腹部大動脈瘤（AAA）は血管外科の代表的な疾患であり.AAAに対する外科的治療は50年以上前から確立された治療法である。 開腹手術は侵襲が大きく.患者さんは高齢で比較的全身状態の悪い方が多く.周術期には一定の合併症の発生があり.合併症の予防と積極的で適切な管理が治療成績向上の鍵となります。 当院では1991年1月から2009年8月までの間に.合計329例のAAA開腹手術が終了し.その合併症について以下にまとめている。 データと方法 I. 一般的なデータ 329例の内訳は.男性254例（77.2％）.女性75例（22.8％）で.年齢は14歳から84歳.中央値は67歳だった。 併存疾患は.高血圧134例（40.7）.虚血性心疾患83例（25.2）.糖尿病32例（9.7）.末梢動脈疾患21例（6.4）.脳血管障害32例（9.7）.また腸骨動脈瘤37例（11.2）である。 全例超音波検査とCTAで診断され.動脈瘤の直径は4.5～11.5cmだった。 2. 方法 1. 手術適応 ①症候性AAA ②無症状だが動脈瘤の直径が5.5cm以上.または動脈瘤の直径が0.5cm/6ヶ月以上成長した。 直径5.5cm未満の場合は.患者の希望と組み合わせる。 (iv) 開腹手術に耐えられる重要な臓器すべての機能を術前に評価する。 ほとんどの手術は全身麻酔で行われたが.12名は全身麻酔に耐えられないため硬膜外麻酔を施した。 腹部正中切開を剣状突起下から恥骨結合上3-5cmまで行い.開腹後動脈瘤頸部と両側腸骨（大腿）動脈を解放した。 -両側腸骨（大腿）動脈バイパス移植術で.少なくとも1本の内腸骨動脈は温存された。 結果 全329例の手術に成功し.技術的成功率は100％であった。 開腹手術では.腹部大動脈置換術が5例.腹部主二重腸骨動脈グラフトが182例.腹部主二重腸骨大腿動脈グラフトが142例であった。 手術時間は3～6時間.平均（3.5±1.7）時間.ICU監視時間は12～720時間.中央値は19時間。血液回収装置（Cell-saver）は初期症例を除く後期症例にルーチンに使用された。 平均出血量は（400±140）ml.平均輸血量は（360±140）mlであった。周術期に死亡した患者は3名で.30日間の周術期死亡率は0.91%であった。 周術期の主な合併症の発生率は19.1％（63/329例）で.心不全・心不全21例.呼吸不全15例.心臓発作6例.腎不全5例.不整脈6例.脳梗塞2例.下肢動脈塞栓症2例.創外発覚2例.腹壁切開ヘルニア1例.皮下血腫1例.下肢静脈血栓症2例でした。 1名は急性梗塞で死亡し.他の5名は抗凝固療法などの対症療法で介入や手術は行わなかった。 1名は術後6時間後に頻発する心室性早鐘と心室細動で死亡.他の5名の不整脈患者は対症療法により改善した。術後脳梗塞2名は一時的な片麻痺を呈し4～6時間後に回復.下肢動脈塞栓症2名は下肢動脈血管切除術により回復した。 下肢動脈塞栓症2例は下肢動脈血栓除去術後に回復し，創部剥離，腹壁切開ヘルニア2例は再手術，下肢深部静脈血栓症2例は抗凝固療法後に改善した． 考察 AAA患者の多くは高齢であり，高血圧，冠動脈疾患，遅発性肺疾患，糖尿病などの複数の疾患を併発していることが多い。 術後に1つ以上の臓器不全を起こす可能性が高く，有効な対策が間に合わなければ，急速に状態が悪化し，生命を脅かすこともある。 当院の患者さんでは.術後の心不全と呼吸不全の発生率が最も高く.次いで腎不全の発生率が高かった。 死亡した3名のうち.1名は急性心筋梗塞.1名は不整脈.1名は腎不全で死亡している。 I. 心臓合併症 AAA患者における冠動脈疾患の合併率は高く.高血圧に次いで約20～30％を占める[1]。 そのため.周術期の心臓事故の発生確率も高く.周術期の心筋損傷はAAA患者の予後に影響を与える重要な因子である[2]。 我々のグループでは.術後心不全21例.梗塞6例.不整脈6例であり.死亡した3例のうち2例は心事故によるものであり.血管外科医にとって非常に重要なことであると思われる。 まず.術前評価が重要である。 冠動脈疾患の既往.心電図上の心筋虚血.高齢はハイリスク因子であり.これらの患者にはルーチン検査に加え.さらなる心臓の検査が不可欠である。 近年では.上記のような患者さんに冠動脈CTAや心筋核検査をルーチンに行っています（高齢とは70歳以上を指します）。 重度の冠動脈疾患が見つかった場合.手術のリスクが極めて高いと判断した循環器専門医とともに.まず冠動脈のインターベンション治療や外科的治療が行われます。 また.動脈瘤の直径が大きいほど.術後に心事故を起こす可能性が高いことが分かっています[3]。 次に.術中・術後のモニタリングと心機能の維持が重要視される。 術中の血圧の大きな変動を避け.腹部大動脈の閉塞時やクランプを緩める際には先手を打って血圧を下げたり上げたりし.中心静脈圧のモニタリングに注意し.心不全を予防するために血液量を正確に補充する。 周術期の水分負荷が患者の予後に直接影響するとの報告もある[4]。 効果的な術後鎮痛は.ストレス反応を軽減し.心臓の前負荷を減らし.血圧と心拍数をコントロールし.酸素消費量を減らし.心筋梗塞を予防するための酸素分圧を確保する。 術後の心筋虚血は.赤血球圧積が正常より著しく低い心疾患患者に誘発されやすいので.是正が必要である。 II.呼吸不全 AAA患者の約30％にみられる慢性閉塞性肺疾患の術前の合併は.手術死亡と入院期間の延長の独立した予測因子であることが示されている [5, 6] 。 大量輸血を行った患者では.肺の毛細血管にフィブリンが沈着し.ガス交換が妨げられる可能性があり.呼吸不全の確率はかなり高い。 術後の呼吸不全の発生率を下げるために.術前に肺機能検査と血液ガス分析を定期的に行い.術前2週間の禁煙.呼吸機能訓練の実施を支援し.一部の患者には薬物補助による喀痰排出を実施しました。 術後の抗生物質や人工呼吸器の正しい使用.喀痰排出の補助.効果的な鎮痛は有効な予防策となります。 呼吸不全を起こした患者には.延長機械補助換気を行い.必要に応じて陽圧換気を行う。このグループの呼吸不全患者15名には延長機械補助換気を行い.機械補助換気の最長期間は30dであったが.全員が退院し.呼吸不全で死亡した患者はいなかった。 腎不全 腎不全は.開腹AAA手術のもう一つの重大な合併症である。 術中に腎動脈より上の大動脈を遮断して腎虚血を起こすことと.遮断中に動脈硬化性プラークが腎動脈に外れることは.いずれも腎機能障害の原因として考えられる。 腎不全は.腎不全の既往がある患者で起こりやすく.予後を左右する重要な因子である[7]。 糸球体濾過量は.血中クレアチニンよりも患者の予後を正確に示す指標である[8]。 腎不全の治療には血液透析が有効であるが.透析には抗凝固療法が必要であり.後腹膜出血や腹部出血のリスクが高まるため.術後早期に腎不全を発症すると外科医はしばしばジレンマに陥るが.重度の腎不全患者では透析以外の選択肢はない。 このグループでは5名が術後に腎不全を発症し.1名は20日間の透析が無効で死亡.残りの4名の腎不全患者は利尿剤治療で改善した。 腎機能は術前にルーチンに評価され.腎機能が正常であれば30分の虚血に耐えることに問題はなく.腎機能が低下している場合はより短い時間で耐えることができた。 腎動脈を含み.上腎動脈ブロックを必要とするAAAでは.術前の腎機能から耐えられる腎虚血時間を推定し.耐えがたいと推定されるものについては.腎機能を保護するために腎動脈を氷水で灌流する必要があります。 IV.急性下肢虚血 下肢虚血も開腹AAA手術後の合併症として多い。 主な原因としては.動脈硬化性プラークの脱落.内皮シートの浮遊.吻合部の狭窄.人工血管の角張りと蛇行などの技術的な原因などがある。 私たちは.動脈塞栓症の発症を避けるため.血行再建術後に人工血管内の血液の一部を噴霧することを日常的に行っています。 グラフトに角度や歪みがある場合は.それを修正し.必要であれば別の血管を吻合する必要があります。 吻合部の閉鎖が不十分な場合は.再縫合しなければならない。 下肢の動脈硬化性病変や凝固能亢進状態.血流の低下も術後の動脈閉塞を引き起こす要因である。 血小板が粗い内膜やグラフトの吻合部に付着すると.凝固成分とともに局所的に凝集しやすいため.血栓を形成して内腔を閉塞する。 したがって.動脈遮断が長引く場合は.二次的な血栓症を予防するためにヘパリンを補充する必要があります。 また.手術後に動脈閉塞が生じた場合は.直ちに外科的に探索し.原因に応じて適宜治療する必要がある。 本グループでは.術後に急性下肢虚血となった症例が2例あり.いずれも動脈硬化性プラークの剥離による動脈閉塞であり.塞栓術により患肢への血液供給は回復した。 V.その他の合併症 AAAには.出血.S状結節性虚血.吻合部仮性動脈瘤.人工血管感染・拒絶反応などのその他の合併症がある。現在.ほとんどの病院でAAA患者に血液回収装置を使用しており.輸血量を有効に減らすことができるが.ヘパリン化赤血球の過剰輸血は凝固機構を乱し.外傷による広範囲の出血や術後に後腹膜血腫ができることさえも引き起こす。 血漿や血小板.フィブリノゲンなどの凝固因子を適時補充し.凝固機構の障害を是正することに注意を払う必要がある。 下腸間膜動脈を術中に結紮しているが.大腸虚血の患者はいない。 吻合部仮性動脈瘤や人工血管の感染などの合併症は全例で発生しなかった。 単臓器病変が多臓器不全に発展しないよう.モニタリングを強化し.病変を確認したらタイムリーに管理することで.周術期の死亡率や合併症率を低減することが求められる。
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