最近の研究では.大脳半球では.急速に成長する腫瘍（膠芽腫など）よりもゆっくりと成長する腫瘍（低悪性度グリオーマや髄膜腫など）の方が発作を起こしやすく.特に腫瘍本体が大脳皮質にある低悪性度グリオーマは.てんかんが最初の症状として現れることが多いことがわかっています[1]。 腫瘍性てんかんの患者様に対しては.現在も手術が主な治療法となっていますが.手術前後のてんかんの予後を左右する要因は数多くありますので.以下に概説します。 1.術前要因 1.1 てんかん関連要因 1.1.1 発症年齢と罹病期間：一般に.成人低悪性度グリオーマ患者のてんかん発症は早いほど予後が良いとされる。 40歳以上の高齢者は.生存期間が短く.発作のコントロールが悪いことから.40歳以下の高齢者よりも予後が悪いと言われています。 また.てんかんの期間が短いほど.腫瘍を早期に発見して外科的に治療することができ.てんかんの予後も良好であるとされています。Changら［3］は.術前のてんかんの期間が1年以上である場合.術後のてんかんのコントロールが困難であることを発見しています。 しかし.Zhou Yanhongら[4]は.てんかんの期間と予後には有意な相関はないと結論付けています。 1.1.2 発作の種類と頻度：以下の研究報告があります：単発型発作は多発型発作よりも予後が良い；全般性強直間代発作と単純失語症発作は予後が良い；複雑部分発作は術後休薬後に再発しやすいことから予後が悪い；部分発作は全般発作よりも再発しやすい.理由はまだ分かっていません [3] ． 英国では.Shorvon [5] が早期発症の発作患者792人を平均7.2年間追跡調査し.初回発症から6ヶ月以内の発作の頻度が寛解の最も重要な予測因子であり.6ヶ月以内の発作が2回のみの患者は.診断から6年以内に1年寛解に至る確率は95％.5年寛解は47％となり.6ヶ月以内の発作が10回以上ある患者は1年寛解には95％の確率で.5年の寛解には47％の確率で到達すると発表しています。 6ヶ月以内に10回の発作が発生した場合.1年および5年の寛解率はそれぞれ75％および24％であった。 この結果は.低悪性度グリオーマ患者の手術前後の発作頻度を評価する際の参考となる可能性があります。 Changら[3]は.これらの患者を薬物制御発作と薬物非制御発作に分け.前者の方が後者に比べててんかんの予後が有意に良好であることを明らかにしました。 前者の予後は後者の予後より著しく良好であった。 1.1.4 EEG症状：多くの研究が.EEG上の両側性同期性放電を持つ患者は.片側半球の異常.拡散性異常.焦点性異常を持つ患者よりも予後が良いことを示している。頭頂葉.後頭葉.中央葉.中間葉.前側頭葉に限局した焦点性スパイクを持つ患者は.前頭葉や後側頭葉に焦点を持つよりも予後が良いことを示している。 基本的な脳波波形が遅いものでは予後不良のリスクが高く.高振幅の不整脈.びまん性あるいは多巣性の病的発作波が見られ.治療によってもあまり改善しないものは.予後不良の傾向があります。 海外の研究では.脳波によるてんかん原性焦点の局在は.CT.MRIなどの画像診断と60％～80％の範囲で一致しており.両者の一致率が高いほど.腫瘍の外科的切除後のてんかんのコントロールが良好であると報告[6-7]されています。 1.2 腫瘍関連因子 1.2.1 画像所見： ①腫瘍の位置：前頭葉と側頭葉は神経線維の伝導と血液循環に解剖学的特徴があるため.前頭葉と側頭葉に低悪性度グリオーマがある患者はてんかん発症率が高く.腫瘍切除後のてんかん予後は頭頂・後頭葉の患者ほど良くなく.特に側頭葉にある腫瘍は海馬や扁桃など辺縁系構造物が関与する場合が多くなります。 腫瘍切除後の予後は.頭頂・後頭葉てんかんの患者さんほど良くはありません。 Rossiら[8]は.腫瘍の大きさがてんかんの予後に大きく影響し.腫瘍径4cm以上の患者さんは腫瘍径4cm以下の患者さんに比べて術後の発作のコントロールが不良であることを明らかにしました。 これらの特徴は.腫瘍の増殖特性や攻撃性を反映する因子であり.局所脳灌流圧の低下.血管新生や微小循環障害.虚血性変化.代謝障害などを引き起こし.ある範囲のてんかん原性病巣の形成を誘導し.最終的にてんかんの手術成績や予後を左右することになると考えられる。 しかし.これらの要因がてんかんの予後に与える影響を示す決定的な報告は.国内外を問わず.まだ十分ではありません。 1.2.2 病理型：低悪性度グリオーマは.臨床的には.Kernohan グレード I または II または WHO グレード I または II に分類される星細胞腫.乏突起膠腫および乏突起星細胞腫と定義されます。 Schrammら[9]は最近の研究で.てんかん歴の長い星細胞腫の新しいサブタイプとして.高分化型星細胞腫の浸潤.低腫瘍細胞密度.核型段階なし.免疫組織化学的MIB-1増殖指数1％未満.P53（-）という病態で良性臨床予後を提示するものがあることを示唆した。 1％.P53（-）.グリア細胞CD34.MAP2（-）であり.著者らはグレード分けをWHOグレードIとすべきであると結論づけた。 しかし.このことが神経膠腫の悪性度が低いほど予後が良いことを示しているかどうかは.今後の研究課題である。 2.術中要因 2.1 腫瘍の切除範囲 臨床の現場では.臓器腫大の完全切除だけではてんかん発作を完全に消失させることはできず.病変周辺の脳組織の一部.特に脳の白質 の切除を拡大しなければてんかん発作の消失率は向上しないことが証明されている。 Zhou Yanhongら[10]は.腫瘍切除の程度とてんかんの予後には有意な関係があり.腫瘍完全切除例では術後のてんかん消失率が腫瘍不完全切除例（近切除.亜全切除を含む.55.5%）に比べ有意に高く.この結果はChangら[3]と一致していることを明らかにした。 2.2 大脳皮質脳波モニタリングと手術アプローチ Luanら[11]は.600人の患者に対して.低出力電気凝固・熱焼灼療法単独またはてんかん原性病巣の切除との併用を行い.電気凝固・熱焼灼療法単独でのエンゲルグレードIの割合は約50％.効率率（エンゲルグレードI・II）約75％.電気凝固・熱焼灼とてんかんでの切除の総合効率率は約90％であると報告しています。 電気凝固や焼灼とてんかん原性病巣の切除を併用した場合の総合効率は約90％であった。 Zhou Yanhongら[10]の研究では.てんかん患者の予後は.腫瘍病巣を切除した後.棘のある皮質の多回腹膜下切除（MST）を行った方が.病巣の切除のみよりも改善することが示されました（p=0.021）。 Liu Yunlinらの研究[12]では.術前の脳波と術中の皮質脳波の成績に応じて異なる手術アプローチ（てんかん原性病巣の切除.MST.選択的脳梁切除.側頭極切除など）が用いられ.患者は術後1週間と5年で術前に比べて脳波の有意な改善（P < 0.01）と発作の消失または有意な減少を示したと報告されました。 低悪性度グリオーマ患者の腫瘍切除後の術中心電図に基づく選択的なてんかん外科治療が.てんかんの予後改善に役立つことがわかる。 3 術後要因 3.1 術後合併症 3.1.1 頭蓋内感染：脳神経外科領域において.頭蓋内感染によりてんかんを発症した症例は珍しくなく.そのメカニズムについては広く議論されている。 しかし.いずれにせよ.周術期に患者の感染リスクを最小限に抑えることは.てんかん患者の予後を確保する上で.臨床医にとって有害というより有益なことである。 3.1.2 頭蓋内出血：クモ膜下出血.脳内出血.硬膜下出血を含み.その多くは術中の不注意な操作や止血の不徹底に関連するものである。 どのような出血であっても発作を誘発する可能性がありますが.皮質下出血は発作性てんかんを引き起こすものとして文献上より一般的に報告されています [13] 。 神経膠腫手術の合併症である頭蓋内出血は.てんかんの状態が持続する場合.予後不良となることが多い[14]。 したがって.術後てんかんの発生を予防するためには.術中の厳密な診療と術後の状態をよく観察し.適時に発見し.迅速に対処することが不可欠である。 3.1.3 脳浮腫と高頭蓋圧：脳低酸素を悪化させ.神経細胞の異常放電を引き起こし.てんかんを引き起こす可能性があります。 したがって.手術後の脳浮腫の積極的な治療と頭蓋内圧亢進の軽減は.発作の軽減に有効である。 3.2 AEDの術後使用 AEDはてんかんの短期予後に大きな影響を与える。 Dattaら［15］は.AEDの適時・定期投与により発作の約70～80％がコントロールでき.単独療法では寛解率が約70％.ポリファーマシーではわずか6.0％の増加であると報告した。 また.中国における数々の研究により.てんかんの完全制御率や総合有効率は.正式な薬物治療を受けている患者の方が.非公式な治療を受けている患者や治療を受けていない患者よりも有意に高いことが分かっています。 Shi Baolinら[16]によれば.単剤によるてんかんの初回コントロール不良は予後の危険因子であるという。 上記の結論は.ほとんどが原発性てんかんにおける薬物コントロールの有効性から導かれたものであるが.低悪性度グリオーマ患者における術後の正しいAED使用の有効性は参考とすることができる。 3.3 術後放射線治療 Jenrowら[17]は.低用量のX線照射で重篤な合併症なく発作を抑制できると結論づけ.Kortmannら[18]は.低悪性度グリオーマ患者の80％が放射線治療後に効果的に発作を抑制できることを示し.Rudaら[19]は難治性てんかんを呈する低悪性度グリオーマ患者25人を対象に.術後放射線治療後に19人が他よりも発作の発生が多いことが判明しています。 難治性てんかんを呈した低悪性度グリオーマ患者 25 例を対象とした研究において.Ruda 氏らは.以下のように述べた。 欧州がん治療研究機関（EORTC22845）の研究［20］では.1年後のてんかんの寛解率は.術後放射線治療群の方が観察群より低かった（25％ vs 41％）。 術後直後の放射線治療が患者の発作を抑制する効果については.現在.臨床研究が進められています。 3.4 遺伝子治療は.染色体1pと19qのヘテロ接合体欠失を有する乏突起膠腫患者において.化学療法に対してより高い感受性を示すことが示されている。 てんかんの制御を目的とした遺伝子治療の報告はほとんどありません。 腫瘍が誘発する「てんかん誘発遺伝子」を特定できれば.遺伝子治療薬もてんかんの新しい治療法となる可能性があります。 現在，脳内の血液灌流，糖代謝，酸素消費とエネルギー代謝，神経細胞の電気活動などを評価するために，SPECT，PET，磁気共鳴分光法，脳磁図などさまざまなイメージングが利用されている． これがてんかんの手術の指針となり.てんかんの予後を大きく左右するのです。 近い将来.これらの高度な技術が広く普及し.多くのてんかん患者に恩恵をもたらすことが期待されています。