血管内大動脈瘤修復術（EVAR）は.腹部大動脈瘤（AAA）の治療において.従来の開腹手術に代わる有効な治療法であり.外傷が少ない.回復が早い.手術や入院期間が短いなど多くのメリットがあります。 しかし.すべてのAAA患者がEVARに適しているわけではなく.患者の動脈瘤の解剖学的形状がEVARの実施可否を決定する大きな要因となっています。 EVARの適応を判断するためには.AAA患者の術前画像診断が不可欠である。 造影CTは.AAA患者の術前解剖学的形態評価において圧倒的に重要な画像検査であり.AAA腫瘍頸部径.角度.腫瘍径.長さ.内臓動脈開口部.蛇行度.導入動脈径などの重要な情報が得られ.患者のEVR適合性.ステンティング適合性を判断することができる。 解剖学的評価の焦点は.近位動脈瘤頸部.動脈瘤内腔.腸骨動脈.さらに内臓動脈に関する情報を得ることである。 I. 近位動脈瘤頸部 近位動脈瘤頸部とは.腹部大動脈のうち腎動脈の下縁と動脈瘤頸部の上縁の間の部分を指します。 リベットの十分なステント留置には.十分な長さの動脈瘤頸部のセグメントが必要である。 動脈瘤近位頸部の解剖学的評価には.直径.長さ.角度.形態.石灰化および付属器血栓の有無などの側面が含まれます。 直径 腫瘍の直径は最小断面CTで測定する。 十分なリベッティングを行うためには.ステントグラフト（SG）の直径は一般的に腫瘍頸部の直径を10～20％上回る必要があり.腫瘍頸部の直径の制限は.使用できるSGの最大直径に依存する。 中国で使用可能なSGの最大径は34mmであるため.腫瘍の最大径は30mmを超えてはならず.ステントのオーバーサイズは治療の長期成績に影響を与える可能性があるため.あまり大きくしてはいけない。 ステント径が30％を超えるとステントがずれたり.腫瘍が大きくなったりすることが指摘されていますが.これはSGフォールドのオーバーサイズや腫瘍頸部との接触面積の減少が関係している可能性があります。 長さ 腫瘍の長さは.CTと3次元再構成画像の最短軸位置で測定する。 腫瘍腔を十分に閉鎖し.ステントの変位やI型エンドリークを減らすために.ネック長は15mmより短くならないようにし.解剖学的に良好なネックの場合は最小近位ネック長を10mmとすることができる。また.経腎リリース（腎動脈レベル以下でリリースするベアステント）またはバーブSG（クックゼニス）の場合は.SGの長さを短くすることができる。 頸部の長さが10mm未満のものにはEVARは適さない。 新しい柵状SGは.近位ネックが短いという問題を解決する可能性を持っています。 柵状ステントには内臓動脈用の開口部があり.内臓動脈へのアクセスを維持したままステントを近位に開放することができるため.従来の意味でのネックの概念を広げることができます。 しかし.open-windowステントには.1.手術が複雑で内臓動脈の位置がわかりにくく.位置が悪いと内臓動脈の開口部がふさがる.2.手術時間が長く.造影剤を多量に使用し.X線被爆量が多い.などの問題点がある。 中国では.承認された開窓型ステントはありません。 角度 動脈瘤頸部の角度は.動脈瘤頸部の最初のセグメント（最初の3cm）と上腹部大動脈の間の角度として定義され.通常CTA3次元画像で測定されます。 頸部の重度の歪み（角度60°）は.合併症.特にI型エンドリークの高い発生率と関連しています。 角度の大きいAAAでは.術中解除時にSG形態が良好であっても.ステントは血流からストレスを受け続けるため.経過観察中にステントの変位.ステントの破断.崩壊が起こりやすい。 腫瘍の角度が60°を超える患者は.通常.EVARに適さない。 最近の研究では.腎上リリース（ベアステントの1部が腎動脈の高さより上に位置する）を使用した場合.短期から中期の追跡調査の結果.腫瘍頸部の角度が大きい人（60°）と小さい人（60°）の間に有意差がないことが示されています。 また.Cook Zenithステント（バーブ付きとベアステント1本）を用いて.より大きなネック部の治療を行ったところ.即時および短期・中期のフォローアップ結果は良好であり.現在.さらなるフォローアップのために追加されている。 大きなネック（60°）でEVARを試みる場合.ネック長は15mm.最初のベアステントは腎動脈の高さより上に配置しなければならない。 頸部の長さが不十分で頸部の角度が大きい場合.石灰化.側副血栓症はEVARの絶対禁忌である。 動脈瘤頸部の形態は.動脈瘤腎動脈下縁の直径（D1）と10mm離れた腎動脈下縁の直径（D2）の比較に基づいて.直線状（D1=D2）.円錐状（D1D2）.逆円錐状（D1D2）のいずれかに定義できる。 腫瘍頸部の拡大は.腫瘍頸部の近位15mm以内で3mm以上の増大と定義する。 逆円錐形や膨張したネックは.近位エンドリークの発生率が高く.EVAR手術の禁忌となる。 石灰化および付属器血栓症 石灰化および付属器血栓症は.SGリベットの効果および腫瘍腔の閉鎖に影響を与える可能性がある。 壁血栓はネック径の測定に影響し.SGリリースの際に圧迫される可能性があるため.内皮-内皮間距離として測定する必要がある。 石灰化および付属器血栓の重症度は.関係する血管の内腔の周長によって定義される。 近位ネック石灰化および周長90°を超える壁血栓は.しばしばI型エンドリークおよびステント脱落の高い発生率と関連している。 EVARの前に評価すべき内腔に関する解剖学的情報には.腫瘍の直径.内腔の内径（血流路の直径）.内腔下部の内径（分岐部への浸潤など）.分岐部の内径がある。 管腔の垂直断面や軸方向の最小位置のCTで測定します。 腫瘍の最大径 腫瘍の最大径を測定する目的は.患者さんがEVAR手術を受ける必要があるかどうかを判断するためです。 従来の手術と同様に.EVARの適応は.直径5cmまでの動脈瘤.または直径5cmまでの動脈瘤で合併症を伴うもの.6ヶ月以内に0.5cm以上大きくなるものです。 6.5cmはI型エンドリークになりやすい。 腫瘍腔/遠位腫瘍腔/分岐部の内径は.SGの通過と放出が可能な大きさであることが必要です。 対側の肢の留置と開通を可能にするため.最小直径は18mm以上（ステントの分岐部における一肢の場合は9mm）であるべきである。 分岐部の内径/遠位内径/内径が18mmであれば.一枝型（Aortauniilac.AUI）ステント.対側の腸骨動脈ブロック.大腿大腿バイパスで対応可能である。 腸骨動脈EVARの成功には.適切なイントロデューサー動脈と腸骨動脈の形態の両方が必要です。 腸骨動脈の形態は.遠位リベット留置部の可用性を決定し.SGの送達の成功は.入口動脈の内径.屈曲の程度.石灰化や副血栓の存在に依存する。 腸骨大腿動脈の内径は.CTAにより断面で測定し.3次元再構成により屈曲の程度.側副血栓の有無.石灰化の有無を観察することができます。 腸骨動脈内径 SGの遠位端は通常.総腸骨動脈にリベットで固定されている。 SGリベット部における総腸骨動脈の内径は.SG遠位端の外径より2mm以上小さくすることで.良好なリベット締結と閉鎖が可能となる。 従来.総腸骨動脈の内径はステントのサイズ制限により14mmを超えており.EVARには不適とされていた。 近年.新世代ステントの開発により.総腸骨動脈の内径は20mmまで緩和できる。 AAA患者の約20％は腸骨動脈瘤も有しているといわれています。 総腸骨動脈には適切なリベット留置部位がない場合があり.この場合はSGの遠位端を外腸骨動脈にリベット留置することができる。 同側の内腸骨動脈が閉塞している場合は.SGを直接外腸骨動脈にリリースすることができる。2.内腸骨動脈が両側とも開存している場合は.II型エンドリークを防ぐために同側の内腸骨動脈を塞栓することをお勧めする。3. 両内腸骨同時閉鎖は.結腸.臀部.骨盤の虚血につながる可能性がある。 長さ 近位動脈瘤頸部と同様に.腸骨動脈セグメントを良好にリベッティングして閉鎖するためには.少なくとも10～15mmの正常セグメントが必要である。 外腸骨動脈の直径はステントデリバリーシステム（18F～22F）を収容するのに十分な大きさでなければならず.したがって外腸骨動脈の内径は7mm以下であってはならない。 外腸骨動脈に石灰化プラークがありステントの通過を妨げる局所狭窄があれば.ステント導入前に腸骨動脈をバルーン拡張できる。狭窄度がひどくない場合は.先に空のデリバリーシステムを導入してステントの通過を試みることができる。 空のデリバリーシステムには腸骨動脈を拡張する効果もあります。 SGデリバリーシステムはサイズが大きく硬いため.特に腸骨動脈径が小さく.石灰化.狭窄が重なっている場合.角度がありすぎるねじれを通過させることは困難です。 無理な通過は.血管壁にダメージを与えやすい。 現在.硬いガイドワイヤーや超硬いガイドワイヤーを使用することで.一般的に術中に腸骨動脈のねじれをまっすぐにすることができ.ステントの導入やリリースも難なく行うことができます。 しかし.ステントリリース後は.ステントが留置された腸骨動脈は一般にねじれがなくなっている。 しかし.腸骨動脈の全長が短縮されないため.残った腸骨動脈は.特にステント移動終了時に大きな角度でねじれ.時には大きなねじれによって同側の大腿部血流が完全に失われることがあります。 解決策としては.開腹手術で腸骨動脈を短縮して端から端まで吻合するか.腸骨動脈にベアステントを留置して修正します。 石灰化と付属器血栓症 石灰化は血管壁のコンプライアンスの低下を招き.SGを導入した際に容易に血管損傷を引き起こす可能性がある。 びまん性石灰化と腸骨動脈蛇行が共存すると.SGデリバリーシステムの導入が非常に困難になる。 解決策としては.空のデリバリーシステムの使用を試み.それが不可能な場合は.バルーンで拡張してから導入を試みることである。 内臓動脈の評価としては.腹腔動脈.上腸間膜動脈.下腸間膜動脈.腰椎動脈.内腸骨動脈.副腎動脈があります。 腹腔動脈や上腸間膜動脈が閉塞している場合.内腸骨動脈や下腸骨動脈を閉塞すると腸管虚血になりやすい。 患者によっては傍腎動脈が存在し.太い径の場合は比較的多くの腎実質に供給されるため.EVARを行う場合はこの血管の腎機能の一部喪失に耐えられるかどうかを検討することが重要である。 腰部・腸管下動脈の逆流はII型エンドリークの主な原因である。 上記のような太い動脈を持つ患者の場合.術中に逆流を監視することが重要である。 経過観察中に逆流が続くようであれば.塞栓してエンドリークを消失させることができます。 EVARは.AAAを治療するための安全で効果的な方法である。 動脈瘤の解剖学的形態は.手術の成功と長期予後の決定要因である。 術者は.合理的な治療計画を立て.起こりうる問題を予測し.適切な対策を準備して.EVARの初期および後期の合併症を減らし.AAA治療の結果を改善するために.AAA の解剖学的形態の評価を熟知していなければなりません。