肝炎マーカーを随時確認する必要があります。
特殊な集団に対するアセスメント
慢性HBV感染者は.妊娠を計画する前に.妊娠に耐えられるかどうか.妊娠前後に抗ウイルス療法が必要かどうかを系統的に評価すべきである。減量した.あるいは減量傾向のある肝疾患の患者は.妊娠を避けるべきである。妊娠中の追跡評価の周期と内容は非妊娠患者と同じだが.妊娠中期および後期の血清生化学マーカーの生理的変化を考慮する必要がある。
薬剤の生殖毒性.遺伝毒性.発育毒性を避けるため.妊娠を計画している患者は.病状が許す限りインターフェロン-アルファおよびヌクレオシド（酸）系抗ウイルス剤の使用を避ける必要があります。 インターフェロン-アルファ.エンテカビル又はアデホビルの治療中に意図しない妊娠をした患者は.妊娠を終了させるべきである。
妊娠中期・後期患者におけるラミブジンとテルビブジンの使用は母子感染を減らすことができるという臨床エビデンスがありますが.母子感染を減らすことだけを目的にすべての慢性HBV感染患者に抗ウイルス療法を行うことは推奨されないことを強調することが重要です。 妊娠中期および後期におけるラミブジンおよびテルビブジンの使用が母子感染を減らす可能性があることを示す臨床エビデンスがありますが.母子感染を減らすためだけに慢性HBV感染者全員に対して抗ウイルス療法を実施することには注意が必要です。
免疫抑制剤の投与量と投与期間は.患者の肝疾患の状態に応じて個別に設定する必要があります。
免疫寛容期の患者は.抗ウイルス剤治療を免除されるべきですが.綿密なフォローアップが必要です。肝硬変.肝機能低下.免疫活性化期およびコントロール期の患者は.免疫抑制剤治療開始の少なくとも1〜2週間前にヌクレオシド（酸）系抗ウイルス剤で治療することが必要です。 経過観察期間は.患者の病状や免疫抑制剤の特性などを考慮して決定する必要がある。